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SOCIETE DE LOGEMENTS PUBLICS DE LA HAUTE ARDENNE SCRL
Numéro d'inscription :
FORMULAIRE UNIQUE DE CANDIDATURE
A INSERER DANS LE REGISTRE DES
CANDIDATURE
…………………………………
VOLET A (À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR)
A.1. COORDONNEES ET COMPOSITION DU MENAGE
CANDIDAT
Nom :
Prénom :
Sexe :  masculin -  féminin
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Etat civil (1) :
Nationalité (2) :
Registre national :
Profession (3) :
Handicapé :
 oui  non
Téléphone :
E-mail :
Adresse :
Rue ……………………………………………………………………………………….…
N° …………………………………………………………………...………………….……
Code : ………...........................................................................................................
Localité : ……………………………………………………….……………………...…
Pays : ……………………………………………………………..……………………….
CONJOINT OU COHABITANT
Nom :
Prénom :
Sexe :  masculin -  féminin
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Etat civil (1) :
Nationalité (2) :
Registre national :
Profession (3) :
Handicapé :
 oui  non
Téléphone :
E-mail :
Adresse :
Rue ……………………..…………………………………………….….………………
N° ……………..…………………………………...…………………………………..…
Code : ………………………………………….………………………………………
Localité : ……....................................................................................................
Pays : …………………………………………………………...………………...……
MEMBRES FAISANT PARTIE DU MENAGE
(ne plus reprendre le candidat et le conjoint/ou le cohabitant)
Nom et Prénom :
N° National :
Date de naissance :
Commune du domicile :
Profession (3) :
Date de domiciliation :
Sexe :  M  F
Handicapé :
Lien de parenté :  Enfants à charge
 Enfants en hébergement
 oui
 Ascendant
 Autre
Nom et Prénom :
N° National :
Date de naissance :
Commune du domicile
Profession (3) :
Date de domiciliation
Sexe :  M  F
Handicapé :
Lien de parenté :  Enfants à charge
 Enfants en hébergement
 non
 oui
 Ascendant
 non
 Autre
Nom et Prénom :
N° National :
Date de naissance :
Commune du domicile
Profession (3) :
Date de domiciliation
Sexe :  M  F
Handicapé :
Lien de parenté :  Enfants à charge  Enfants en hébergement
 Ascendant
 oui
non
 Autre :
1
Nom et Prénom :
N° National :
Date de naissance :
Commune du domicile
Profession (3) :
Date de domiciliation
Sexe :  M  F
Handicapé :
Lien de parenté :  Enfants à charge
 Enfants en hébergement
 oui
 Ascendant
Autre
Nom et Prénom :
N° National :
Date de naissance :
Commune du domicile
Profession (3) :
Date de domiciliation
Sexe :  M  F
Handicapé :
Lien de parenté :  Enfants à charge
 Enfants en hébergement
 oui
 Ascendant
N° National :
Date de naissance :
Commune du domicile
Profession (3) :
Date de domiciliation
F
Lien de parenté :  Enfants à charge
Handicapé :
 Enfants en hébergement
 oui
 Ascendant
 non
 Autre
Nom et Prénom :
Sexe :  M
 non
 non
 Autre
A .2. COMMUNES AUPRES DESQUELLES LE MENAGE DESIRE ETRE CANDIDAT A L’ATTRIBUTION D’UN
LOGEMENT (LE PRESENT FORMULAIRE SERA EGALEMENT TRANSMIS AUX AUTRES SOCIETES
CONCERNEES PAR LE DEMANDEUR)
Communes gérées par la SOCIETE DE REFERENCE :
Bastogne 
Beho 
Houffalize 
Vielsalm 
Vaux-Sur-Sure 
Grand Halleux 
Bertogne 
Fauvillers 
Communes gérées par d’autres sociétés :
A.3. LOGEMENT SOUHAITE
Maison ou appartement

Maison uniquement

