RC STRASBOURG Section Volley-ball

FICHE D’INSCRIPTION & RENOUVELLEMENT 2016/17
Pour enfant mineur
NOM : ________________________________
Prénom : __________________
Date de naissance : ___________________________________ Nationalité : __________________
Adresse : _______________________________________________________________________________
Téléphone enfant :
Adresse mail enfant :
N° Sécurité Sociale: _________________________ (indispensable en cas d’accident)
Etablissement Scolaire:
Coordonnées des parents :
Téléphone Parents : fixe :
Portable Papa :
Portable Maman:
Adresse mail parents :
NOM et Prénom du Père :
Profession :
Adresse si différente de la mère
NOM et Prénom de la Mère :
Profession :
Employeur :
Employeur :
AUTORISATION PARENTALE
(Obligatoire pour les mineurs)
Je soussigné(e), Nom Prénom et Qualité : _________________________________________________________
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Autorise mon enfant, désigné ci-dessus, à adhérer au Strasbourg Volley-ball – afin d’y pratiquer le volley-ball
à l’entraînement et en compétition. Il pourra aussi être sollicité pour occuper les fonctions de « ramasseur
de balles » lors des rencontres du championnat national senior
Autorise le club à utiliser les photos prises lors des séquences de Volley (Site SVB, affichage, etc.)
Autorise les responsables en mon absence, à faire procéder à toute intervention médicale d’urgence.
M’engage à payer le coût de l’adhésion pour la saison en cours dans le respect des délais indiqués.
M’engage à signaler tout changement pouvant intervenir dans la situation déclarée ci-dessus,
M’engage à restituer lors d’une éventuelle démission ou radiation et en fin de saison sportive, l’équipement
distribué.
En cas d’accident, prière de nous indiquer par ordre de priorité la ou les personnes à prévenir :
Fait le _______________________ à ______________________ Signature