AMBASSADE Demande pour un Visa DE LA REPUBLIQUE DE

AMBASSADE
DE LA REPUBLIQUE DE DJIBOUTI
EN CHINE
Demande pour un Visa
d’un jour à Six mois
PHOTO
Application for a visa
One day to Six months
NAME
NOM:
(FIRST)
(MIDDLE NAME)
(LAST)
OTHER NAMES
AUTRES NOMS:
SEX: FEMALE［ ］
SEX: FEMINIE［ ］
MALE［ ］
MASCULUN［ ］
PLACE & DATE OF BIRTH
LIEU & DATE DE NAISSANCE:
MARITAL STATUS: SINGLE［ ］ MARRIED［ ］ DIVORCED［ ］ WIDOWED［ ］
ETAT CIVIL: CELIBATAIRE［ ］ MARIE(E)［ ］ DIVORCE(E)［ ］
VEUF(VE) ［ ］
NATIONALITY: PRESENT
NATIONALITE: ACTUELLE
FORMER
D’ORIGINE
HOME ADDRESS
DOMICILE HABITUEL:
TEL:（OFF）
（RES）
OCCUPATION
PROOFESSION OU QUALITE:
EMPLOYERS
EMPLOYEURS:
PASSPORT NUMBER
NUMERO DE PASSEPORT:
PLACE OF ISSUE
LIEU DE DELIVRANCE:
ISSUED ON
DATE DE DELIVRANCE
FOR OFFICIAL USE
EMPLACEMENT RESERVE
VALID UNTIIL
VAIABLE JUSQU’AU
A L’ADMINISTRATION
ACCOMPANYING CHILDREN NAMES
ENFANT ACCOMPAGNANT, NOMS
NATURE DU VISA
DUREE MAXIMUM
PURPOSE OF TRIP TOURISME (OTHER)
MOTIF DU VOYAGE TOURISME (AUTRES)
NUMERO DE VISA
DATE DE DELIVRANCE
BUSINESS TRIP
VOYAGE PROFESSIONNEL OU D’AFFAIRES
NAMES, ADDRESSES OF FIRMS OR INDIVIDUALS
NOMBRE D’ENTREE(S)
1
2
P
ADDRESSES ET NOMS DES PERSONNES A RENCONTRER
DURATION OF STAY IN DJIBOUTI
DUREE DE SEJOUR A DJIBOUTI
PROBABLE DATE OF ENTRY INTO DJIBOUTI
DATE APPROXIMATIVE D’ENTREE A DJIBOUTI
DATE(S) OF EARLIER VISITS TO DJIBOUTI
DATE(S) DE VISITE ANTERIEURES A DJIBOUTI
ADDRESS WHILE IN DJIBOUTI
ADRESSE A DJIBOUTI PENDANT VOTRE SEJOUR
MEANS OF SOURCES OF INCOME
CONDITIONS D’HEBERGEMENT ET RESSOURCES
DATE
SIGNATURE :
AVIS&OBSERVATION