traitement antiretroviral chez le patient vih en reanimation

TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHEZ LE PATIENT VIH EN REANIMATION DESC Réanima7on Médicale 2ème année Nice, juin 2013 Fanny Fabre CONTEXTE : LA « TRITHERAPIE »  
LE VIH  
Survie des séroposi7fs améliorée depuis HAART (Highly Ac+ve An+retroviral Therapy) Lewden C, J Acquir Immune Defic Syndr 2007 Sep 1  
 
Réduc7on de l’incidence des infec7ons opportunistes ET EN ICU?  
 
Améliora7on de la survie globale de ces pa7ents Liée aux HAART? Liée aux progrès de la réa? Moins de cas graves de SIDA/séro+? • 
Vincent B, Intensive Care Med. 2004, Characteris7cs and outcomes of HIV-­‐infected pa7ents in the ICU: impact of the highly ac7ve an7retroviral treatment era. •  Observa7onnelle : mortalité en ICU inchangée mais améliora7on mortalité à 3 mois  
PEU D’ETUDES  
Pas d’essai, pas de recommanda7ons NOS QUESTIONS PRATIQUES?  
QUELS PATIENTS? QUELS CRITERES? NOS QUESTIONS PRATIQUES?  
QUELS EFFETS DU HAART? QUELS PATIENTS? QUELS CRITERES?  
Étude rétrospec7ve 2 centres d’ICU à Montpellier 1 centre référent de MIT 1997 à 2008  
HAART : tri-­‐thérapie (au moins 2 classes : IP, INTI, INNTI)  
CJP : mortalité en réa CJS : probabilité de survie à 1 an  
 
 
QUELS PATIENTS? QUELS CRITERES?  
Bio dans les 3 mois ou 1ère semaine : 4 groupes  
Pas ou peu d’immunodéficience = CD4≥200/mm³  
 
 
Immunodéficience sévère = CD4<200/mm³  
 
 
CV élevée > 3 log₁₀/ml CV basse < 3 log₁₀/ml CV élevée CV basse Seuil de 3 log choisi pour dis7nguer une réplica7on ac7ve d’une réplica7on ponctuelle sous HAART JAMA. 2010 Jul 21, An7retroviral treatment of adult HIV infec7on: 2010 recommenda7ons of the Interna7onal AIDS Society-­‐USA panel , Thompson MA QUELS PATIENTS? QUELS CRITERES?  
RESULTATS  
98 pa7ents analysés Majorité d’hommes (70,4%), âge moyen 43,1 ans, connus VIH >5ans 68,4% et <6mois 17,3%.  
Caractéris7ques des pa7ents : groupe survie/décès  
 
 
 
 
 
 
Comorbidités Pathologie à l’admission Infec7on opportuniste à l’admission Tt en ICU SAPS II bio QUELS PATIENTS? QUELS CRITERES? QUELS PATIENTS? QUELS CRITERES?  
Analyse mul7variée mortalité en ICU  
Seuls facteurs prédic7fs indépendants de mortalité en ICU Amines (OR 3,78 IC95 : 1,11-­‐12,6 p=0,03)   SAPS II (OR 1,04 IC95 : 1,00-­‐1,08 p=0,03)  
 
Facteur protecteur  
 
Introduc7on ou poursuite HAART (OR 0,28 IC95 : 0,08-­‐0,94 p=0,04) À un an : 34,7% vivants  
 
 
Mortalité plus importante du gp [CD4 bas, CV basse] Facteurs indépendants mortalité : gp [CD4 bas, CV basse], [CD4 bas, CV haute], coinfec7on VHC, amines, SAPS II. Introduc7on HAART associé à la survie (HR 0,17 IC95 : 0,04-­‐0,64 p<0,001) QUELS PATIENTS? QUELS CRITERES?  
CONCLUSION : intéressant pour pa7ent cri7que!  
Mortalité globale liée sévérité ini7ale   Statut immuno (gravité de l’immunodéficience)   HAART (semble protecteur globalement)  
 
