le bulletin d`inscription
Transcription
le bulletin d`inscription
www.cours-pascal.com [email protected] BOOSTER TOUSSAINT SECONDE LUNDI 19 AU VENDREDI 23 OCTOBRE 2015 Nous vous remercions de nous remettre ce dossier d’inscription accompagné du règlement avant le 16 octobre 2015. Renseignements concernant l’élève Nom������������������������������������������������������������������������������������������ Renseignements concernant les parents Prénom������������������������������������������������������������������������������������� Nom ����������������������������������������������������������������������������������������� A remplir si première inscription au cours Pascal A remplir uniquement si modification des coordonnées Sexe ........... Date de naissance ������������������������������������������� Adresse������������������������������������������������������������������������������������� Lieu de naissance������������������������������������������������������������������� C.P.............. Ville����������������������������������������������������������������������� Nationalité ������������������������������������������������������������������������������ profession du père������������������������������������������������������������������ Adresse ������������������������������������������������������������������������������������ profession de la mère������������������������������������������������������������� C.P. ............. Ville����������������������������������������������������������������������� Mobile Père ����������������������������������������������������������������������������� Mobile��������������������������������������������������������������������������������������� Mobile Mère���������������������������������������������������������������������������� E-Mail���������������������������������������������������������������������������������������� E-Mail���������������������������������������������������������������������������������������� Etablissement scolaire actuel ................................................ Je soussigné(e)������������������������������������������������������������������������ Langue 1���������������������������������������������������������������������������������� Langue 2���������������������������������������������������������������������������������� Booster Seconde Vous pouvez vous inscrire sur un module au choix, 2 modules, ou les 3. A remplir obligatoirement : Représentant(e) légal(e)agissant en qualité de .................................................................................. Fait à Lyon, le Signature du représentant légal o Mathématiques o Français o Histoire/ Géographie Mode de règlement Le module de 10 heures: o Chèque bancaire ou postal à l’ordre de Cours Pascal Prix public: 280 € par module o CB : j’autorise le débit de ma carte bancaire française portant le sigle CB pour le règlement du Booster Prix élève du Cours Pascal: 180 € par module o Carte VISA o Carte Mastercard Montant à prélever : ....................... Carte Bleue I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Expiration I I I I I Signature Cryptogramme I I I I Cours Pascal by New World University - 21 rue Longue 69001 Lyon - SARL au capital de 190 000 € Siret 448 873 828 - Code APE 8531 Z - RCP Covea risks Police N°110009864 Les informations figurant sur ce bulletin feront l’objet de traitements informatiques. L’élève dispose dans les conditions prévues par la loi « informatique, fichiers et libertés » du 6 janvier 1978 un droit d’accès, de communication et de rectification de ces données