bulletin d`adhesion 2014-2015 - Volley ball Torcy Marne-la

BULLETIN D'ADHESION 2014-2015
En adhérant au Volley-ball Torcy Marne La Vallée, je m’engage à :
• Participer à tous les entraînements et à tous les matchs
• A prévenir mon entraîneur en cas d’absence
• A arriver à l’heure aux entraînements et aux matchs
• A entretenir le maillot prêté par le club et à le rendre à l’Assemblée
Générale
• A signer la charte du club
Adhérent
Nom :
Prénom :
Signature :
Représentant légal pour tous les mineurs
Nom :
Prénom :
Signature :
INFORMATION IMPORTANTE : Les pièces sont à fournir dans un
délai de 3 semaines après le premier entraînement.
Après ce délai, les personnes qui ne seront pas en règle se feront
refuser l’accès au gymnase.
La demande de licence ne sera effectuée que lorsque le secrétariat sera
en possession du dossier complet.
Un joueur ne pourra être qualifié pour la compétition et assuré tant qu’il
n’aura pas rempli ses obligations.
ACCORD DE PARTENARIAT
Clinique Ostéopathique de l'ESO
Composition du Bureau
Président : Joël Bourgeais
Vice Président : Emmanuel Kerouanton
Vice Président : Laurent Evangelista
Secrétaire : Marion Bourgeais
Secrétaire adjointe : Catherine Bourgeais
Trésorier : Jérôme Noisel
Manager général —> MANUEL CESELIA
07.77.93.50.91
[email protected]
Numéros utiles —> Marion : 06.16.71.94.46 & Catherine : 06.85.41.79.44
Adresse mail —> [email protected]
Catégories d'âge
KID VOLLEY
M7  Né(e) en 2008 & après
M9  Né(e) en 2006 & 2007
M11  Né(e) en 2004 & 2005
M13  Né(e) en 2002 & 2003
M15  Né(e) en 2000 & 2001
M17  Né(e) en 1998 & 1999
M20  Né (e) en 1995-1996 & 1997
Senior  Né(e) en 1994 & après
Le certificat médical peut-être complété
par le centre médico-sportif de Torcy :
35 rue de Paris  01.60.17.56.17
(sur rendez-vous).
Tarifs
M7  105,00 €
De M9 à M17  120,00 €
M20  140,00 €
SENIOR  160,00 €
Loisir  120,00 €
Créneau des parents  120,00 €
annuel ou 65,00 € trimestriel
Participation au frais de mutation :
50% du montant des tarifs ligue +
FFVB suivant la catégorie
Réduction familiale : 10% sur le
montant à partir de la deuxième
adhésion de la même famille (même
foyer).
Pièces à fournir
 Formulaire de demande de licence FFVB dûment complété, daté, paraphé et signé,
AVEC LE
CERTIFICAT MEDICAL OFFICIEL FFVB datant de moins d'un an complété et signé du
médecin SURCLASSEMENT COMPRIS, choix de l'assurance validé.

2 photos d'identité (format H3xL2cm).

Justificatif d'identité prouvant sa nationalité pour tous les nouveaux adhérents.

Certificat médical spécifique pour un «double surclassement», une licence compétition VB
«senior + 35 ans» ou une licence «encadrement».

Bulletin d'adhésion et autorisations parentales dûment complétées, datées et signées.

1 enveloppe timbrée au nom et adresse du joueur.
 Le montant de la cotisation, chèque à l'ordre du Volley-ball Torcy Marne la Vallée.

La charte signée.
A l'exception des M7, M9, M11 :
 un chèque de caution de 150,00 € pour le prêt du maillot. Ce paiement séparé sera restitué
en échange de l'équipement à l'assemblée générale de fin de saison.
Partie réservée au secrétariat
Création/Renouvellement
Formulaire FFVB
Certificat médical
Photos
Justificatif nationalité
Équipe
Bon CAF
Enveloppe
Montant de la cotisation :
Chèque de caution : 150,00 €
Espèce Chèque n° :
Chèque n° :
Banque :
Banque :
Partie à compléter par l'adhérent
Nom : …....................................................
Prénom : …................................................
Adresse : …...................................................................................................................
Code postal : …..........................................
Ville : …....................................................
Téléphone :
Adresse mel :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Établissement scolaire fréquenté :
Profession (celles des parents pour les adhérents scolarisés) :
Demande à adhérer au Volley-ball Torcy Marne la Vallée pour y pratiquer le volley-ball.
A Torcy, le
Signature
AUTORISATION PARENTALE – Pour tous les mineurs
Je soussigné(e) (nom et prénom de la personne agissant en qualité de père, mère ou
représentant légal) : ….............................................................................................
Autorise mon enfant (nom et prénom) : .....................................................................
A adhérer au Volley-ball Torcy Marne la Vallée.
A Torcy, le
Signature
AUTORISATIONS PARENTALES
Autorisation d'utilisation de photographies de mineur
J'autorise le club 
Je n'autorise pas le club 
- à photographier mon enfant dans le cadre de la pratique du volley-ball et du beach volley.
- à utiliser les photographies prises lors de la pratique du volley-ball et sur lesquelles peut
figurer mon enfant.
Signature :
Autorisation d'intervention chirurgicale
J'autorise le club 
Je n'autorise pas le club 
Le responsable de l'équipe de mon enfant à prendre toutes les décisions relatives à une
intervention chirurgicale après m'avoir contacté.
Signature :
Autorisation de quitter seul(e) le gymnase
J'autorise le club 
Je n'autorise pas le club 
A laisser mon enfant partir seul(e) du gymnase après ses entraînements et ses matchs.
Signature :
Autorisation de transport
J'autorise 
Je n'autorise pas 
Mon enfant à voyager dans le véhicule personnel normalement assuré de : toute personne
licencié au club VBTMV et/ou de tous parents de joueur accompagnant à une compétition pour
se rendre, en aller et retour sur les lieux de toutes compétitions officielles pour lesquelles mon
enfant aura été convoqué par le club Volley-ball Torcy Marne la Vallée.
D'autre part, j'accepte à la demande de l'entraîneur de l'équipe de mon enfant, chaque fois
que cela sera possible, de transporter mon enfant et d'autres joueurs de la même équipe.
Signature :
Autorisation de contrôle antidopage
J'autorise 
Je n'autorise pas 
Toutes formes de contrôle antidopage.
Signature :
INFORMATION SECURITE
Il arrive que le cadre technique chargé de l’encadrement de la séance de votre enfant soit absent
ou en retard. Il est possible qu’il n’ait pas eu le temps de vous en avertir et que le club ne puisse
pas s’organiser pour assurer l’accueil des enfants. Pour éviter les soucis liés à cette absence
pouvant avoir des conséquences regrettables, nous vous demandons de venir accompagner votre
enfant jusque dans la salle et de ne le laisser qu’après vous être assuré de la présence du cadre
technique. Il vous est donc fortement déconseillé de déposer votre enfant devant le gymnase sans
prendre le temps de descendre de votre voiture. Par la même occasion, votre arrêt montrera que
vous encouragez la pratique de votre enfant en vous intéressant à son activité. Nous vous
remercions d’appliquer ces conseils pour la sécurité et la tranquillité de chacun de nous.