Santé - Bulletin adhésion individuelle

bulletin D'AFFILIATION ET D'ADHéSION INDIVUELLE
Contrat surcomplémentaire santé
CCN de l'hôtellerie de plein air
ENTREPRISE
réservé à notre organisme
Raison sociale de l'entreprise
N° entreprise
N° Siret
POUR FACILITER
L’ENREGISTREMENT
DE VOTRE DECLARATION
Lieu de travail
1- Ecrivez en lettres capitales.
Date d’embauche du salarié
Date d’affiliation du salarié au contrat
2- N’oubliez pas de remplir :
Garanties souscrites par l'entreprise :
Contrat Surcomplémentaire Collectif
Adhésion collective obligatoire du salarié (appel de cotisations auprès de l’entreprise) :
Option 1 CCN017301/00 ou
Option 2 CCN017302/00
- le tableau des bénéficiaires à
garantir ;
- le mandat de prélèvement SEPA
et la périodicité de paiement de
Adhésion collective facultative : Option 1 et 2 CCN017303 (appel des cotisations auprès du salarié)
votre cotisation (uniquement en
Statut du salarié :
Ensemble du personnel
Personnel Cadre (salariés relevant des articles 4 et 4 bis de la CCN du 14 mars 1947)
Personnel Cadre et article 36 (salariés relevant des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947)
Personnel Non Cadre y compris article 36 (salariés ne relevant pas des articles 4 et 4 bis de la CCN
du 14 mars 1947)
Personnel Non Cadre (salariés ne relevant pas des articles 4, 4 bis et 36 de la CCN du 14 mars 1947)
cas d’adhésion à titre facultatif)..
3- Joignez les pièces suivantes :
- la photocopie de l’attestation jointe
à votre carte Vitale, celle pour
chaque membre de votre famille
bénéficiant du contrat Santé ;
Je soussigné, certifie que le salarié ci-dessous désigné, fait partie des effectifs de l'entreprise à la date
de signature de la présente déclaration d’affiliation.
- votre relevé d’identité bancaire ;
A
- l’attestation de PACS ;
le
- la photocopie du livret de famille ;
- attestation sur l’honneur de vie
commune établie sur papier libre,
Votre identité
signée par les deux concubins ainsi
que tout justificatif de domicile
Nom
commun (avis d’imposition, facture
Nom de naissance
EDF, bail commun, attestation
d’assurance…) ;
Prénom
-
N° de Sécurité sociale
Sexe
F
M
concubin(e)
des
enfants
:
certificat de scolarité, copie du
Civilité
M.
Mme
contrat d’apprentissage ou de
Mlle
professionnalisation, attestation
Situation de famille
célibataire
s’agissant
divorcé(e)
marié(e)
pacsé(e)
séparé(e)
veuf(ve)
Date de naissance
d’inscription au Pôle Emploi, carte
d’invalidité,
copie
du
dernier
bulletin de salaire...
Rés, Bât, Appt.
N°
4- Faites remplir et signer la partie
Adresse
« Entreprise ».
Code postal
Ville
5- Datez, signez votre bulletin et
Téléphone
e-mail
renvoyez le tout à :
@
(en complétant ces coordonnées, vous recevrez vos décomptes de remboursement ainsi que vos avis
d'échéance par mail)
Humanis
TSA 77374
34183 Montpellier cedex 4
>
VOS GARANTIES
• Si votre employeur a souscrit au contrat surcomplémentaire collectif
• A titre obligatoire > vous êtes automatiquement affilié à l’option retenue par votre entreprise
• A titre facultatif > souhaitez-vous-y adhérer ?
oui (cochez l’option choisie) :
option 1 ou
option 2
L’appel des cotisations du contrat surcomplémentaire collectif à adhésion facultative s’effectue sur votre compte.
Si votre employeur a souscrit au contrat surcomplémentaire collectif option 1 à adhésion obligatoire, vous avez la possibilité d'adhérer à l'option 2 à
titre facultatif.
Souhaitez-vous y adhérer ?
oui
non
• Souhaitez-vous faire bénéficier votre famille (conjoint et/ou enfants à charge tels que désignés ci-après) du contrat surcomplémentaire collectif
oui
non
Les bénéficiaires au titre de ce contrat doivent être identiques, en tout état de cause, à ceux affiliés au contrat socle collectif obligatoire.
