ORDONNANCE COLLECTIVE DSI-OC- PlaieChoixTraitement DSI-PL

ORDONNANCE COLLECTIVE
DETERMINER LE PLAN DE TRAITEMENT RELIE AUX PLAIES ET AUX
CODE
DE CLASSIFICATION
ALTERATIONS DE LA PEAU ET DES TEGUMENTS ET PRODIGUER LES SOINS ET
LES TRAITEMENTS QUI S’Y RATTACHENT : DETERMINER ET PRESCRIRE LE
TRAITEMENT DE MISE EN SOINS DE PLAIES
DSI-OCPlaieChoixTraitement
RÉFÉRENCE À UNE POLITIQUE : OUI □ NON
DATE D’ENTRÉE EN
VIGUEUR :
DATE DE RÉVISION
PRÉVUE
TITRE :
DSI-PLPlaieGestionFournituresMédicalesTraitementPrescrit
15 JANVIER 2013
2016
PROFESSIONNELS VISÉS PAR L’ORDONNANCE ET SECTEUR(S) D’ACTIVITÉ(S) :
INFIRMIÈRES AYANT REÇU LA FORMATION SUR LE CADRE DE RÉFÉRENCE EN SOINS DE PLAIES :
SOINS INFIRMIERS COURANTS
SOUTIEN À DOMICILE
GROUPE DE PERSONNES VISÉES OU SITUATION CLINIQUE VISÉE :
CLIENTÈLE SUIVIE POUR UNE PLAIE AUX SECTEURS DES SOINS INFIRMIERS COURANTS ET DES SOINS À
DOMICILE
ACTIVITÉS RÉSERVÉES :
ÉVALUER LA CONDITION PHYSIQUE ET MENTALE D’UNE PERSONNE SYMPTOMATIQUE.
INITIER DES MESURES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES, SELON UNE ORDONNANCE
DETERMINER LE PLAN DE TRAITEMENT RELIE AUX PLAIES ET AUX ALTERATIONS DE LA PEAU ET DES
TEGUMENTS ET PRODIGUER LES SOINS ET LES TRAITEMENTS QUI S’Y RATTACHENT
INDICATION :
USAGER ÉTANT EN SUIVI POUR UNE PLAIE ET QUI NÉCESSITE UN PANSEMENT FAISANT PARTIE DE
LA LISTE ÉTABLIE PAR LA RAMQ À DES FINS DE REMBOURSEMENT
CONDITION :
POSSÉDER LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES, LES COMPÉTENCES REQUISES ET LE JUGEMENT
CLINIQUE
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ÉVALUATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ DE LA PERSONNE AVANT D’APPLIQUER L’ORDONNANCE
CONNAÎTRE LES RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ
POUVOIR SE RÉFÉRER AU MÉDECIN RÉPONDANT OU À UN AUTRE MÉDECIN
AVOIR SUIVI LA FORMATION SUR LE CADRE DE RÉFÉRENCE EN SOINS DE PLAIES
INTENTION THÉRAPEUTIQUE / OBJECTIF VISÉ :
PERMETTRE L’APPROVISIONNEMENT DES FOURNITURES VISÉES PAR L’USAGER AUPRÈS DES
PHARMACIES COMMUNAUTAIRES
PRÉ-REQUIS :
L’INITIATION DE L’ORDONNANCE COLLECTIVE DOIT SE FAIRE MINIMALEMENT DEUX SEMAINES
APRÈS L’INTRODUCTION D’UN TRAITEMENT DE PLAIE. À PARTIR DE CE MOMENT, LE TRAITEMENT
PEUT ÊTRE CONSIDÉRÉ ADÉQUAT ET LES FOURNITURES POURRONT ÊTRE DEMANDÉES À
L’USAGER. DURANT CETTE PÉRIODE LES FOURNITURES MÉDICALES LIÉES AU TRAITEMENT DES
PLAIES SERONT FOURNIES PAR LE CSSS.