 
MAIS… HAART  
 
 
 
Survie au long terme reste faible Pas de données pharmaco sur ces médicaments en situa7on cri7que Mauvaise absorp7on crée des résistances Seul IV : AZT Bcp de biais, étude rétrospec7ve, longue durée, monocentrique… QUELS EFFETS DE LA HAART?  
Étude rétrospec7ve monocentrique à Tourcoing  
2000 à 2009  
Objec7f : évaluer l ’impact de la HAART avant et pdt la réa  
 
CJP : mortalité en réa et à 6 mois CJS : évènement lié au SIDA, réponse immunologique, ES, émergence de résistances  
2 groupes (sta7s7ques) : HAART vs No HAART en réa QUELS EFFETS DE LA HAART?  
RESULTATS  
91 admissions  
Majorité d’hommes (61,7%), CD4 médiane : 112/mm³ (1-­‐935), dg ini7al de VIH 19%  
Détresse respiratoire et neurologique  
Comparaison des 2 gp : HAART vs No HAART :  
 
 
CV admission 2,63
3,86 p=0,0005 Dg ini7al du VIH en ICU 3% 27% p=0,004 Démographie, gravité, infec7ons, diagnos7cs, thérapeu7ques RAS QUELS EFFETS DE LA HAART?  
Facteurs de risque de mortalité  
Taux mortalité en ICU : 19%, à 6 mois : 27%  
En ICU  
 
 
À 6 mois  
 
 
Facteurs associés : SAPS II, Glasgow score, VA, durée de VA, amines HAART non significa7f Idem HAART pdt ICU non significa7f Analyse mul7variée :  
 
En ICU : SAPS II (1,05 IC95 1,02-­‐1,08 p=0,001) À 6 mois : SAPS II (1,05 IC95 1,01-­‐1,06 p=0,001); dg associés au SIDA (2,09 IC95 1,01-­‐8,31 p=0,04) QUELS EFFETS DE LA HAART?  
HAART  
 
 
 
 
 
52/91 57% déjà traités à l’admission Con7nuée chez 26 pa7ents (50%) Modifiée chez 3 pa7ents (6%) Arrêtée chez 23 pa7ents (44%) Total, poursuivie chez 32 pa7ents (35%) Ini7ée en réa chez 3 pa7ents (3%)  
Raisons de l’arrêt : 4 ES graves, 19 sans raison Modifica7ons : galénique (liquide)  
Délai administra7on : quand ini7é en réa : 19 (2-­‐38)j  
75% recevaient 1 IP + 2 INTI  
QUELS EFFETS DE LA HAART?  
Impact sur la survie  
 
Pas de différence sur les taux de mortalité en réa et à 6 mois liée à l’HAART selon les gp (HAART 16% vs No HAART 20% et 28% vs 27%) Analyses non ajustées : pb survie à 6 mois meilleure ds le gp HAART (log rank test p=0,04) QUELS EFFETS DE LA HAART?  
… pas de bénéfice sur les analyses ajustées. QUELS EFFETS DE LA HAART?  
Impact sur l’immunité  
 
 
 
 
 
En réa : 3 traités et 5 non traités ont eu une infec7on opportuniste À 6 mois : HAART 17% vs No HAART 34% (p=0,07) d’IO Pas de différence sur le compte de CD4 CV : meilleure à 6 mois chez HAART (2,42±0,68 vs 3,37±1,36 copies/
mL p=0,03) Résistances : 25% pa7ents traités vs 7% pa7ents non traités p=0,02 Tolérance  
 
 
4 ES reporté en réa sor7e de réa : 21 ES (modifica7on ou arrêt) 1 Sd Restaura7on Immunitaire chez 2 pa7ents après la réa QUELS EFFETS DE LA HAART?  
CONCLUSION  
 