De préférence avec jardin

Appartement uniquement

De préférence avec garage

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VOLET B (À REMPLIR PAR LA SOCIETE QUI REÇOIT LA CANDIDATURE)
B.1. DATES (4)
De dépôt
D’admission
De radiation
De refus
De confirmation
D’attribution
Maladie professionnelle
Accident de travail
Déchirage
Demandeur d'emploi
inoccupé
Ancienneté
6
6
6
6
4
4
4
3
2
2
2
2
TOTAL
Bail résilié art 2-3
Code civil
6
Handicapé
8
Ancien ouvrier mineur
Transit- insertion urgence
8
Prisonnier – Invalide
de guerre
Rénovation urbaine
8
Ménage – de 35 ans
Surpeuplé
8
Ou femme seule
enceinte
Exproprié
8
Personne seule
Avec enfant(s)
Logement inhabitable
8
Personne divorcée
Instance + enfant(s)
Caravane, chalet, abri
précaire, ou plan H.P
8
Marié - de 8 ans
1 enfant ou plus
Extrême urgence sociale
B.2. PRIORITES (5)
Cinq points sont accordés au ménage dont un membre est domicilié depuis au moins trois ans, sans interruption, dans la
commune où se situe le logement à attribuer
B.3. LE LOGEMENT REGLEMENTAIREMENT PROPORTIONNE A LA COMOSITION FAMILIALE COMPORTE (6)
 1 chambre
 2 chambres
 3 chambres
B.4. LOGEMENT ADAPTE (7)
 4 chambres
 OUI
 5 chambres
 NON
B.5. REVENU D’ADMISSION (8)
Revenu :
Ménage
 à revenus modestes
 en état de précarité
B.6. VOIES DE RECOURS (9)
Le candidat locataire qui s’estime lésé par une décision de la société peut introduire une réclamation au siège de celle-ci, par envoi recommandé, dans les trente jours qui
suivent la notification de la décision.
A défaut de réponse dans les trente jours de la réclamation ou en cas de réclamation rejetée, le candidat locataire peut introduire un recours, par envoi recommandé, auprès de
la chambre de recours dont le siège est situé à la Société wallonne du logement, rue de l’Ecluse, 21, à 6000 Charleroi.
Il est également possible, pour le candidat locataire, d’adresser une réclamation individuelle auprès du Médiateur de la région wallonne à l’adresse suivante : rue Lucien
Namêche, 54, à 5000 Namur.
C. MOTIFS DE LA PRESENTE DEMANDE
3
D. SITUATION ACTUELLE
1. Logement : Type :
Maison - Appartement – studio* (Biffer la mention inutile)
Montant du loyer :
euros.
Montant des charges :
euros.
NOM et adresse du propriétaire : ……………..……………………………………………………………………………………………………..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pourquoi souhaitez-vous quitter ce logement ? ………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. Par le passé, avez-vous déjà occupé un logement appartenant à notre société ?
OUI - NON
Dans l’affirmative, à quelle adresse ? ………………………………………………………………………………………………………………..…..
A quelle époque ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………....
3. Vous-même, votre conjoint ou un membre cohabitant, possédez-vous une habitation en pleine propriété ou en usufruit ? OUI - NON
Ce bien fait-il l’objet d’une vente ?
OUI - NON
Dans l’affirmative, joindre une copie du compromis de vente.
4. Avez-vous des charges financières à rembourser ?
OUI - NON
Nature :………………………………………………… Montant mensuel : ………………….
Durée du remboursement : ……………… mois.
Nature :………………………………………………… Montant mensuel : ………………….
Durée du remboursement : ……………… mois.
Nature :………………………………………………… Montant mensuel : ………………….
Durée du remboursement : ……………… mois.