CONTRE-INDICATIONS :
ALLERGIE OU INTOLÉRANCE AU PRODUIT
CONTRE-INDICATIONS INSCRITES À LA MONOGRAPHIE D’UN PRODUIT
LIMITES / ORIENTATION VERS
LE MÉDECIN :
EN CAS DE DÉHISCENCE DE PLAIE, RÉFÉRER EN PREMIER LIEU AU CHIRURGIEN IMPLIQUÉ.
RÉFÉRER AU MÉDECIN, SI SIGNES CLINIQUES D’INFECTION :
AUGMENTATION DE LA TEMPÉRATURE CORPORELLE;
ROUGEUR ET INDURATION DE PLUS DE 4 CM;
AUGMENTATION DU VOLUME DE L’EXSUDAT AVEC ODEUR NAUSÉABONDE;
AUGMENTATION DE LA DOULEUR AU SITE DE LA PLAIE;
ABSENCE D’AMÉLIORATION CLINIQUE.
DIRECTIVE :
EFFECTUER UNE ÉVALUATION INITIALE DE LA PLAIE ET DE LA CONDITION GLOBALE DE L’USAGER À
L’AIDE DE L’OUTIL D’ÉVALUATION INITIALE
: DSI-O-EVALUATIONINITIALESOINSPLAIE
CONVENIR DU TRAITEMENT DE PLAIE OPTIMAL POUR L’USAGER À LA SUITE DE L’ÉVALUATION
EFFECTUER DURANT DEUX SEMAINES, UN ESSAI CLINIQUE DU TRAITEMENT INITIÉ
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À LA SUITE DU DÉLAI DE DEUX SEMAINES D’ESSAI :
COMPLÉTER
LA FICHE DE COMMUNICATION INTERPROFESSIONNELLE
(ANNEXE 2) AFIN QUE LE
CLIENT SE PROCURE LE TRAITEMENT NÉCESSAIRE À SA CONDITION AUPRÈS DE SA PHARMACIE.
LAISSER UNE COPIE DE LA FICHE DE COMMUNICATION INTERPROFESSIONNELLE AU MÉDECIN
TRAITANT AFIN DE L’INFORMER DU TRAITEMENT EN COURS ET DE L’ÉVOLUTION. (IL EST IMPORTANT
À CE MOMENT DE VALIDER LE MÉDECIN TRAITANT DE L’USAGER AFIN D’ASSURER UNE CONTINUITÉ
ADÉQUATE.
DANS LE DOUTE, IL EST TOUJOURS POSSIBLE DE CONTACTER LE GMF AU 819-849-
4800 ET DE VALIDER LE MÉDECIN TRAITANT INSCRIT AU DOSSIER).
POUR COMPLÉTER LA FICHE DE COMMUNICATION :
INSCRIRE
LA MARQUE DE PANSEMENT CHOISIE ET LA FRÉQUENCE DE CHANGEMENT DE
PANSEMENT INDIQUÉE
(BIATIN MID Q 3 JOURS)
INSCRIRE LE FORMAT RETENU
INSCRIRE
LE CODE DE LA
RAMQ ASSOCIÉ S’IL S’AGIT D’UN PANSEMENT FAISANT PARTIE DE LA
LISTE DES MÉDICAMENTS D’EXCEPTION
INSCRIRE
LA PÉRIODE DE RENOUVELLEMENT DE LA FOURNITURE.
S’IL S’AGIT D’UN MÉDICAMENT
D’EXCEPTION, INSCRIRE LA PÉRIODE D’AUTORISATION INSCRITE À L’ANNEXE 1
COMPLÉTER LA SECTION D’INFORMATION LIÉE AU PRESCRIPTEUR
INSCRIRE LE NOM DU MÉDECIN TRAITANT ET ACHEMINER UNE COPIE DE L’ORDONNANCE À CELUICI, EN PLUS D’INSCRIRE LES COMMENTAIRES EN BAS DE PAGE SUR LE SUIVI DE PLAIE.