 
Seul facteur indépendant de mortalité en réa : SAPS II HAART pdt la réa améliore les analyses non ajustées sur la survie à 6 mois HAART pdt la réa semble réduire la progression du SIDA, bonne tolérance, peu de SRI, mais des résistances augmentées.  
Facteurs de mortalité sont plus liés à la gravité de la dysfonc7on d’organes qu’au VIH  
Biais : rétrospec7ve, peu de tt ini7és en réa  
Bénéfice limité, les difficultés de la prescrip7on de ce tt en réa freine la prescrip7on LA LITTERATURE (2013) aucune donnée pour ICU (2012) aucune donnée pour ICU •  Casalino E, AIDS. 2004 Jul Impact of HAART advent on admission paterns and survival in HIV-­‐infected pa7ents admited to an intensive care unit •  Prospec7ve, 4 ans peu d’impact d’HAART car majora7on de la DMV •  Powell K, Chest. 2009 Survival for pa7ents With HIV admited to the ICU con7nues to improve in the current era of combina7on an7retroviral therapy. •  Retrospec7ve, 311 admissions HAART pas associé à la survie ms associa7on à des facteurs protecteurs… •  Croda J, Crit Care Med. 2009, Benefit of an7retroviral therapy on survival of human immunodeficiency virus-­‐infected pa7ents admited to an intensive care unit. •  Rétrospec7ve, 278 pt  survie dpdt de l’HAART LA LITTERATURE • 
Morris A, AIDS. 2003, Improved survival with highly ac7ve an7retroviral therapy in HIV-­‐infected pa7ents with severe Pneumocys7s carinii pneumonia. •  Rétrospec7ve 58 pt  HAART facteur indépendant de survie pneumocystose • 
Grant P, Curr HIV/AIDS Rep. 2009, Ini7a7on of an7retroviral therapy in the hospitalized pa7ent with an acute AIDS-­‐related opportunis7c infec7on and other condi7ons: no 7me to lose. •  Méta-­‐analyse : importance de l’introduc7on rapide du tt CONCLUSION  
A DEFINIR, A DEVELOPPER…. TOUT!  
Monitorer les tt Modes administra7on Moment op7mal ini7a7on tt Classes à employer Déterminer précisément le risque d’émergence de résistances Interac7ons médicamenteuses et effets secondaires Syndrome de restaura7on immunitaire  
Avis infec7eux systéma7que  
 
 
 
 
 
UN EXEMPLE = AZT ZIDOVUDINE INTERACTIONS MDCTS POTENTIELLES EFFETS SECONDAIRES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX MEDICAMENTS ANTI-­‐INFECTIEUX clarithromycine Triméthoprime/sulfaméthoxazole Fluconazole Rifampicine ANTOCONVULSIVANTS Phénobarbital Phénytoïne Acide valproïque OPIOIDES Méthadone URICOSURIQUE Probénécide RIBAVIRINE Médicaments poten7ellement néphrotoxiques ou myélosuppresseurs AMIODARONE Neutropénie et anémie (toutes deux parfois sévères), thrombocytopénie, aplasie érythrocytaire. Céphalées, insomnie. Neuropathie périphérique (ou paresthésies). Toux, symptômes au niveau nasal. Nausées, vomissements, douleur ou crampes abdominales, diarrhée. Pancréa7te, éléva7on de l'amylasémie. Eléva7on transitoire des enzymes hépa7ques (ASAT, ALAT). Hépa7te. Erup7on cutanée, alopécie. Angioedème Arthralgies, troubles musculaires. Rhabdomyolyse. Fa7gue, malaise, fièvre. Pigmenta7on de la muqueuse buccale, altéra7on du goût et dyspepsie. Eléva7on des enzymes hépa7ques et de la bilirubinémie Affec7ons de la peau et du 7ssu sous-­‐cutané Myalgies, myopathie. Douleur thoracique et syndrome pseudo-­‐grippal. Merci de votre aten7on