Rectocèle antérieure de la femme

Rectocèle antérieure de la femme
G. Meurette, E. Mirallié et P.-A. Lehur
La rectocèle est une colpocèle postérieure occupée par la partie basse du rectum et par son
contenu. On lui attribue une responsabilité pour des manifestations cliniques polymorphes :
digestives à type de constipation terminale ou gynécologiques à type de procidence génitale.
Parce que la rectocèle est un trouble fonctionnel pelvien rarement isolé (anisme, colpocèle antérieure, procidence interne du rectum), son implication dans la genèse des symptômes ne peut
être certaine et la prise en compte des autres anomalies est nécessaire à l’élaboration des stratégies thérapeutiques (chirurgie, rééducation). La correction chirurgicale des rectocèles se fait
préférentiellement par voie basse selon différentes procédures (transanales ou périnéo-vaginales). L’évaluation des techniques chirurgicales est insuffisante : la morbidité opératoire apparaît faible et le bénéfice symptomatique insuffisant chez un tiers des malades traités.
La rectocèle est une manifestation clinique extrêmement fréquente. C’est une pathologie presque
exclusivement féminine bien que de petites rectocèles soient parfois décrites chez l’homme. Elle
se définit comme une hernie de la paroi antérieure du rectum à travers la cloison recto-vaginale. Elle correspond à la fois à un trouble de la
statique rectale et à un trouble de la statique
pelvipérinéale. Elle représente en effet une forme
particulière du syndrome du prolapsus rectal, et
constitue également l’une des composantes habituelles des prolapsus génitaux où elle s’associe
fréquemment à des anomalies de la statique de
l’étage pelvien antérieur, urinaire et/ou génital.
La rectocèle est ainsi une pathologie « frontière » et à ce titre, sa prise en charge ne peut être
univoque.
INCIDENCE –
PHYSIOPATHOLOGIE
L’incidence actuelle des rectocèles est inconnue,
mais il est clair qu’il s’agit d’une anomalie très
répandue, retrouvée avec une forte prévalence
chez la femme âgée et multipare. Les rectocèles
deviennent symptomatiques avec le vieillissement
et le relâchement progressif des tissus de soutien, particulièrement notable à la ménopause.
Dans notre expérience, un antécédent d’accouchement par voie basse, parfois traumatique, est
pratiquement toujours présent chez une femme
consultant pour rectocèle. Un antécédent d’hystérectomie est retrouvé chez plus de 40 % de ces
femmes et la cervicocystopexie favorise la survenue d’une rectocèle (1). Sur le plan physiopathologique, au cours de l’effort de poussée, la
paroi antérieure du rectum vient refouler la paroi
vaginale postérieure. La poussée, notamment
défécatoire, se trouve désaxée par rapport au
canal anal et entrave l’évacuation. En cas de rectocèle importante au sein d’un périnée relâché,
l’extériorisation est spontanée dès que la patiente
se met en position debout. Le tissu conjonctif
lâche du septum recto-vaginal et de la musculeuse rectale, fréquemment fragilisé par des traumatismes obstétricaux antérieurs, s’amincit avec
le temps (2, 3). Le défect anatomique s’aggrave
progressivement. Il forme, sur le versant digestif,
un diverticule rectal dans lequel les selles peuvent
venir s’accumuler, tandis que sur le versant
vaginal, se constitue une tuméfaction postérieure,
qui en se prolabant à la vulve, peut devenir inconfortable.
212
Pelvi-périnéologie
EXPRESSION SYMPTOMATIQUE
Les manifestations digestives de la rectocèle sont
une constipation terminale avec conservation de
la sensation de besoin. Dans les formes caractéristiques, les patientes indiquent :
– une impression, souvent récente, d’évacuation
incomplète, insatisfaisante et souvent fragmentée
des selles dont le rythme demeure quotidien ;
– des efforts de poussée importants pouvant
conduire à des rectorragies et s’accompagner de
douleurs anorectales ;
– la réalisation de manœuvres digitales d’aide à
la défécation, la plus caractéristique étant le
contre-appui sur la paroi vaginale postérieure
avec le doigt. Le soutien manuel du périnée ou
l’appui sur le pourtour de la marge anale sont
moins spécifiques et évoquent plutôt des manifestations de périnée descendant. Les patientes
décrivent parfois une impression de bouchon
qu’elles essayent de faire disparaître par des
manœuvres digitales intra-anales pouvant correspondre à une tentative de repousser un prolapsus
interne. De tels symptômes sont à rechercher par
un interrogatoire orienté lorsqu’une rectocèle est
mise en évidence (tableau I) (4, 5). Une fois la
rectocèle devenue symptomatique, un véritable
cercle vicieux se crée : les efforts de poussée aggravent progressivement le défect anatomique qui rend
lui-même les défécations plus difficiles (1).
