Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif

Science & Sports (2010) 25, 168—172
CONDUITE À TENIR
Conduite à tenir devant une lésion musculaire du
sportif
Treatment of muscle injury
J.-M. Coudreuse a,∗, F. Bryand b
a
Service de médecine du sport, hôpital Salvator, 249, boulevard Sainte-Marguerite,
13009 Marseille, France
b
Cabinet médical, 2, rue Maréchal-Foch, 44470 Carquefou, France
Reçu le 10 janvier 2010 ; accepté le 15 mars 2010
Disponible sur Internet le 25 juin 2010
MOTS CLÉS
Lésions musculaires ;
Sport
KEYWORDS
Muscle injury;
Sport
∗
Résumé Devant une lésion musculaire, la prise en charge débute impérativement par un
interrogatoire et un bilan clinique complet qui sera suivi dans la majorité des cas d’une échographie. La prise en charge repose sur la lutte contre les déficiences (douleurs, réduction des
amplitudes articulaires, diminution de la force musculaire) et sur la restauration des qualités de
proprioception et de stabilité. La notion de « traction dirigée » et de renforcement musculaire
est indispensable car c’est elle qui permettra une bonne cicatrisation de la lésion. Les principes
de rééducation sont globalement les mêmes quelle que soit la gravité de la lésion, Seuls changeront les délais et l’intensité des exercices. En effet, dans tous les cas, la rééducation s’adaptera
toujours aux données de l’examen clinique et respectera le seuil douloureux. La durée d’arrêt
du sport est en général d’une semaine pour une lésion bénigne, jusqu’à six semaines pour une
lésion grave mais dans certains cas, ces délais peuvent être prolongés.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary In front of a muscle injury, first thing must imperatively be interrogation and
complete physical examination that will mostly be followed by ultrasound. The treatment is
based on fight against deficiencies (pain, shortening of articular amplitudes, decrease of muscle
strength) and on restoration of proprioception and stability qualities. The notion of ‘‘directed
traction’’ and muscle strengthening is essential because only that will allow a good healing.
Rehabilitation principles are globally the same whatever the injury’s seriousness is, the only
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Coudreuse).
0765-1597/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.scispo.2010.05.003
Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif
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variations are exercises delays and intensity. Indeed, in every case, rehabilitation will be always
adapted to physical examination and will respect pain threshold. The duration of sport rest is
in general 1 week for a minor injury and until 6 weeks for a serious one but in certain cases,
these delays could be lengthened.
© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
En présence d’une douleur musculaire, il faudra bien
s’assurer dans un premier temps qu’il s’agit bien d’une
lésion traumatique car les pathologies musculaires du sportif
peuvent se présenter sur deux modes bien distincts :
• soit il s’agit d’un traumatisme avec un début brutal survenant pendant l’activité sportive et c’est ce qui sera traité
ici ;
• soit les douleurs vont apparaître de façon progressive et
diffuse pendant la pratique du sport, juste après l’arrêt
ou à de façon différée et on s’oriente alors vers d’autres
pathologies.
Avant de débuter la prise en charge d’une lésion
musculaire, il faut en évaluer la gravité mais la difficulté
vient du fait qu’il existe différentes classifications.
La première qui remonte aux années 1980 classait les
lésions musculaires en trois grades :
• un simple étirement des fibres musculaires (grade I) ;
• une déchirure partielle (grade II) ;
• une déchirure complète (grade III).
La seconde, présentée par de Labareyre et al., en
2002 [1] est une classification plus empirique mais qui a
l’avantage d’être facilement utilisée en pratique courante.
Elle distingue différents types de lésions :
• la contracture qui survient en post-effort immédiat et qui
va céder en quelques heures ;
• l’élongation correspond à une lésion musculaire avec une
atteinte des fibres musculaires et des lésions modérées
du tissu de soutien mais sans présence d’hématome à
l’échographie ;
• la déchirure (claquage) qui correspond à une atteinte
importante des fibres musculaires, du tissu conjonctif
associé à un hématome ;
• la courbature qui correspond à une douleur globale du
muscle (Doms) et qui survient 12 à 48 heures après un
exercice musculaire le plus souvent excentrique.