5. Possédez-vous un ou des animaux domestiques ou exotiques ?
OUI – NON
Dans l’affirmative, type d’animal (aux) et nombre ? ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
N.B. : Le règlement d’ordre intérieur interdit la détention d’animaux dans les appartements
E. DOCUMENTS OBLIGATOIRES A JOINDRE A LA DEMANDE
1. Un certificat de résidence délivré par l’Administration Communale du domicile ;
2. Un certificat de composition de ménage récent délivré par l’Administration Communale.
3. Une copie recto-verso de la carte d’identité de chaque membre du ménage.
4. La preuve des revenus actuels de chaque membre du ménage âgé de plus de 18 ans. (Copie des fiches de rémunération, pension,
attestation de la mutuelle, syndicat, etc…)
5. Pour chacun des membres du ménage âgé de plus de 18 ans, la copie de l’avertissement-extrait de rôle de l’année 2009
Revenus 2008
6. Le cas échéant, une attestation de handicap par personne concernée ;
7. Le cas échéant, une attestation d’allocations familiales reprenant l’identité des enfants à charge ;
8. Tout document prouvant, éventuellement, une instance en divorce, un droit de visite des enfants, la perception ou le paiement
d’une rente alimentaire, etc… (Copie du jugement) ;
9. Tous les justificatifs qui vous permettent de bénéficier de points tels que prévu à l’Arrêté du Gouvernement Wallon. (Cfr. point B
2 du document)
Fait à ………………………………………….….., le…………………………………………………………………….
Signature(s) du (des) candidat(s) de la mention « lu et approuvé » :
Ainsi qu’il est prévu par la loi sur la protection de la vie privée, les données à caractère personnel communiquées dans le cadre de la présente candidature
et du bail sont traitées à la fins de maintenance des fichiers des candidats marque son accort pour que ces données soient communiquées aux autres
sociétés gestionnaires des communes sur lesquelles il a posé un choix.
Le responsable du traitement est la Société de Logements Publics de la Haute Ardenne - SCRL, dont le siège est situé à 6600 BASTOGNE – Avenue
Roi Baudouin, 69
Vous avez le droit de consulter et de faire corriger les renseignements communiqués comme prévu par la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie
privée. Il vous appartient de nous communiquer tout élément susceptible de modifier votre dossier de candidature sous peine d’être radié si les informations
en notre possession s’avèrent incorrectes ou incomplètes.
4
SOCIETE DE LOGEMENTS PUBLICS DE LA
HAUTE ARDENNE - S.C.R.L.
Avenue Roi Baudouin , 6 9 - 6600 BASTOGNE
– ATTESTATION DE BON ENTRETIEN –
Propriétaire privé :
Je
soussigné(e)………………………………………………………,
domicilié
rue………………………. n°…… bte….. à ……………………………………., atteste par
la
présente
du
bon
entretien
général
du
logement
situé
……………………………………………...……, dont je suis propriétaire, par le(s)
locataire(s) Mr/Mme/Mr et Mme1 ……………………….………………….
Fait à ………………………… le …./…./………
Signature du propriétaire :
Propriétaire public :
Je soussigné(e) ……………………………………………, Bourgmestre de / Président (e)
du CPAS de
2
……………………………… atteste par la présente du bon entretien
général du logement situé ……………………………………………...……, dont je suis
propriétaire,
par
le(s)
locataire(s)
Mr/Mme/Mr
et
Mme 3
……………………….………………..
Fait à ………………………… le …./…./………
Signature du mandataire :
1
Biffer la mention inutile
Biffer la mention inutile
3
Biffer la mention inutile
2
5
Nom et adresse de l’expéditeur
(administration du logement,
organisation sociale du logement) :
SOCIETE DE LOGEMENTS
PUBLICS DE LA HAUTE
ARDENNE S.C.R.L
Avenue Roi Baudouin, 69
6600
CONTROLE DES CONDITIONS DE PROPRIETE
DECLARATION SUR L’HONNEUR,
En vue de l’obtention d’avantages dans le domaine du
logement social
BASTOGNE
Tél. : 061/24.05.80
Personne de contact : Delphine VAN
DAELE
Dossier :
Remarque importante pour l’organisme qui délivre ce formulaire !
