DEMANDE DE TARIFICATION AUTOMOBILE

Votre compara teur d'assurance personnalisé
pour votre auto de collection!!!
BP 34
51873 REIMS CEDEX 1
[email protected]
Téléphone : 03.26.87.71.38
Fax : 03 26 87 98 62
DEMANDE DE TARIFICATION AUTO CLASSIC
(à compléter et à retourner par fax ou mail pour une étude)
Cachet du courtier
SOUSCRIPTEUR (conducteur principal)
Titre : ..........................................................................................
Date de naissance : ......................................................................
Nom : ..........................................................................................
Date de permis Auto: ...................................................................
Prénom : .....................................................................................
Téléphone : ………………………………………………………………………………..
Profession exacte : .....................................................................
Mail : ………………………………………………………………………………………….
Adresse complète : .....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Situation familiale : □ Célibataire □ Marié □ Concubinage
SECOND CONDUCTEUR
Lien de parenté avec le conducteur principal : □ Conjoint □ Enfant □ Autre :
………………………………………………………………..........................
Titre : ...........................................................................................
Date de naissance :
…………………………………………………………………………………
Nom : ..........................................................................................
Date de permis : .........................................................................
Prénom : .....................................................................................
Profession exacte :
........................................................................................
VEHICULE
Marque : .....................................................................................
Modèle : .....................................................................................
Type mines : ...............................................................................
Valeur : .......................................................................................
Date de mise en circulation : .......................................................
Date d’acquisition : ......................................................................
Puissance fiscale : …………………………………………………………
Garage : □ Oui □ Non
Usage : □ Privé □ Privé trajet □ Professionnel □ Roulage sur circuit □ Rallye de régularité
Forfait kilométrique : □ – de 4000 km /an □ – de 7000 km /an □ – de 9000 km /an
Expertise du véhicule : □ Oui merci de préciser la date………………………………………
□ Non
GARANTIES
□ Responsabilité Civile/Défense Recours
□ Responsabilité Civile/Défense Recours + Vol + Incendie
□ Responsabilité Civile/Défense Recours + Vol + Incendie + Dommages Tous Accidents
□ Assistance
□ Garantie Conducteur
□ Bris de Glace
COMMENTAIRES
ASSUR’ CLASSIC est un département des ASSURANCES LESTIENNE – courtage en assurances et ré assurances – BP 34 51873 REIMS CEDEX - RCS REIMS
529 120 842 (2010 B 981) - SIRET 529 120 842 00016 – code APE 6622Z – N° immatriculation ORIAS 13 007 888 -Garantie financière et assurance de responsabilté civile
professionnelle conforme aux articles L512-6 et L512-7 du code des assurances. Exerce sous le contrôle de l’ACP, 61 rue Taitbout à PARIS 9 dans le cadre des dispositions de
l’article L520-1 II, 1°b
ANTECEDENTS
** Attention : joindre obligatoirement les justificatifs (RI, Justificatifs d’alcoolémie…)
Auto
Nombre de mois d’assurances dans les 36 derniers mois.
Cœfficient de Réduction/Majoration **
Echéance du dernier CRM**
Sinistres (Précisez la date exacte)**
Responsable / Quotité
Non responsable
Bris de glace
Vol
Incendie
Responsable Corporel
Résiliation précédent assureur
Date de la résiliation
□ Non paiement □ Alcoolémie□ Sinistre
Sanctions administratives/pénales** dans les 5 dernières années
Alcoolémie **
Taux en mg/L d’air expiré :
Circonstances :
Suspension de permis**
□ Non
□ Moins de 6 mois
□ Entre 6 mois et moins d’1an
□ Plus d’1 an
Annulation de permis**
Délit de fuite
Infraction pour **:
Excès de vitesse
Franchissement de ligne continue
Autre
Invalidité**
ASSUR’ CLASSIC est un département des ASSURANCES LESTIENNE – courtage en assurances et ré assurances – BP 34 51873 REIMS CEDEX - RCS REIMS
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professionnelle conforme aux articles L512-6 et L512-7 du code des assurances. Exerce sous le contrôle de l’ACP, 61 rue Taitbout à PARIS 9 dans le cadre des dispositions de
l’article L520-1 II, 1°b