autorisation parentale - Communauté de communes de Basse-Zorn

Communauté de communes de la Basse-Zorn
34, Rue de la Wantzenau
B.P. 24 - 67728 HOERDT Cedex
Renseignements par téléphone:
 03 90 64 25 65
Email: [email protected]
Page Facebook : AJBZ
www.cc-basse-zorn.fr (rubrique jeunesse)
Ne pas jeter sur la voie publique
I
ANIMATION JEUNESSE FDMJC Alsace
Conception : FDMJCAlsace/Sophie
Des questions ou pour déposer l’inscription…
11-17 ans
« Les informations recueillies ci-dessous sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au
secrétariat de l’association, et organismes financeurs bas-rhinois (CAF, Conseil Départemental, etc…). En application des articles 39 et suivants de la loi
du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit
et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser à la structure (périscolaire ou animation jeunesse) dont vous
dépendez.»
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) : ......................................................................................................
(père / mère / tuteur)
Adresse : ...............................................email : ......................................................
Code postal : ..........................................Ville : ........................................................
Tél. privé: ............................................... Tél. travail : ..............................................
N° CAF/MSA : .........................................................................................................
autorise mon enfant à participer aux activités cochées au verso.
J’autorise également mon enfant à sortir du territoire : [ ] oui [ ] non.
J’autorise également le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas
d'accident ou de malaise survenu à mon enfant. Je demande à être prévenu dans les plus brefs délais.
Les frais de transport ou d'hospitalisation de mon enfant seront à ma charge.
J’autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos
pourront être utilisés pour des publications de la FDMJC Alsace (site internet, documents de
communication, facebook) sans limitation de durée. Si je refuse, je le signale par écrit à l’animateur.
Fait à ........................................................., le ..................................................
Signature du jeune :
Signature des parents :
ANIMATION JEUNESSE
FDMJC Alsace
C.C. de la Basse-Zorn
34, Rue de la Wantzenau
67728 HOERDT Cedex
VACANCES DE PRINTEMPS
INFOS PRATIQUES
Lundi 04 avril
Mardi 05 Avril
Merc. 06 Avril
Jeudi 07 Avril
Vend. 08 Avril
Geudertheim
Local Jeunes
Dorlisheim
Hoerdt
Centre Culturel
Strasbourg
Entre filles
Geudertheim
Haguenau
9h30-17h
9h30-17h
10h-17h
10h-17h
Multisports au
City Stade du
Waldeck
dans la Zone du
Trèfle !
Jeux de société
+ Jeux vidéo
Jeux de plateau
15h-23h
Jour de Foot
Repas + goûter
tirés du sac.
-1 partie de
«LASERMAXX»
-1 partie de
«GOOLFY»
- 2 parties de
«BOWLING»
crêpes party
Repas + goûter
tirés du sac.
Grappling
«Evad’Sports»
Du foot, en salle
Repas
au Fast-Food
Jeux en tout
genre
consoles
multiples et jeux
de société
Repas + goûter
tirés du sac
Lundi 11 Avril
Mardi 12 Avril
Merc. 13 Avril
Jeudi 14 Avril
Vend. 15 Avril
Geudertheim
Local Jeunes
Meisenthal
(À partir de 12 ans)
Hoerdt /
Strasbourg UGC
Ciné-Cité.
Rust
Allemagne
Geudertheim
Strasbourg
9h30-17h
10h – 17h30
9h30-17h
9h – 19h30
10h-17h
Multisports au
City Stade du
Waldeck
Karting Outdoor
Cinéma
2 films c’est
mieux !
EUROPAPARK
Jeu
« les loups
garous de
Thiercelieux»
Repas + goûter
tirés du sac.
Jeux en tout
genre
consoles
multiples et jeux
de société
Barbecue compris
C’est sur une piste
extérieure au milieu
de la forêt que tu
pourras t’éclater au
volant d’un kart, qui
t’amènera à faire
des pointes à 60 km
heures.
(3/4 d’heure de
pilotage !)
Paintball
200 billes, un
lanceur, des
terrains de jeux
immenses.
Repas + goûter
tirés du sac.
1 séance le matin
et
1 séance l’aprèsmidi.
Voir info pratiques
Prévoir short et
T-shirt de sport.
RCSA –
Chateauroux
À la Meinau
(Championnat
National)
Allez RACING !
Tournoi Futsal FDMJC
Lundi 04 Avril
« Europa Park »
Jeudi 14 avril
ATTENTION !
L’AJBZ participe au tournoi
futsal organisé à Seltz
Pour les 11/15 ans
Les jeunes inscrits à
d’autres activités de ce
programme de vacances,
seront prioritaires pour la
sortie Europa Park.
Voir tract spécifique.
Deux équipes constituées
(au maximum)
Pourront représenter
La Basse-Zorn.
Repas + goûter tirés du sac.
GRATUIT
(Inscription lorsque
l’équipe est complète)
Comme pour toutes nos
activités, lorsqu’elles sont
complètes, nous
préviendrons les familles ne
pouvant être finalement
inscrites.
Le retour se fera au parking
du collège Baldung Grien.
« Grappling »
C’est Stéphane LALLEMAND,
intervenant dans le club de
Weyersheim qui nous
dispensera cette initiation de
2h.
Le grappling désigne
l'ensemble des techniques
de contrôle, projection,
immobilisation
et soumission d'un
adversaire dans un combat
debout ou au sol, à mains
nues. Le concept
de grappling est
généralement opposé à
celui des techniques de
percussion.
INSCRIPTION
Nom : ................................................. Prénom : ................................ né(e) le : .......................
(de l’enfant)
Repas + goûter
tirés du sac.
Prévoir la carte
d’identité.
Attention
Départ et Retour
sur le parking du
collège Baldung
Grien
Repas + goûter
tirés du sac.
One City tour
2h en Segway à
Strasbourg
Les Départs se feront du parking du Centre Culturel de Hoerdt.
Les horaires de départ sont ceux indiqués dans le tableau.
Les retours se font directement à la maison (sauf EUROPAPARK).
Lorsque l’activité est sur le territoire, il est également possible de se rendre
directement sur place aux horaires indiqués dans le tableau.
J’inscris mon enfant à (cochez la/les case(s)) :
PRIX JOURNEE

MULTISPORTS WALDECK/JEUX
04/04
2€

ZONE DU TREFLE ENTRE FILLES
05/04
18€

JEUX/PAINTBALL
06/04
20€

JEUX/GRAPPLING
07/04
10€

JOUR DE FOOT
08/04
15€

MULTISPORTS WALDECK/JEUX
11/04
2€

KARTING OUTDOOR
12/04
55€

CINEMA 2 FILMS C’EST MIEUX
13/04
11€

EUROPAPARK
14/04
40€

JEUX/SEGWAY
15/04
25€
TO T AL
...........................
Ci-joint le règlement de…………………………€
(les chèques sont à libeller à l'ordre de la FDMJC Alsace)
Tournez svp