Manifestation
Dyschésie + manœuvres digitales
Anisme
Incontinence anale
Rectorragies
Douleurs
Tuméfaction vaginale et troubles sexuels
Fréquence (%)
59-100
20-75
0-25
19-45
23-32
36
Tableau I – Symptômes retrouvés en cas de rectocèle
(d’après Pigot (3)).
Les manifestations gynécologiques de la rectocèle sont une tuméfaction vaginale gênante,
s’accompagnant d’une impression de perte d’organes, de pesanteur périnéale qui s’aggrave au
cours de la journée et lors de la station debout ou
à l’effort, d’irritation vulvaire et de frottements
désagréables dans les sous-vêtements. La rectocèle peut être responsable d’une dyspareunie, lors
de la pénétration.
DIAGNOSTIC CLINIQUE.
BILAN PARACLINIQUE
Le bilan clinique repose sur un interrogatoire
minutieux. Il s’efforce de quantifier la gêne occasionnée par la rectocèle, recherche des signes
spécifiques tel que la réduction manuelle de la
rectocèle pour favoriser l’exonération (à différencier d’une extraction digitale des selles ou
d’un soutien périnéal périanal), recherche des
signes associés et notamment une incontinence
urinaire qui peut se révéler uniquement après
réduction de la rectocèle et/ou fécale. L’examen
clinique est réalisé en position gynécologique (la
position génupectorale habituelle en proctologie
réduit spontanément la rectocèle et ne doit pas être
utilisée lorsqu’un tel diagnostic est évoqué) (4).
L’évaluation clinique doit porter sur les trois
filières : urinaire, génitale et anorectale. La distinction entre rectocèle et élytrocèle n’est pas toujours simple cliniquement et l’examen en position
debout peut être intéressant pour apprécier le
volume de la « hernie » et son contenu. Les touchers pelviens doivent apprécier la tonicité du
plancher pelvien, le tonus de repos et en contraction du sphincter anal, la qualité du centre tendineux du périnée et de l’anneau sphinctérien antérieur souvent aminci par les accouchements
successifs.
Les examens à réaliser de manière systématique visent à éliminer une pathologie organique
associée à la rectocèle. À ce titre, il convient de
s’informer du suivi gynécologique (mammographie, frottis cervicovaginaux, échographie pelvienne) et recommander une exploration endoscopique du côlon en fonction de l’âge et des
antécédents personnels et familiaux. Des explorations fonctionnelles anorectales sont indiquées
en cas de symptômes digestifs associés à la rectocèle. Elles permettent de rapporter de façon
plus fiable et spécifique, la symptomatologie souvent riche et polymorphe exprimée par la
patiente, à la rectocèle constatée à l’examen.
Elles aident à prédire le résultat fonctionnel du
traitement chirurgical (1). On peut, en revanche,
s’interroger sur la nécessité de ce bilan en cas de
manifestations exclusivement gynécologiques. Le
bilan fonctionnel digestif peut avoir cependant
deux intérêts dans ce contexte : l’un médico-légal
dans le cadre d’une pathologie fonctionnelle,
l’autre pour identifier une élytrocèle associée tou-
Rectocèle antérieure de la femme
jours difficile à affirmer sur les seules données
cliniques.
En pratique, trois examens sont nécessaires et
suffisants dans notre expérience :
– la défécographie avec opacification des anses
grêles précise au temps dynamique de l’examen,
la présence de la rectocèle, son volume, la persistance de produit de contraste dans la rectocèle
après exonération expliquant bien la symptomatologie de la patiente (5, 6). L’opacification des
anses grêles permet de repérer la situation du culde-sac de Douglas et d’évoquer ou d’éliminer
une élytrocèle associée. Une descente périnéale,
une procidence interne du rectum peuvent également être appréciées par cet examen. L’IRM
dynamique pelvienne représente une autre possibilité d’analyser l’anatomie de la région en situation statique et dynamique ;
– la manométrie anorectale recherche une asynergie abdomino-sphinctérienne ou « anisme »,
une insuffisance sphinctérienne avec des pressions spontanées et des contractions volontaires
faibles expliquant une éventuelle incontinence
anale associée. Un mégarectum peut également
être identifié par la mesure des volumes de distension rectale et expliquer ainsi des difficultés
d’exonération ;
– le bilan urodynamique est un examen important à demander lors d’un bilan de rectocèle :
réalisé en réduisant la rectocèle, il permet de
repérer une incontinence urinaire « masquée ».