La troisième qui reste la référence a été établie par Durey
et Rodineau [2] et correspond à une classification histologique des lésions musculaires :
• stade 0 : on observe une atteinte réversibles de quelques
fibres musculaires sans lésion du tissu conjonctif ;
• stade 1 : atteinte irréversible de quelques fibres musculaires sans lésion du tissu de soutien ;
• stade 2 : on a une atteinte irréversible de fibres musculaires associée à une atteinte modérée du tissu conjonctif
du soutien ;
• stade 3 : c’est une lésion importante des fibres musculaires et du tissu conjonctif de soutien associée très
souvent à un hématome intramusculaire ;
• stade 4 : rupture partielle ou totale d’un muscle.
Les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique permettent dans la plupart des cas d’avoir une
idée assez précise de la gravité qui pourra être confirmée par l’imagerie qui repose essentiellement sur
l’échographie.
2. Interrogatoire
La notion de début brutal est quasi constante avec un
mécanisme de sollicitation excentrique, c’est-à-dire que le
muscle se contracte alors qu’il est train d’être étiré.
Ces lésions vont concerner le plus souvent les muscles
biarticulaires comme le quadriceps, les ischios-jambiers ou
le triceps sural.
Il faut interroger le patient sur ce qui s’est produit
juste après l’accident : soit le sportif a pu continuer son
activité physique et c’est plutôt rassurant, soit il a été
dans l’obligation d’interrompre cette activité avec une
impotence fonctionnelle partielle ou totale. Dans certains
cas, plus graves, le traumatisme a pu s’accompagner d’une
chute.
D’autres signes de gravité sont également recherchés
comme la présence d’une sensation de déchirure ou de craquement.
3. Examen clinique
L’inspection recherche une anomalie de relief du muscle en
rapport dans la plupart des cas avec une lésion grave et souvent une rupture complète avec une rétraction de ses deux
extrémités. On recherche également un hématome ou une
ecchymose dont l’apparition est souvent retardée par rapport au traumatisme. Dans certains cas, celle-ci peut être
très étendue et diffuser à une large partie de la face postérieure de la cuisse comme, par exemple, la rupture des
ischiojambiers.
Dans un second temps, on recherche la classique triade
douloureuse avec une douleur à la palpation, à l’étirement
et lors des tests isométriques. Ceux-ci doivent s’effectuer
dans les trois courses mais dans certains cas, ils ne peuvent
être réalisés qu’en course interne en raison de la douleur à
la mise en étirement.
La mise en étirement et les tests isométriques sont intéressants car ils peuvent orienter sur le degré de gravité :
en effet, une douleur qui apparaît lors des premiers degrés
d’étirement est un élément de gravité par rapport à une
douleur qui survient à l’étirement maximum.
En ce qui concerne les tests isométriques, une douleur
apparaissant dans les trois courses (interne, moyenne et
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externe) sera toujours plus évocatrice d’une lésion grave
qu’une douleur qui n’apparaît qu’en course externe.
En revanche, la douleur à la palpation n’est contributive
que pour indiquer la localisation de la lésion mais pas pour
informer sur sa gravité. En effet, l’intensité de la douleur
à la palpation n’est pas forcément liée à la gravité. Mais la
palpation peut apporter d’autres éléments : l’appréciation
de la température cutanée qui s’effectue avec le dos de la
main à la recherche de troubles circulatoires réflexes et du
ballottement musculaire qui peut être diminué ou aboli en
cas d’hématome intramusculaire (signe de gravité).
4. Examens complémentaires
L’échographie est l’examen de première intention : son
caractère dynamique ainsi que le fait qu’il permette de
suivre le muscle sur toute sa longueur apportent des renseignements très intéressants. L’IRM est prescrite dans de
rares cas pour déceler des lésions profondes, des diagnostics différentiels ou effectuer un bilan précis avant un geste
chirurgical.
5. Diagnostics différentiels
Ce sont essentiellement les Doms et les myalgies pathologiques : la rhabdomyolyse, le déficit des enzymes
glycolytiques ou mitochondriales, les myopathies d’origine
virales ou inflammatoires et les étiologies médicamenteuses. On pensera également aux causes neurologiques ou
vasculaires.