DANS L’ÉVENTUALITÉ OU LE SUIVI S’EFFECTUE AVEC UN USAGER FAISANT PARTIE DE LA
CLIENTÈLE ORPHELINE, ASSURER SON INSCRIPTION SUR LA LISTE DE CLIENTÈLE ORPHELINE, SI
TEL EST SON DÉSIR, ET INITIER LE TRAITEMENT AU NOM DU MÉDECIN RÉPONDANT DE
L’ORDONNANCE COLLECTIVE, SOIT DRE LOUISE DUSSAULT.
REMETTRE À L’USAGER LE DÉPLIANT EN LIEN AVEC LA GESTION DES FOURNITURES DE SOINS DE
PLAIES
: DSI-O-DÉPLIANTFOURNITURESOINSPLAIES
DEMANDER LES CONSULTATIONS PROFESSIONNELLES REQUISES AU BESOIN (PHYSIOTHÉRAPIE,
ERGOTHÉRAPIE, NUTRITION).
RÉFÉRENCE : SG-RQ-COA-SERVICESPROFESSIONNELSDEMANDE415
SI AUCUNE AMÉLIORATION N’EST NOTÉE QUANT À L’ÉVOLUTION DE LA PLAIE :
EFFECTUER
UNE MODIFICATION DANS LE CHOIX DU TRAITEMENT APRÈS AVOIR ESSAYÉ UN
MINIMUM DE DEUX SEMAINES LE TRAITEMENT EN COURS, À MOINS D’UNE DÉTÉRIORATION DE LA
PLAIE.
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INFORMER
MENSUELLEMENT LE MÉDECIN TRAITANT À L’AIDE DE LA FICHE DE COMMUNICATION
INTERPROFESSIONNELLE CONCERNANT L’ÉVOLUTION DU TRAITEMENT.
NOTE :
LE MÉDECIN TRAITANT DEMANDERA LES CONSULTATIONS EN MÉDECINE SPÉCIALISÉE, SI
REQUISES.
LE MÉDECIN DEMANDERA LES BILANS SANGUINS, SI REQUIS.
LE MÉDECIN FERA LE SUIVI AU BESOIN, À LA SUITE DE LA RÉFÉRENCE INFIRMIÈRE.
SOURCE :
CSSS DE MEMPHRÉMAGOG, ORDONNANCE COLLECTIVE A-1.37 : AUTORISER L’INFIRMIÈRE À
PRESCRIRE DES PANSEMENTS ET/GELS SELON LE GUIDE DE SOINS DE PLAIES DU CSSS DE
MEMPHRÉMAGOG, 2009
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MÉDECIN RÉPONDANT
DOCTEURE LOUISE DUSSAULT
PROCESSUS D’ÉLABORATION
ADAPTÉE PAR : PHILIPPE LIMOGES, CONSEILLER CLINICIEN EN SOINS INFIRMIERS ET EN GESTION
DES PROGRAMMES DE SANTÉ PHYSIQUE
PERSONNES CONSULTÉES : COMITÉ DE GESTION TACTIQUE/OPÉRATIONNEL
VALIDÉE PAR :
CARINE FORTIN
7 JANVIER 2013
DIRECTRICE DES SOINS INFIRMIERS
DATE
PROCESSUS D’APPROBATION
APPROUVÉE PAR : COMITÉ DE DIRECTION DU CSSS DE LA MRC-DE-COATICOOK
DONALD MASSICOTTE
15 JANVIER 2013
DIRECTEUR GÉNÉRAL
DATE
APPROUVÉE PAR : RÉSOLUTION DU CMDP DU CSSS DE LA MRC-DE-COATICOOK
DR BERNARD FRENETTE
PRÉSIDENT DU CMDP
8 JANVIER 2013
DATE
APPROUVÉE PAR : CONSEIL D’ADMINISTRATION DU CSSS DE LA MRC-DE-COATICOOK
1496-13
RÉSOLUTION DU CA
15 JANVIER 2013
DATE
ANNEXE 1
PANSEMENTS DISPONIBLES VIA L’ORDONNANCE COLLECTIVE
LISTE DES PANSEMENTS REMBOURSÉS (MÉDICAMENTS D’EXCEPTION)
Classe de pansement
Pansement absorbant mousse bordé
avec silicone
Marque
Format
Quantité
par boite
Code RAMQ
Période
autorisée
Biatin silicone
10 cm X 10 cm
10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Biatin silicone
