X - Les rendez-vous de l`urgence

Rendez-vous de l'urgence
Crises convulsives
Etat de mal épileptique
Prise en charge extra-hospitalière
Dr Bartier
Epidémiologie
z
1 épileptique pour 200 habitants
z
soit 6000 pour le Bas-Rhin
z
40% des pathologies neurologiques du Centre 15
z
Plus de 9000 dossiers
Physiopathologie
Patients épileptiques
Diazépam
Midazolam
Gardénal
Rivotril
Dépakine
…
X
X
X
Seuil épileptogène
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Population « normale »
Hypoglycémie
Hyperthermie
Alcool
Hyponatrémie
Hypoxie
Cocaïne
Amphétamines
Jeux vidéo
Veille
AVC
sevrage
…
GDS et convulsions
PO2
100
PH
50
7,4
7,2
PCO2
10
7,0
50
6,8
T0
1
2
3
4
5
15
16
30
32
120 mn
Femme de 24 ans, sans antécédants, prémédiquée Diazepam. Bloc
axillaire Xylocaïne. 4 crises convulsives. Ventilée en oxygène pur.
Régulation
z
Identifier l’appelant, lieu intervention, patient
z
Degré d'urgence
z
−
P1: crise persiste à l'appel
−
P2: la crise est terminée
Critères de gravité
−
contexte: TC, intox, fièvre, DID
−
cyanose persistante, récidive, absence de contact
Régulation (2)
z
Niveau d'urgence
−
R1: détresse vitale (convulsions hypoxiques)
−
R2: pas de détresse vitale mais critères de gravité
−
R3: crise terminée chez un épileptique connu, traité,
facteur déclenchant identifié, entourage « compétent ».
Régulation (3)
z
Conseils
−
expliquer la crise
−
ne pas mettre les doigts ni d'objets dans la bouche
−
écarter les obstacles
−
pas de contention
−
PLS en fin de crise
−
hyperthermie: déshabillage, bain, valium, paracétamol
Régulation (4)
z
Réponses
−
R3: conseil / med ttt
−
hyperthermie: hospitalisation systématique, si 1ère crise
not. si
z
age < 1 an
z
crises focalisées
z
durée > 30 mn
−
crise terminée, post-critique, confusion, voie publique,
isolé: VSAV/ASSU
−
crise persistante à l'appel: SMUR
−
première crise adulte: hospitalisation
Prise en charge SMUR
z
ABC
z
O2 si FiO2 < 90%
z
VVP salé
z
Glycémie, température, ECG
z
z
Lésions traumatiques (crane, massif facial, dents,
épaules)
Pas d'anticonvulsivant si crise terminée
Biblio
z
z
z
Guide d'aide à la régulation au SAMU (2004)
Chang B.S. et col. Epilepsy NEJM (2003),349,13,
pp 1257-1266
ACEP Clinical policy: critical issues in the
evaluation and management of adult patients
presenting to the emergency department with
seuzures Ann Emerg Med (2004),43, 5 pp 605
Etat de Mal Epileptique
Définition (s) ?
z
z
z
Critère de temps
−
plus de 5 mn (clinique)
−
plus de 30 mn (expérimental)
Critère d'efficacité du traitement
« crise d'épilepsie qui dure suffisamment longtemps
ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs
pour créer une condition fixe et durable » (OMS)
Difficultés méthodologiques
z
Très peu d'études de type I/A
z
Nombreuses études de type IV
z
Classification complexe
z
Nombreux biais
−
faible effectif (diazepam/lorazepam)
−
non comparables en termes de
z
comorbidité
z
facteurs déclenchants
z
objectifs de traitement
z
délai de mise en oeuvre des traitements
Avis d'experts
z
z
Panel de 400 experts
tiré au sort parmi les
membres de la société
US de neuro
Lowenstein D. Epilepsia (2006), 47, supl.1
35-40
ème
XV
z
z
z
z
CC de la SRLF (1995)
def: 3 crises successives sans reprise de conscience
ou crise unique dépassant 5 à 10 mn
syndrome de menace
Hiérarchise le traitement en 3 étapes visant à
contrôler l'EME en 60 mn
Reste valable en 2007
Incidence
z
z
EMC
−
3,6 à 6,6 cas / 100,000h
−
soit 40 à 76 cas/an pour le bas-Rhin
−
incidence moyenne observée: 55 cas/an
EMNC
−
2,6 à 7,8 cas / 100,000h
−
soit 29 à 86 cas/an pour le bas-Rhin
−
incidence moyenne observée: ?? cas/an
Meierkord H. EFNS guideline on the management of status epilepticus.
Eur J Neurol (2006) 13: 445-450
Socio-démographie
z
386 cas depuis 2000
−
age moyen: 47 ans (0 à 94 ans)
−
femmes: 40% (age moyen 50 ans)
−
hommes: 60% (age moyen 45 ans)
Heure de survenue
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
heures
20 21 22 23
Lieux
EME - Lieux d'int ervent ion
Dom icile
Hopit al
Lieu public
Voie publique
%
Maison de ret rait e
Hot el, Foy er
Lieu de t rav ail
Rest aurant
Aut re
Cabinet m édical
Ecole
St ade, Aire de loisirs
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00
Complications générales
z
ACR
z
Rhabdomyolyse, IRA
z
Acidose lactique ou mixte
z
hyperthermie
z
HTA
z
Déshydratation: hyercrinie, hyperthermie, sudation
Complications cérébrales
Lésions cérébrales (amygdale, hypocampe)
Neurotoxicité (R.GABA, AMPA,
AAExit, IP)
Hypoxie, acidose mixte/lactique (?)
Ca++, radicaux libres, NO
z
Odème cérébral
−
épuisement des pompes membranaires
−
hyercapnie
−
manoeuvre de Valsalva (phases toniques)
Complications tardives
z
Lésions des systèmes
impliqués dans la
mémoire et
l'apprentissage
−
AMPA
−
NMDA
−
Métabotropique
Schema thérapeutique
Traitement associés
z
Oxygène -> SpO2 > 90%
z
Remplissage
−
−
−
z
hyperthermie
hypercrinie
rhabdomyolyse
Oedème cérébral
−
−
−
proclive / surélévation 30%
axe tête/cou/tronc
pas de collier cervical
A discuter / dicutable
z
Peut-on faire de l'étomidate ?
−
proconvulsivant
−
recommandation SFAR
z
Curarisation
z
Associations de BZD (compétition)
z
z
Patient « impiquable »: midazolam 0,2 mg/kg IM ou
IN
Monitorage EEG préhospitalier (BIS)
−
EMENC
−
EM Larvé
EME et NOP (Soman)
z
Traitement classique: BOA
−
z
Anticonvusivants autres
−
z
inefficace après 15 à 30 mn
tous inefficaces sauf barbituriques doses anesthésiques
Alternatives (efficaces mais hors AMM)
−
TCP
−
MK-801
−
Gacyclidine
−
Kétamine
Biblio
z
z
z
Gyr N.E. Urgences médicales (Maloine) pp 390
Bourgaud N. Sédation des états de mal épileptique
en médecine pré-hospitalière. In Anesthésie et
sédation en situation d'urgence (Arnette 2007)
Lowenstein D.H. Manegement of refractory status
epilepticus. An Update.Epilepsia(2006)47,supl.1,3545