6. Traitement des lésions musculaires
6.1. Données fondamentales
Un certain nombre d’éléments nécessaires à la cicatrisation des lésions musculaires : l’innervation, les apports
d’oxygène et une composante mécanique de traction.
De nombreuses études [3] ont montré que si la mobilisation initiale pouvait aggraver l’hématome, elle avait, en
revanche, de nombreux avantages : accélération et majoration de la différenciation musculaire et surtout meilleure
orientation des nouvelles fibres musculaires permettant une
cicatrisation musculaire optimale. Elle améliore également
la cicatrisation conjonctive avec formation d’un collagène
de meilleure qualité.
En revanche, l’immobilisation augmente le nombre de
fibres musculaires lésées et diminue la maturation du tissu
cicatriciel ; elle est également responsable d’une mauvaise
orientation des fibres musculaires et d’une atrophie. Elle
peut également être à l’origine d’une fibrose qui est à la
source de douleurs chroniques et de récidive de la lésion
musculaire.
La base de ce traitement fonctionnel est donc la mise en
traction douce des fibres musculaires ainsi que leur mobilisation qui doit se faire de manière extrêmement prudente
et en accord avec les données de l’examen clinique. La
rééducation repose donc sur la mise en traction progressive du muscle avec des étirements et un renforcement
J.-M. Coudreuse, F. Bryand
musculaire progressif en statique dans un premier temps,
puis en concentrique et enfin en excentrique.
6.1.1. Chronologie de la rééducation
Le traitement repose sur différentes phases : la durée des
différentes phases est indicative et peut varier en fonction
de chaque cas :
• stade 0 : le patient va récupérer en quelques heures sans
aucun traitement ;
• stade 1 : le traitement est basé sur l’arrêt du geste sportif et l’application de chaleur et de massage. La reprise
d’activités sportives peut être effectuée après quelques
jours dès que la symptomatologie a disparu, mais parfois
le sportif se s’arrête pratiquement pas ou ne consulte pas ;
• stade 2 : le repos sportif est nécessaire. On y associe une
cryothérapie et de la physiothérapie. Rapidement, on
peut débuter le travail d’étirement et de renforcement
musculaire statique, puis dynamique. La reprise du sport
est possible dès que l’examen clinique s’est normalisé ;
• stade 3 :
◦ de j0 à j3, on privilégie le traitement antalgique, avec
un bandage compressif, une cryothérapie et la mise
éventuelle en décharge en fonction de la douleur,
◦ de j4 à j10, il faut continuer la cryothérapie ainsi que la
physiothérapie. On peut débuter le travail statique très
doux en respectant le seuil douloureux. L’hématome
peut être parfois évacué sous contrôle échographique,
◦ de j10 à j2, la rééducation plus active débute
avec un travail d’étirement et surtout de renforcement musculaire statique et dynamique toujours en
s’adaptant au seuil douloureux,
◦ à partir de j21, le renforcement musculaire est intensifié avec du travail excentrique et éventuellement
de massages transversaux profonds selon les cas. La
reprise des activités sportives au même niveau se situe
le plus souvent aux alentours de la sixième semaine,
mais ce délai est parfois plus long ;
• stade 4 : c’est une rupture ou une désinsertion complète
dont le traitement est proche de celui d’un stade 3. Dans
certains cas, il peut y avoir une place pour le traitement
chirurgical, en particulier pour les désinsertions hautes
des ischiojambiers.
6.2. Principes de rééducation
La rééducation vise à réduire les déficiences retrouvées à
l’examen clinique selon les principes de la classification
international du fonctionnement et du handicap (CIF) [4].
Ces déficiences sont :
• la douleur ;
• la réduction des amplitudes articulaires ;
• le déficit de force musculaire.
Elle contribue également à restaurer les capacités
comme les qualités proprioceptives et de stabilité.
La rééducation sera toujours individualisée en fonction
de la nature des déficiences retrouvées (Annexe 1).
6.2.1. Lutte contre la douleur
On privilégie par voie générale les antalgiques (type paracétamol) aux anti-inflammatoires qui peuvent « limiter
Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif
le nettoyage » de la lésion. En revanche, les antiinflammatoires par voie locale peuvent être utilisés.