Ce formulaire (et la méthode de travail associée) ne peut être utilisé que par le secteur du logement social
et à condition que l’avantage, dont l’application est demandée, soit dépendant des revenus du demandeur,
de son partenaire ou des membres de son ménage.
Cette déclaration sur l’honneur sert à vérifier que les conditions de propriété imposées sont respectées. Le
contenu de cette déclaration fera l’objet d’une vérification auprès du service public compétent.
Il est donc important que ce formulaire soit correctement complété. N’oubliez pas de le signer.
A compléter par l’organisme qui délivre ce formulaire :
 Disposition légale ou réglementaire qui est à la base de cette demande :
Arrêté du Gouvernement Wallon du 25 février 1999 relatif à la location et à la vente de
logements sociaux.
CASE 1 : Renseignements au sujet du demandeur et des autres personnes concernées
par cette déclaration :
DEMANDEUR : ………………………………………………………(nom + prénom)
né le : …………………….. lieu de naissance : ……………………..
N° national :
(voir carte d’identité ou carte
SIS)
CONJOINT OU COHABITANT (légal ou de fait) :
……………………………………………………(nom + prénom)
né le : ……………………. lieu de naissance : …………………….
N° national :
(voir carte d’identité ou carte
SIS)
COMPOSITION DE MENAGE au moment de la signature de la déclaration :
NOM
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
…………………..
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
………………….
………………….
………………….
………………….
………………….
……………………
……………………
……………………
……………………
……………………
N° national.
……………..…….
……………………
……………………
……………………
……………………
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Organisme :……………………………………………… N° de dossier : ……………….
Identité du demandeur : ……………………………………………………………………
CASE 2 :
DECLARATION PERSONNELLE SUR L’HONNEUR
Le demandeur et, le cas échéant, son conjoint ou la personne avec laquelle il cohabite de fait ou
légalement (voir case 1) déclare (nt) sur l’honneur :
A. Qu’à la date de la signature de la présente déclaration, lui (elle) et les membres de son
ménage tel que mentionné en case 1, ne possédaient pas, pour la totalité, d’autres droits réels
immobiliers que ceux décrits ci-après : (1)
BIEN 1
BIEN 2
Commune - pays : ……………………………………
……………………………..
Rue ou lieu-dit : ….………………………………..
……………………………..
Désignation cadastrale : ……………………………...
…………………………….
Nature du bien (2): ….………………………………….
……………………………..
Nature du droit (3) : ………………………………… ……………………………..
_______________________________________________________________________
B. Que dans le courant des 0 (4) dernières années, lui (elle) et les membres de son ménage ont
aliéné (vente, partage, donation, cession à titre gratuit) les biens et droits immobiliers
suivants : (5)
Date de l’aliénation :
situation et nature du bien :
……………………..
……………………..
……………………………
……………………………
prix obtenu ou
valeur estimée
………………
………….……
Signatures obligatoires
Date
……………..
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Demandeur
……………………….
Conjoint ou cohabitant
………………………..
mentionner « NEANT » si on ne possède aucun droit ou bien immobilier
maison, appartement, immeuble, parcelle de terrain
pleine propriété, usufruit, usage, habitation, emphytéose, superficie, nue-propriété
L’organisme qui délivre ce formulaire doit ici compléter le nombre d’années qui doivent être prises en
considération sur base de la réglementation en vigueur. Il mentionne « PAS D’APPLICATION » si les
aliénations passées ne jouent aucun rôle.
Mentionner “NEANT” si aucun bien ou droit immobilier n’a été aliéné durant la période concernée.
Le formulaire complété doit être renvoyé à l’organisme qui l’a délivré (voir cadre supérieur gauche
du recto de ce document).
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