autorisation parentale - Communauté de communes de Basse-Zorn

ANIMATION JEUNESSE FDMJC ALSACE
Communauté de Communes de La Basse-Zorn
34, Rue de la Wantzenau
B.P. 24 - 67728 HOERDT Cedex
Conception : FDMJC Alsace/ST
I
Renseignements par téléphone:
 03 90 64 25 65
Email : [email protected]
Ne pas jeter sur la voie publique
Des questions ou pour déposer l’inscription…
Facebook : AJBZ
www.cc-basse-zorn.fr (rubrique jeunesse)
Du 9 au 19 février 2016
Pour les 11-17 ans
Règlements Acceptés :
Chèques / Chèque Vacances ANCV / Espèces.
« Les informations recueillies ci-dessous sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au
secrétariat de l’association, et organismes financeurs bas-rhinois (CAF, Conseil Général, etc…). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6
janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et
obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la structure (périscolaire ou animation jeunesse) dont vous dépendez.»
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) : ......................................................................................................
(père / mère / tuteur)
Adresse : ...............................................email : ......................................................
Code postal : ..........................................Ville : ........................................................
Tél. privé: ............................................... Tél. travail : ..............................................
N° CAF/MSA : .........................................................................................................
autorise mon enfant à participer aux activités cochées au verso.
J’autorise également mon enfant à sortir du territoire : [ ] oui [ ] non.
J’autorise également le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas
d'accident ou de malaise survenu à mon enfant. Je demande à être prévenu dans les plus brefs délais.
Les frais de transport ou d'hospitalisation de mon enfant seront à ma charge.
Du 19 au 30 oct. 2015
pour les 11-17 ans
J’autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos
pourront être utilisés pour des publications de la FDMJC Alsace (site internet, documents de
communication, facebook) sans limitation de durée. Si je refuse, je le signale par écrit à l’animateur.
Fait à ........................................................., le ..................................................
Signature du jeune :
Signature des parents :
ANIMATION JEUNESSE FDMJC D’ALSACE
C.C. de la Basse-Zorn
34, Rue de la Wantzenau
67728 HOERDT Cedex
PROJECTEUR SUR…
VACANCES DE FÉVRIER
Mardi 9 février
Hoerdt
Mercredi 10 février
Strasbourg
Grande cavalcade du
Carnaval 2016
Venez-vous
désaltérer à notre
stand au Carnaval de
Hoerdt.
Les bénéfices iront
aux projets de jeunes
Jeudi 11 février
Geudertheim
Local Jeunes
9h30-17h
9h30-17h
Cinéma
2 films c’est mieux !
Multisports au City
Stade du Waldeck
Vendredi 12 février
Strasbourg
Tournoi Futsal FDMJC
Jeudi 11 février
Cavalcade du Carnaval
de Hoerdt.
66 édition !
15h-22h30
Jour de Foot
L’AJBZ participe au tournoi
de futsal organisé à Eschau
Pour les 11/14 ans
«Evad’Sports»
Tournoi Futsal
Voir tract spécifique.
e
Repas + goûter
tirés du sac.
Repas + goûter
tirés du sac.
Repas
au Fast-Food
1 séance le matin et
1 séance l’après-midi.
Jeux en tous genres
(consoles multiples)
et jeux de société
RCSA – Sedan
À la Meinau
(Championnat National)
Allez RACING !
Cavalcade
carnavalesque dans les
rues de Hoerdt avec la
participation de
nombreux chars et
groupes musicaux.
Buvette et restauration.
Deux équipes constituées
(au maximum)
représenteront
La Basse-Zorn.
Repas + goûter tirés du sac.
Rendez-vous est donné
aux amateurs de fêtes
déguisées !
GRATUIT
Défilé à 14h29.
Pas d’inscription
Lundi 15 février
Geudertheim
Local Jeunes
Mardi 16
février
Strasbourg
Hoerdt
Mercredi 17
février
Hoerdt
Local Jeunes
Jeudi 18 février
Dorlisheim
9h30-17h
13h30-21h30
9h30-17h
9h30-17h
9h30-18h30
Multisports au
City Stade du
Waldeck
Initiation à
l’Escalade, à
«Roc en Stock»
Atelier
Scientifique
«La science pour
s’amuser»
À la découverte
de la Zone du
Trèfle !
Journée Piscine à
Europabad
Repas + goûter
tirés du sac.
Prévoir tenue
adaptée à
l’escalade
Repas + goûter
tirés du sac.
-1 partie de
«LASERMAXX»
-1 partie de
«GOOLFY»
- 2 parties de
«BOWLING»
Repas + goûter
tirés du sac.
Jeux en tous
genre
(consoles
multiples) et jeux
de société
«Raclette Party»
Au Centre
Culturel
Jeux de plateau
(Colons de
Catane,
Aventuriers du
rail, Risk,
Chevaliers de la
table ronde…)
Vendredi 19
février
Karlsruhe
(carte d’identité
obligatoire)
Repas + goûter
tirés du sac.
Les Départs se feront du parking du Centre Culturel de Hoerdt.
Les horaires de départ sont ceux indiqués dans le tableau.
Les retours se font directement à la maison.
Lorsque l’activité est sur le territoire, il est également possible de se rendre
directement sur place aux horaires indiqués dans le tableau.
Mercredi 17 février
Atelier scientifique
Viens t’amuser en
réalisant des
manipulations
spectaculaires sur des
thèmes variés.
Des expériences et du fun !
Jeux de plateau
Viens découvrir des
jeux de société
différents où la
stratégie et la réflexion
seront de mise…
Pour jouer autrement !
INSCRIPTION
Nom : ................................................. Prénom : ................................ né(e) le : .......................
(de l’enfant)
J’inscris mon enfant à (cochez la/les case(s)) :
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ACTIVITE
DATE
PRIX JOURNEE
CINEMA 2 FILMS C’EST MIEUX !
MULTISPORTS/JEUX EN TOUS GENRES
JOUR DE FOOT
MULTISPORTS/JEUX EN TOUS GENRES
ESCALADE/ RACLETTE PARTY
ATELIER SCIENTIFIQUE/JEUX DE PLATEAU
10/02
11/02
12/02
15/02
16/02
17/02
18/02
19/02
11€
2€
15€
2€
20€
5€
18€
12€
DECOUVERTE ZONE DU TREFLE
JOURNÉE PISCINE À EUROPABAD
TOTAL
Ci-joint le règlement de…………………………€ (les chèques sont à libeller à l'ordre de la FDMJC)