La suppression de l’effet « pelote » de la rectocèle après correction chirurgicale peut démasquer
l’incontinence urinaire qui doit dans ce cas être
traitée de façon concomitante.
Deux autres examens peuvent être demandés
en complément :
– une échographie endo-anale en cas d’incontinence anale ou de suspicion clinique de rupture
sphinctérienne. C’est l’examen actuel de référence pour l’évaluation morphologique de l’appareil sphinctérien anal ;
– un temps de transit colique aux marqueurs
radio-opaques en cas de constipation importante, lorsque l’on suspecte un ralentissement
du transit colique associé à la constipation terminale. Il est en effet important de prévenir la
patiente en pré-opératoire que la réparation de la
rectocèle ne peut solutionner une constipation
de transit.
213
APPROCHES ET STRATÉGIES
THÉRAPEUTIQUES
Traitement médical
et rééducation périnéale
Une explication détaillée des anomalies observées est souvent utile à la patiente pour « visualiser » l’origine et la nature de sa gêne. L’utilisation de planches anatomiques et des clichés de
défécographie permet de bien faire comprendre
les modifications anatomiques survenues. Ces
explications offrent l’occasion d’insister sur la
nécessité d’éviter les efforts de poussée répétés et
prolongés et aident les femmes à prendre en
charge leur pathologie.
Un traitement médical mérite toujours d’être
essayé lorsque le diagnostic de rectocèle est porté
sur la notion d’une constipation terminale. Faciliter les exonérations par une diététique adaptée
(régime enrichi en fibres et bien hydraté) et des
laxatifs oraux peut faire disparaître les symptômes et éviter une intervention. La prescription
de petits lavements évacuateurs ou de suppositoires à dégagement gazeux ou non peut stimuler
de façon efficace la vidange rectale et faire disparaître les sensations d’exonération incomplète
et fragmentée. Ces « petits moyens » pourraient
aussi agir par le biais de la dilatation anale réalisée lors de leur introduction. Chez la femme
ménopausée ou en période de préménopause, une
hormonothérapie substitutive est souvent bénéfique sur la trophicité pelvipérinéale. Elle sera
prescrite sous contrôle gynécologique.
La réalisation d’une rééducation périnéale est
souvent discutée dans le cadre des troubles de la
statique pelvipérinéale. En présence d’une rectocèle, elle est essentiellement indiquée en cas de
manifestations digestives de la rectocèle, à titre
d’essai, en préparation à la chirurgie ou après
réparation chirurgicale. Le problème posé est le
plus souvent un trouble de l’exonération lié à une
« mauvaise ouverture » du canal anal que l’on
englobe sous les termes d’asynergie abdominosphinctérienne ou « d’anisme » (coordination
incorrecte entre l’appareil sphinctérien, système
résistif et le réservoir rectal sus-jacent, système
capacitif, lors de la défécation) (7). La rééducation selon les techniques du biofeed-back, confiée
à un thérapeute entraîné à ce type de prise en
charge, doit être débutée par le réapprentissage de
la fonction de retenue et l’amélioration des méca-
214
Pelvi-périnéologie
nismes de perception anorectale, permettant à la
patiente de reprendre conscience du fonctionnement de cette région souvent oubliée de son
corps. Le deuxième temps consiste en un travail
en « ouverture », favorisant la relaxation du plancher pelvien et du canal anal en réponse à des
distensions rectales de volume progressivement
décroissant. Ce travail est éventuellement complété par des exercices d’expulsion de petits ballonnets de volume décroissant. C’est essentiellement par la correction de l’anisme que la
rééducation périnéale est intéressante dans la
prise en charge de la rectocèle (1, 7), mais deux
études montrent l’intérêt du biofeedback quelles
que soient les circonstances avec des résultats
favorables à court terme dans 16 à 50 % des
cas (8, 9). Lorsque la déformation anatomique
liée à la rectocèle est très importante, ou que les
manifestations sont uniquement vaginales, la
rééducation est souvent difficile à conduire et peu
efficace avant réparation chirurgicale.
Traitement chirurgical
De nombreuses techniques ont été décrites pour
la correction chirurgicale des rectocèles. Longtemps prises en charge par les chirurgiens gynécologues, la première approche de cette pathologie a été vaginale et/ou périnéale. Avec le
développement d’explorations fonctionnelles
anorectales performantes et la reconnaissance du
rôle de la rectocèle dans les troubles de l’évacuation rectale dans les années 80, une approche
transanale des rectocèles a été développée et
adoptée par les chirurgiens digestifs. À l’heure
actuelle, la prise en charge multidisciplinaire des
troubles de la statique pelvipérinéale est privilégiée. Le traitement des rectocèles s’intègre dans
une stratégie globale de correction des différentes
anomalies identifiées ou potentielles (10).
