Changes in Medical Errors after Implementation of a Handoff Program

Résumé Keylime
Responsable : Jason Frank
Date de diffusion :
Changes in Medical Errors
after Implementation of a Handoff
Program
Référence :
Starmer AJ1-2,6, Spector ND7, Srivastava R9,11-12, West DC13, Rosenbluth G13, Allen AD1, Noble EL1, Tse LL1,
Dalal AK2-3, Keohane CA3,5, Lipstiz SR2-3, Rothschild JM2-3, Wien MF3, Yoon CS3, Zigmont KR3, Wilson KM15,
O’Toole JK16, Solan LG16, Aylor M6, Bismilla Z17, Coffey M17-18, Mahant S17-19, Blakenburg RL14, Destino LA14,
Everhart JL14, Patel SJ14,20-21, Bale JF10, Spackman JB9, Stevenson AT9, Calaman S8, Cole FS22-23, Blamer
DF24-25, Hepps JH26, Lopreiato JO26-27, Yu CE26, Sectish TC1-2, Landrigan CP1-2,4. Changes in Medical Errors
after Implementation of a Handoff Program, NEJM, 371 (19): 1803-12
Établissements auteurs :
1
Department of Medicine, Division of General Pediatrics, Boston Children’s Hospital, Boston
(Massachussetts), É.-U.
2
Harvard Medical School, Boston (Massachussetts), É.-U.
3
Center for Patient Safety Research, Division of General Medicine, Boston (Massachussetts), É.-U.
4
Center for Patient Safety Research, Division of Sleep Medicine, Boston (Massachussetts), É.-U.
5
Brigham and Women’s Hospital and CRICO/Risk Management Foundation, Boston (Massachussetts), É.-U.
6
Department of Pediatrics, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and Science University,
Portland (Oregon), É.-U.
7
Department of Pediatrics, Section of General Pediatrics, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health
and Science University, Portland (Oregon), É.-U.
8
Department of Pediatrics, Section of Critical Care, Doernbecher Children’s Hospital, Oregon Health and
Science University, Portland (Oregon), É.-U.
9
Department of Pediatrics, St. Christopher’s Hospital for Children, Drexel University College of Medicine,
Philadelphie (Pennsylvanie), É.-U.
10
Department of Neurology, St. Christopher’s Hospital for Children, Drexel University College of Medicine,
Philadelphie (Pennsylvanie), É.-U.
11
Primary Children’s Hospital, Intermountain Healthcare, University of Utah School of Medicine, Salt Lake
City (Utah), É.-U.
12
Institute for Health Care Delivery Research, Intermountain Healthcare, Salt Lake City (Utah), É.-U.
13
Department of Pediatrics, Benioff Children’s Hospital, University of CA, San Francisco (Californie), É.-U.
14
Department of Pediatrics, Division of General Pediatrics, Lucile Packard Children’s Hospital Stanford,
Stanford University School of Medicine, Palo Alto (Californie), É.-U.
15
Department of Pediatrics, Children’s Hospital Colorado, University of Colorado School of Medicine, Aurora
(Colorado), É.-U.
16
Department of Pediatrics, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, University of Cincinnati College
of Medicine, Cincinnati (Ohio), É.-U.
17
Department of Paediatrics, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, University of Cincinnati College
of Medicine, Cincinnati (Ohio), É.-U.
18
Centre for Quality Improvement and Patient Safety, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center,
University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati (Ohio), É.-U.
19
Institute for Health Policy, Management and Evaluation, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center,
University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati (Ohio), É.-U.
20
Hôpital des enfants malades de Toronto (SickKids) et Université de Toronto, Toronto (Ontario), Canada
21
Department of Pediatrics, Division of General Pediatrics, Kapi’olani Medical Center for Women and
Children et University of Hawai’i John A. Burns School of Medicine, Honolulu (Hawaï), É.-U.
22
The Edward Mallinckrodt Department of Pediatrics, St. Louis Children’s Hospital, St. Louis (Missouri), É.U.
23
Washington University School of Medicine, St. Louis (Missouri), É.-U.
24
Department of Pediatrics, Texas Children’s Hospital, Houston (Texas), É.-U.
25
Baylor College of Medicine, Houston (Texas), É.-U.
26
Department of Pediatrics, Walter Reed National Military Medical Center, Uniformed Services University of
Health Sciences, Bethesda (Maryland), É.-U.
27
The Val G. Hemming Simulation Center, Uniformed Services University of Health Sciences, Bethesda
(Maryland), É.-U.
Marqueurs
Domaine clinique
Collaborateur
Domaine éducatif
Aucun
Contexte
En médecine, les problèmes de communication sont considérés comme un aspect
incontournable des incidents de sécurité des patients et des préjudices causés à ces
derniers (deux tiers des événements selon l’organisme Joint Commission). Les
transferts de soins (le terme canadien pour la transmission des soins d’un patient
d’un professionnel de la santé à un autre, lors d’un changement de garde) sont
considérés comme des tâches de communication particulièrement risquées dans les
soins de santé. De nombreux rapports et organisations ont demandé des transferts
plus efficaces ainsi que des programmes pour les concrétiser (le transfert des soins
est une compétence clé dans CanMEDS 2015). De plus, en matière d’enseignement
du transfert des soins, il n’y a pas de méthode claire et largement acceptée ayant
montré des effets positifs sur les résultats pour les patients.