L'adhésion des membres de la famille prend effet à la même date d'affiliation que celle du salarié lorsque la demande d'extension est faite simultanément lors de son affiliation. À défaut, l'adhésion des membres de la famille prend effet à la date de l’évènement dans le cas d’une affiliation suite
à un changement de situation familiale, et dans les autres cas, au 1er janvier, sous réserve que le salarié en fasse la demande auprès de l’Institution
avant le 30 novembre de l’année précédente.
COTISATIONS
Extension facultative du contrat surcomplémentaire collectif à adhésion obligatoire aux membres de la famille
Les cotisations ci-dessous s’additionnent aux cotisations du « Contrat socle collectif obligatoire »
Extension facultative du contrat surcomplémentaire collectif à adhésion obligatoire aux membres de la Famille
COTISATIONS EN % DU PMSS (plafond mensuel de la Sécurité Sociale, soit 3 218 euros en 2016)
OPTION 1
CCN017301/01
OPTION 2
CCN017302/01
Conjoint
+ 0,15 %
+ 0,31 %
Par enfant à charge (1)
+ 0,12 %
+ 0,25 %
OPTION selon celle retenue par votre entreprise
(1) gratuité à compter du 3ème enfant
Les cotisations correspondantes ci-dessus s'additionnent aux cotisations du salarié. Elles sont à la charge exclusive du salarié.
Contrat surcomplémentaire collectif à adhésion facultative
Les cotisations ci-dessus s'additionnent aux cotisations du "Contrat socle collectif obligatoire" ainsi qu'aux cotisations de l'option 1
obligatoire si elle a été souscrite.
Contrat surcomplémentaire collectif à adhésion facultative CCN017303
COTISATIONS EN % DU PMSS (plafond mensuel de la Sécurité Sociale, soit 3 218 euros en 2016)
OPTION 2
OPTION
OPTION 1
En complément
du contrat socle
collectif obligatoire
En complément du
contrat socle collectif
obligatoire et de
l'option 1 obligatoire
Participant seul
+ 0,16 %
+ 0,32 %
+ 0,19 %
Conjoint
+ 0,18 %
+ 0,37 %
+ 0,22 %
Par enfant à charge (1)
+ 0,14 %
+ 0,30 %
+ 0,18 %
(1) gratuité à compter du 3ème enfant
Les cotisations correspondantes ci-dessus s'additionnent aux cotisations du salarié. Elles sont à la charge exclusive du salarié.
Périodicité de prélèvement choisie pour les cotisations à la charge exclusive du salarié :
mensuelle
trimestrielle
annuelle
>
BéNéFICIAIRE(S) À COUVRIR (moyennant le paiement des cotisations correspondantes)
Conjoint (1)
Sexe
F
M
Sexe
F
M
salarié
Sexe
M
F
M
3ème enfant (2)
Sexe
Sexe
apprenti
M
invalide
autre (précis)
invalide
autre (précis)
invalide
autre (précis)
invalide
autre (précis)
étudiant
apprenti
à la recherche d'un 1er emploi
étudiant
apprenti
à la recherche d'un 1er emploi
F
à la recherche d'un 1er emploi
4ème enfant (2)
autre (préciser)
étudiant
F
profession indépendante
2ème enfant (2)
1er enfant (2)
N° de Sécurité sociale (2)
NomPrénom
Date de naissance
étudiant
apprenti
à la recherche d'un 1er emploi
(1) ou partenaire lié par un PACS ou concubin - (2) enfant à charge au sens du régime.
Je joins à cette déclaration d'affiliation les pièces justificatives indiquées en première page du bulletin.
Afin de permettre le remboursement rapide de mes frais soins de santé, j’autorise l’échange d’information par télétransmission entre ma caisse
d’Assurance Maladie et Humanis Prévoyance. La notice d'information me sera remise par mon employeur.
A
le
Signature du Participant précédée de la mention “lu et approuvé”
Conformément à la Loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978, vous pouvez demander communication ou rectification de toutes informations vous concernant
en adressant un courrier à l’organisme assureur, Service Satisfaction Clients – 303 rue Gabriel Debacq, 45 777 SARAN Cedex.
Humanis : TSA 77374 - 34183 Montpellier cedex 4 - Tél. 09 69 32 21 34
APPEL NON SURTAXÉ
IMP1985 01 HUMANISP11-15. Humanis Prévoyance - Institution de prévoyance régie par le titre III du livre IX du Code de la Sécurité sociale - Siège social : 29, boulevard Edgar Quinet, 75014 Paris. Notre organisme est soumis au contrôle de l’ACPR - 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 09.