Récemment, de nouveaux concepts de prise
en charge ont été proposés et sont en cours d’évaluation. L’approche périnéo-vaginale s’est enrichie de techniques de réparation prothétique,
tandis que l’approche transanale bénéficie de
l’utilisation d’agrafeuses circulaires selon une
technique s’inspirant de l’anopexie agrafée pour
maladie hémorroïdaire.
Objectifs du traitement
L’objectif principal du traitement est la correction
durable du défect de la cloison recto-vaginale et
de la hernie du rectum, dans le but de restaurer
une fonction anorectale normale. Le critère de
jugement est fonctionnel, et non pas anatomique :
c’est la normalisation de la défécation et le maintien d’une continence anale normale (11, 12). Le
traitement doit assurer la correction concomitante, au cours de la même intervention, de toute
anomalie associée à la rectocèle et responsable
d’une gêne fonctionnelle : incontinence urinaire
éventuellement masquée par la rectocèle, prolapsus utérin associé, incontinence anale. Le traitement doit éviter de démasquer d’autres troubles
de la statique pelvipérinéale, élytrocèle par
exemple, susceptibles de se décompenser dans le
temps et de nécessiter une nouvelle intervention.
Le traitement ne doit pas engendrer de séquelles
qu’elles soient douloureuses (liées aux incisions
ou non), proctologiques ou urinaires avec l’apparition d’une incontinence post-opératoire, ou
encore sexuelles (dyspareunie secondaire).
Répondre à ce cahier des charges est un programme ambitieux. Il justifie une évaluation clinique et fonctionnelle complète et fait une large
place à une pratique multidisciplinaire (10).
Traitement par voie transanale
Les techniques de référence d’abord transanal ont
été décrites par Sullivan et Khubchandani (13,
14). Une technique nouvelle d’agrafage transanal, décrite par Longo, fait actuellement l’objet
d’une évaluation dans différents centres européens. La déformation rectale antérieure est
abordée par voie endoluminale. L’accès se fait à
travers le canal anal pour accéder à la rectocèle
par l’intérieur, sur son versant rectal. Les principes de l’intervention sont :
– de restaurer une paroi rectale antérieure solide
grâce à la remise en tension de la musculeuse
rectale déformée par une série de sutures internes,
et au développement d’une fibrose cicatricielle
dans la sous-muqueuse rectale « avivée » par l’intervention ;
– de supprimer l’excès de muqueuse rectale qui
s’est développée dans ce véritable diverticule de
pulsion que représente la rectocèle et dans le
même temps, le prolapsus muqueux antérieur
souvent associé. Cette technique ne s’adresse
qu’à la rectocèle et ne peut prétendre traiter
d’autres anomalies de la statique pelvipérinéale.
Elle peut être associée à d’autres gestes proctologiques, par exemple une hémorroïdectomie. La
dilatation anale doit être prudente pour ne pas
Rectocèle antérieure de la femme
induire une diminution importante des pressions
de repos du canal anal (15, 16). Cette technique
peut être associée à un geste périnéo-sphinctérien
associé (17).
Voie transpérinéo-vaginale
À l’inverse de la technique précédente, l’abord se
fait sur le versant extraluminal, vaginal et antérieur de la rectocèle. L’intervention est similaire
dans son principe et ses buts, mais utilise des
moyens différents. La restauration de conditions
anatomiques normales au niveau du rectum et du
périnée est obtenue par :
– l’enfouissement de la hernie rectale ;
– la réparation du fascia rectal rompu ;
– la remise en tension de la sangle des muscles
élévateurs de l’anus et la réparation du centre
tendineux du périnée (18). Cette réparation peut
être faite de manière isolée ou en association à la
cure d’un prolapsus de l’étage antérieur ou d’une
incontinence urinaire.
Voie abdominale
Il est aussi possible d’aborder une rectocèle par
voie abdominale. L’intervention réalisable par
Pfannenstiel ou par abord cœlioscopique consiste
à soutenir sans tension la face antérieure du
rectum disséquée par une prothèse non résorbable
fixée au promontoire lombosacré. Il est à bien
noter qu’il ne s’agit pas d’une rectopexie « classique » : elle n’est en effet pas nécessaire en l’absence de prolapsus rectal complet, et la mobilisation complète du rectum ne pourrait être que
délétère avec ses risques de faire apparaître ou
aggraver une constipation.