But
L'équipe de Starmer a décidé d’approfondir ses travaux sur le sujet avec son volet de
mise en place et de mnémonique IPASS pour voir si leur méthode de transfert de
soins appliqués à différents milieux pouvait améliorer les soins aux patients.
Type de document
Recherche : Étude éducative observationnelle multicentrique de type avant et après
**Avertissement** : C’est une étude complexe. Il s’agit de l’un de nos résumés
KeyLIME les plus longs! Nous avons synthétisé une longue étude pour vous en
présenter l’essentiel.
Principales caractéristiques de la méthodologie
Il s’agissait d’une étude éducative à neuf centres de type « avant et après » portant
sur l’effet de la méthode IPASS sur les résultats pour les patients dans des unités
d'enseignement clinique pédiatrique. Les méthodes utilisées sont complexes et
multimodales. En bref, Starmer et coll. ont mis en place un ensemble de sept
éléments :
1. IPASS mnemonic (gravité de la maladie, résumé du patient, liste d’actions,
2.
3.
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6.
7.
conscience de la situation et plans de contingence, synthèse par le
réceptionnaire)
Deux heures d’atelier sur TeamSTEPP et IPASS
Une heure de jeu de rôle ou de pratique de simulation
Module électronique
Perfectionnement du corps professoral pour les superviseurs
Outils d’observation directe pour les superviseurs
Éléments de changements de campagne (logo, processus, affiches, etc.)
Ils ont mis en place à chaque site un processus de 18 mois :
1. Six mois de collecte de données pré-intervention
2. Six mois de mise en œuvre
3. Six mois de collecte de données post-intervention
Les données ont été recueillies par des infirmières autorisées formées et pour qui
l’insu avait été levé. Elles ont revu tous les documents des services cinq jours par
semaine. Les transmissions inscrites ont été analysées et les transmissions orales,
enregistrées sur bande audio. Les sondages des résidents étaient effectués
quotidiennement (avec l’obtention du consentement et des biscuits).
Une étude de temps et mouvements du travail des résidents a également été
effectuée, et les participants ont été sondés afin de déterminer leur satisfaction
quant à la formation.
Ils ont examiné un nombre important de mesures, y compris :
1.
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les caractéristiques démographiques des patients;
la complexité des cas;
les taux d’« erreurs médicales » (les échecs de soins évitables);
les taux d’ « accidents évités de justesse » (les échecs évitables qui n’ont pas
entraîné d’effets néfastes);
les taux d’« effets indésirables évitables » (les conséquences involontaires de
soins ayant entraîné un préjudice);
les taux d’« effets indésirables non évitables » (non définis);
la durée de la transmission (ou du transfert) des soins;
les mesures de qualité du processus de transfert écrit et oral;
le flux de travail des résidents (y compris le temps passé sur les ordinateurs
et les soins aux patients);
la couleur de la peinture sur les murs;
l’humidité dans l’air (bon d’accord, pas ces deux derniers éléments);
Etc.
Principaux résultats
Au final, l’essai a été concluant. Sur les 10 710 hospitalisations, on a noté : une
réduction d’erreur relative de 23 % (24,5 à 18,8 %); une réduction de 30 % des
effets indésirables évitables (4,7 à 3,3 %); une réduction de 21 % des accidents
évités de justesse (19,7 à 15,5 %). Il n’y a pas eu de changement en ce qui
concerne les événements non évitables.
Les types d’événements indésirables étaient liés au diagnostic, à l’histoire, aux
traitements physiques ou autres. Ils N’étaient PAS liés aux ordonnances, aux chutes,
aux interventions ou aux infections. On a observé une amélioration des soins dans
six des neuf centres (ou sites) en dépit d’une amélioration du transfert à tous les
sites.
Il n’y a pas eu de changement dans la durée des transferts ou le flux de travail.
Il est intéressant de noter que 60 % des résidents avaient déjà suivi une formation
sur les transferts auparavant (le taux est monté jusqu’à 98,9 %). Le taux de
satisfaction concernant la formation était uniquement de 72 %.
Notons qu’un certain nombre d’éléments compromet la validité de cette étude. En
voici quelques-uns :
 Il s’agissait d’une étude d’association et non de causalité.
 L’ensemble de la méthode IPASS a été mis en œuvre, donc nous ne savons
pas ce qui a fonctionné, s’agissait-il de la formation en communication ?
S’agissait-il du changement de culture?
 Tous les sites ne se sont pas améliorés… En fait, c’est le cas pour un tiers des
sites. Pourquoi? Nous devrions y réfléchir.
 L’insu avait été levé pour les personnes qui recueillaient et examinaient les
données dans la phase d’étude. Cela peut être une source importante de parti
pris.
 Pourquoi n’y a-t-il pas eu d’amélioration concernant les erreurs d’ordonnance?
 Pourquoi le taux de satisfaction concernant l’information était-il médiocre?
(72 %)
 60 % des résidents avaient déjà effectué une formation en transfert. Cela
peut-il être appliqué de manière générale à votre programme?
Principales conclusions
Les auteurs concluent que tous les résidents devraient suivre une formation sur les
méthodes de transfert systématique en vue d’améliorer les soins.
Commentaires supplémentaires à l'intention des
éducateurs cliniciens
1. Il s’agit d’un très bon exemple d’une étude complexe et importante en
éducation médicale.
2. Il faut rechercher attentivement les facteurs de confusion, car il s’agit d’une
intervention complexe.