La mise en décharge est indiquée si l’appui et/ou la
marche est douloureuse. Cette mise en décharge est prescrite non pour une période définie à l’avance mais pour la
durée où la marche est douloureuse (en général quelques
jours). Dans le cas particulier de la lésion du gastrocnémien
médial, on utilise volontiers des talonnettes pour éviter la
mise en étirement trop brutale du triceps sural tout en autorisant une certaine sollicitation du muscle mesurée puisque
l’appui est conservé mais il faut qu’il soit quasi-indolore.
La compression du muscle lésé est effectuée précocement dans le but de limiter l’hématome et la douleur.
Même si celle-ci n’a pas encore fait la preuve indiscutable
de son efficacité, la physiothérapie est très utilisée car elle
a probablement un intérêt dans la lutte contre la douleur
et les kinésithérapeutes l’utilisent pour préparer le muscle
à la rééducation.
6.2.2. Récupération des amplitudes articulaires
Il faut lutter de façon précoce contre l’attitude en raccourcissement du muscle. Des étirements sont donc effectués
mais de façon douce et progressive pour ne pas aggraver
la lésion musculaire initiale. Ils sont effectués dans un premier temps sur un mode passif, puis dans un second temps
sur un mode actif. Durant cette phase de rééducation, le
kinésithérapeute se doit d’être « à l’écoute de son patient »
pour solliciter le muscle de façon optimale et favoriser la
cicatrisation sans trop forcer de façon à ne pas aggraver la
lésion. Le seuil douloureux, lors de l’étirement doit donc
être respecté.
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Le bilan isocinétique peut être utilisé dans deux situations : soit au cours de la rééducation en permettant un
renforcement musculaire, soit éventuellement à distance
pour quantifier un déficit de force musculaire, en particulier
dans les lésions musculaires chroniques récidivantes [6]. En
effet, on sait, par exemple, que chez les footballeurs, un
déficit de force des ischiojambiers peut multiplier par cinq
le risque de survenue de claquage de ce groupe musculaire
au cours d’une saison. C’est une des raisons pour lesquelles
on attache de plus en plus d’importance au travail de prévention.
6.2.4. Amélioration de la proprioception
Les muscles ayant un rôle dans la proprioception, il est
indispensable d’effectuer des exercices d’équilibre associés
ensuite à une réathlétisation où les gestes seront proches,
puis identiques aux sollicitations effectuées lors de l’activité
sportive.
7. Conclusion
Les principes de traction dirigée et de renforcement
musculaire sont la base du traitement d’une lésion
musculaire. Quelle que soit la gravité de la lésion, les principes de rééducation sont les mêmes et seuls les délais vont
varier. Cette prise en charge sera toujours individualisée
en fonction des déficiences constatées et des capacités de
récupération du sportif.
Conflit d’intérêt
Aucun.
6.2.3. Restauration de la force musculaire
Le déficit de force musculaire est toujours présent dans
ces lésions. Il est la conséquence de la lésion mais dans
certains cas, il peut être également la cause de celleci.
La rééducation doit donc comporter de façon systématique un renforcement musculaire pour guérir la lésion mais
également pour prévenir les récidives.
Ce travail musculaire s’effectuera dans un premier temps
sur un mode analytique, c’est-à-dire en sollicitant uniquement le muscle lésé, puis dans un second temps sur un mode
plus global avec la participation d’autres groupes musculaires [5].
Ce renforcement musculaire sera effectué dans un premier temps sur un mode statique. Le patient pouvant
débuter seul en effectuant des contractions statiques sans
résistance ou avec des techniques type « écrase coussin »
pour un quadriceps. On peut associer à ce renforcement statique des techniques d’électrostimulation qui permettent
d’optimiser ce travail de renforcement.
Dans un deuxième temps, le renforcement musculaire
sera effectué sur un mode concentrique.
Dan un troisième temps, les exercices seront effectués
sur un mode excentrique souvent beaucoup plus proche de
l’activité sportive. Le travail excentrique entraînant des
gains de force supérieurs à ceux du travail concentrique,
cette phase de travail excentrique est indispensable à la
récupération des qualités musculaires.