Indications chirurgicales
dans la rectocèle antérieure
de la femme
La présence d’une rectocèle, même volumineuse,
n’est pas en soi une indication à une prise en
charge. De nombreuses patientes avec des rectocèles de taille importante n’ont en effet aucun
symptôme. De même, la présence d’une rectocèle
chez une patiente constipée ne signifie pas automatiquement que la rectocèle est la cause principale de sa constipation. Seules, les rectocèles
symptomatiques justifient une prise en charge,
éventuellement chirurgicale. Il est important
d’expliquer clairement aux patientes que seuls,
215
les symptômes liés à la rectocèle seront corrigés
par l’intervention chirurgicale (19-21). Les manifestations de côlon irritable, fréquemment associées, ou encore celles qui sont liées à une descente périnéale excessive ou un anisme (6), bien
entendu non modifiées par la chirurgie, peuvent
rester invalidantes. L’absence de besoin ressenti
et une fréquence de selles inférieure à une
par semaine sont également des facteurs
d’échec (22).
Choix de la technique chirurgicale
La sélection des patientes à opérer repose sur l’appréciation clinique de la gêne fonctionnelle (1,
3), et l’évaluation clinique et radiologique de la
rectocèle (volume, taille supérieure à 3 cm, persistance de l’opacification de la rectocèle après
exonération) (4, 5).
En cas de rectocèle symptomatique, nous donnons la préférence à une voie périnéale respectant
la filière génitale et corrigeant les anomalies
digestives. Cet abord autorise, outre la correction
de la rectocèle, une bonne réparation du plancher
pelvien, sans risque notable de dyspareunie si
certaines précautions sont prises (11). D’autres
auteurs donnent la préférence à une technique
transanale, endorectale (12, 13, 17, 19). Cet abord
nécessite une bonne expérience de ce type de chirurgie. Elle oblige à une dilatation anale qui peut
être délétère dans le contexte d’un périnée fragile,
traumatisé et éventuellement dénervé. Elle ne
permet pas la réalisation d’une myorraphie des
élévateurs de l’anus et n’a aucun effet sur une
éventuelle élytrocèle associée. Finalement, les
critères de choix de l’une ou l’autre technique par
voie basse tiennent essentiellement aux habitudes
des opérateurs, d’autant que les résultats obtenus
en cas de rectocèle isolée apparaissent similaires
à court et moyen termes (tableau II).
La voie haute est à réserver aux rectocèles
associées à une pathologie urogénitale justifiant
un abord abdominal. L’intervention permet la
correction simultanée de l’ensemble des troubles
de la statique pelvienne. La réalisation d’une
périnéorraphie postérieure en complément du
geste par voie haute est recommandée pour corriger la partie basse de la rectocèle, pas toujours
accessible par voie haute, retendre les muscles
élévateurs de l’anus et refermer la vulve souvent
élargie par les accouchements antérieurs.
216
Pelvi-périnéologie
Auteurs (Réf.)
Khubchandani et al. (13)
Jansen et al. (19)
Mellgren et al. (20)
Murthy et al. (21)
N cas
Suivi moyen
(mois)
Traitement
Succès (%)
123
76
25
31
38
12
12
31
Transanal
Transanal
Transpérinéal
Transanal
82
92
88
92
Tableau II – Résultats de la cure de rectocèle dans différentes séries de la littérature utilisant des voies d’abord différentes.
CONCLUSION
6. Van Dam JH, Ginai AZ, Gosselink MJ et al. (1997)
Role of defecography in predicting clinical outcome
of rectocele repair. Dis Colon Rectum 40: 201-7
À l’étape diagnostique, il est indispensable de
vérifier le caractère symptomatique de la rectocèle, de s’assurer par les examens appropriés, que
les symptômes rapportés sont bien en rapport
avec la rectocèle, et d’identifier les autres anomalies, patentes ou potentielles, de statique pelvipérinéale, et notamment une incontinence urinaire masquée.
À l’étape thérapeutique, il est indispensable
d’expliciter le traitement et les résultats attendus
à la patiente, de choisir la voie d’abord et la technique la plus appropriée pour traiter la rectocèle,
et d’y associer en cas de besoin, la correction des
autres troubles de la statique pelvipérinéale identifiée, prévenant ainsi le risque de dégradation à
long terme de la réparation effectuée et l’apparition d’un prolapsus sur un autre étage pelvipérinéal.
7. Van Dam JH, Schouten WR, Ginai AZ et al. (1996)
The impact of anismus on the clinical outcome of
rectocele repair. Int J Colorectal Dis 11: 238-42
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Rectocèle antérieure de la femme
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