Formulaire inscription escalade adulte Gravité Plus

Fiche d’inscription ADULTES ou JEUNES (hors école d’escalade)
Club Gravité Plus
Année 2016-2017
A remettre à un responsable du club accompagnée du chèque du montant
correspondant à vos choix et du certificat médical.
NOM : …………………………………
PRENOM : ……………………………
Date de naissance : …………………
Sexe : …
Nationalité : ………….
Adresse :
………………………………………………………………………………………
Code postal : ………..
Ville : ……………………………….
Tel : ……………..
Montant de la cotisation en fonction du choix de l’assurance (cf. la notice
d’information FFME/Allianz saison 2016-2017) :
Adhérent avec responsabilité civile (RC) uniquement : 155€
Adhérent avec «Base» : 163€
Avec «Base+» : 166€
Avec « Base ++ » : 173€
Garanties optionnelles indemnités journalières : IJ1 : 18€ IJ2 : 30€
IJ3 : 35€
Assurance complémentaire 5€ pour skis alpin et de fond, surf des neiges ou
monoski sur piste.
Assurance complémentaire 5€ pour slackline et highline
Assurance complémentaire 30€ pour VTT
Assurance complémentaire 10€ pour trail
Prise en charge d’assistance rapatriement pour séjours hors Union Européenne
uniquement si déclaration préalable du voyage à la FFME et de l’acquittement d’une
cotisation supplémentaire de 50€
Une réduction de 10% est appliquée pour le 2° adhérent d’un même foyer
(conjoint, frères, sœurs…), 20% pour le 3°, 30% pour le 4° (Réduction
maximale).
Par conséquent, je règle une cotisation égale à : ……………€.
Pour recevoir votre attestation de licence 2016-2017 et vos codes de connexion
à l’espace licenciés du site de la FFME (www.ffme.fr), vous devez
obligatoirement fournir une adresse électronique (écrire très lisiblement) :
...........................................................................................................
ou (et) un numéro de téléphone portable : ………………..
Serez-vous compétiteur :
oui
non
Enquête : Seriez-vous intéressé par :
L’achat d’un tee-shirt avec le logo du club à 15€
Participer à l’encadrement de créneau escalade
Aider lors de manifestations
Aider à la gestion de l’association
OUI
OUI
OUI
OUI
NON
NON
NON
NON
Gravité Plus – 27 route de l’ormeau – 86180 BUXEROLLES – Tél : 05 49 56 97 20
Mail : [email protected] - http://gravite.over-blog.com
Je soussigné, Madame, monsieur : ………………………………………………….
Autorise ma fille, mon fils (nom et prénom) : ………………………………………
§ à participer aux différentes activités de Gravité Plus,
§ à pratiquer l’escalade, encadré(e) par des personnes responsables de
l’association ou en cordée autonome pendant les séances d’initiation et
d’entraînement,
§ à être transporté(e) dans les véhicules des adultes responsables de l’association,
Autorise les responsables du club
à publier une photo ou séquence vidéo de mon enfant*, de moi-même* à titre
d’illustration d’articles sur le site (blog) du club.
• et leur donne l’autorisation de prendre toute disposition qu’ils jugeraient utile en
cas d’urgence médicale* ou chirurgicale*.
(*rayer les mentions inutiles)
•
Je certifie avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus,
A …………………………. le ……………………… Signature :
A remplir obligatoirement par tous les licenciés ce bulletin qui doit être
conservé par le club :
Bulletin n° 1 : Accusé d’information et d’adhésion aux contrats d’assurance FFME
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………… représentant(e) légal de
………………………………………………………………………………………………...................................
Adresse
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...........
Code postal …………………………………………………………… Ville
……………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................
......................……..
Téléphone : …………………………………………………………… Courriel : ……………………………………………………………………….
.Déclare
avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information Saison 2017 et en
conséquence :
accepter la garantie responsabilité civile obligatoire de 3 € (comprise dans l’adhésion) et souscrire
une des garanties de personnes (Atteinte corporelle, frais de recherches et de secours, assistance
rapatriement.)
Base 8 €
Base + 11 €
Base ++ 18 €
souscrire des garanties optionnelles complémentaires:
Option ski de piste 5 €
Option slackline et highline
Option trail (10 €)
5€
Option VTT
30 €
souscrire une des garanties optionnelles Indemnités Journalières :
IJ1 18 €
IJ2 30 €
IJ3 35 €
Fait à ………………………………………………………………………… le …………………………………………………………………………………
Signature du licencié (du représentant légal pour les mineurs) :
Gravité Plus – 27 route de l’ormeau – 86180 BUXEROLLES – Tél : 05 49 56 97 20
Mail : [email protected] - http://gravite.over-blog.com