demande de licence ffe 2017 - Association des Attelages d`Eure et Loir

DEMANDE DE LICENCE FFE 2017
L’Association des Attelages d’Eure et Loir vous propose de souscrire une licence
de la Fédération Française d’Equitation, valide jusqu’au 31/12/2017.
INFORMATIONS MENEUR / CAVALIER
NOM : …………………………….……..……
Prénom : …………………….….……..…...…
Né(e) le : …….…… / ….………. / ……..…..
Age : ……………………….………………...…
Sexe : □ Homme □ Femme
Nationalité : ………………………….………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………..
Code Postal : …………………………………
Commune : ……………………………..…….
Téléphone : …………………………………….
Mail : …………………………….…….………..
INFORMATIONS LICENCE
□ 1ère licence
□ Renouvellement : n° licence : __ __ __ __ __ __ __ __
(cochez la case « Renouvellement » même si votre licence est ancienne ou si vous ne vous souvenez plus du n°)
Fléchage de la licence :
□ Cheval ou □ Poney ou □ Tourisme Equestre (1 seul choix possible)
Pour les mineurs, responsable légal :
NOM : ………………………………… Prénom : ……………………………
□ Père □ Mère □ Parents □ Tuteur
BON DE COMMANDE LICENCE 2017
□ Licence pratiquant junior (cavalier né en 1999 et après) ……………………
25 €
□ Licence pratiquant sénior (cavalier né en 1998 et avant) …………………… 36 €
Pour toute demande de compétition, joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique de
l'équitation en compétition (datant de moins de 4 mois) et pour les mineurs, une autorisation parentale
Date : ………./…….…./…….….
Signature du demandeur :
Document à renvoyer avec votre règlement à l’ordre de l’Association des Attelages d’Eure et Loir, à :
Mlle LAILLE Elodie
1 rue Moulin Georges
28160 Yèvres