Annexe 1. Conduite à tenir pratique
devant une lésion musculaire récente
A.1. Ce qu’il ne faut pas faire
A.1.1. Sur le stade
Poursuivre l’activité sportive « à tout prix ».
« Mettre du chaud ».
Masser précocément et vigoureusement.
A.1.2. Au cabinet
Massage au niveau lésionnel en période aiguë, les injections
locales (corticoïdes).
Délai de repos non respecté et insuffisant.
Rééducation précoce et intensive.
Test du muscle par le sportif lui même « pour voir si ça
tient ».
A.2. Conduite idéale
A.2.1. Sur le stade
Protocole « glaçage repos élévation compression » (GREC).
Arrêt de l’activité sportive.
Compression immédiate intensive les 20 premières
minutes, puis desserrée dans les heures suivantes, elle devra
durer plusieurs jours suivant la gravité de la lésion.
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J.-M. Coudreuse, F. Bryand
1re phase
Contusion
Contracture
Élongation
Déchirure
Rupture
J1 + j2
J1 + j2
J2 + j3
J3 à j7
J7 à j15
Repos + Antalgie
2e phase
J2
J3
J4 à j7
J15
J21
Antiinflammatoire
+ Modelage
3e
phase
J4
J4
J10
J21
4e à 6e semaine
Intensification
Renforcement
Proprioceptif
Glaçage : vessie, glace pilée ou serviette trempée d’eau
glacé.
Prescription de médicaments résolutifs veinotoniques,
vasculoprotecteurs.
Mise en décharge si besoin.
A.2.2. Au cabinet
Interrogatoire et examen clinique.
Échographie demandée dans un délai de 48 heures qui
pourra être répétée pour le suivi évolutif.
Protocole thérapeutique identique qu’elle que soit la gravité de la lésion, seuls changent les délais.
En équipe médecin/kiné sur quatre périodes :
• première période :
◦ repos + antalgie (phase initiale et vasculoexudative de
l’inflammation),
◦ contention compressive, emplâtre, cryothérapie, physiothérapie,
◦ antalgiques per os, arnica, phlébotoniques, (AINS
déconseillés),
◦ durée en fonction des stades de deux à 15 jours ;
• deuxième période :
◦ (phase cellulaire de l’inflammation),
◦ décontracturants, utilisation possible des AINS,
◦ physiothérapie : basse fréquence, ondes courtes pulsées, ionisation,
◦ balnéothérapie massages,
◦ travail en isocinétisme excentrique doux, techniques
manuelles, étirements,
◦ contractions musculaires, début de l’entraînement proprioceptif ;
4e phase
5e phase
J5
J14 à j21
5e à 6e semaine
7e à 8e semaine
Reprise d’entraînement
+
Renforcement excentrique
Compétition
• troisième période :
◦ intensification des sollicitations spécifiques musculaires,
◦ stretching,
◦ eenforcement musculaire, endurance — force, pliométrie, proprioception ;
• quatrième période :
◦ début de reprise de l’entraînement avec exercices
(Tableau 1) préalables selon le sport,
◦ durées variables de 14 jours stade 1 ; 21—30 jours
stade 2 ; six à huit semaines stade 3.
Références
[1] de Labareyre H, Roger B, Thelen P. Évaluation des lésions
musculaires récentes du membre inférieur : clinique et imagerie. In: Rodineau J, Saillant G, editors. Panorama en
traumatologie du sport. Paris: Masson éditions; 2002. p. 121—
33.
[2] Rodineau J. Classification clinique des lésions récentes. In:
Muscle traumatique et mécanique. Paris: Masson; 2005.
p. 21—7.
[3] Jarvinen MJ, Letho MU. The effects of early mobilisation and
immobilisation on the healing process following muscle injuries.
Sports Med 1993;15(2):78—89.
[4] CIF : classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé. Genève: OMS; 2001.
[5] Astrand PO, Rodhal K. Précis de physiologie de l’exercice
musculaire. Paris: Masson; 1994.
[6] Croisier JL, Reveillon V, Ferret JM. Isokinetic assessment of knee
flexors and extensors in professional soccer players. Isokinetics
Exerc Sci 2003;11:61—2.