12,5 cm X 12,5 cm 10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Biatin silicone
lite
12,5 cm X 12,5 cm 10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Biatin silicone
17,5 cm X 17,5 cm 5 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Biatin silicone
10 cm X 10 cm
10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Biatin
10 cm X 10 cm
10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Biatin
10 cm X 20 cm
5 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Biatin
6 cm X 8,5 cm
10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Pansement antimicrobien à base
d'argent
Aquacel Ag
10 cm X 10 cm
10 unités
RAMQ: DE58
12 semaines
Pansement interface
Mepitel
5 cm X 7,5 cm
10 unités
RAMQ: DE107
6 mois
Mepitel
7,5 cm X 10 cm
10 unités
RAMQ: DE107
6 mois
4'' X 4 ''
10 unités
RAMQ: DE106
6 mois
10 cm X 10 cm
10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Aquacel
2 cm X 45 cm
5 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Aquacel
5 cm X 5 cm
10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Aquacel
10 cm X 10 cm
10 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Mesalt
7,5 cm X 7,5 cm
30 unités
RAMQ: DE101
6 mois
Pansement absorbant mousse avec
silicone
Pansement absorbant mousse non
adhésif sans silicone
Pansement anti-odeur avec Ag et
charbon
Pansement hydro colloïdes
Pansement hydro fibre
Compresse hypertonique
ActiSorb Plus
Silver
Duoderm CGF
Extra-mince
LISTE DES PANSEMENTS REMBOURSÉS (RÉGULIER)
Classe de pansement
Marque
Format
Quantité
par boite
Gel Amorphe- Hydrogel hypertonique
Hypergel
Tube 15 gr
N/A
Gel amorphe- Hydrogel isotonique
Nu Gel
Tube 25 gr
N/A
Unité
12 unités
Système de compression non élastique
Viscopaste
(Bandage oxyde de zinc 10%)
ANNEXE 2
FORMULAIRE DE LIAISON INFIRMIÈRE-PHARMACIE-MÉDECIN
FORMULAIRE DE LIAISON INFIRMIÈRE-PHARMACIE-MÉDECIN
Ordonnance collective : DSI-OC-PlaieChoixTraitement
À LA SUITE DE MON ÉVALUATION, VOICI LES PRODUITS REQUIS AU PLAN DE TRAITEMENT DE LA PLAIE
DE L’USAGER :
Marque de pansement et fréquence du changement du pansement
Format
Code RAMQ (si
médicament
d'exception)
Renouvellement
NOM DE L’INFIRMIÈRE :
SIGNATURE :
MÉDECIN TRAITANT :
DATE :
_
INFORMATION À L’INTENTION DU MÉDECIN :
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ANNEXE 3
INFIRMIÈRES RÉPONDANT AUX CONDITION D’INITIATION DE L’ORDONNANCE
Infirmières autorisées
NOM
PERMIS
OIIQ
TÉLÉPHONE
Mélissa Frigon
201 0867
819-849-9102, poste 57314
Sara Gilbert
99 0936
819-849-9102, poste 57314
Ingrid Goyette-Vanasse
210 2806
819-849-9102, poste 57314
Nicole Raymond
83 1164
819-849-9102, poste 57161