Marie-Noelle PERALDI - El Kharoui

Immune restoration inflammatory
syndrome
Marie-Noelle PERALDI
- El Kharoui
CUEN 12 mai 2007
Case report
¾ Patient de 58 ans hospitalisé pour fièvre, amaigrissement ( >10 kg
en 3 mois).
¾ HIV infection (CD4 = 69/mm3 ; CV= 1,247,786 copies/mL) et une
miliaire tuberculose sont alors diagnostiquées .
¾ BAAR mis en évidence dans LBA et urine. Mycobacterium
tuberculosis est identifié par culture and PCR.
¾ Une quadri thérapie anti TB est alors débutée associée à une
prophylaxie par bactrim.
¾ La rifampicine est switchée à J15 pour de la rifabutine .
Instauration de l’ HAART : Zerit, Epivir, Kaletra.
Evolution clinique rapidement favorable
Jehke et al CID 2004
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2 mois après le diagnostic
¾ Découverte d’une IRA définie par créatinine à 433µmol/l
- Protéinurie = 1gr/24 d’origine tubulaire.
- Leucocytaire aseptique.
- Imagerie rénale: normale.
¾ Clinique : pas de fièvre toux, poly adénopathies. Etat général
conservé.
¾ CD4 =82 /mm3, CV = 104 copies/ml
¾ CRP 92 mg/l.
¾ ECBU stérile.
LBA stérile , bacterio , viro myco négative.
Recherche mycobactéries par culture-PCR : négative
Jehke et al CID 2004
Jehke et al CID
2004
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¾ Diagnostic histologique :
- Néphrite granulomateuse sévère avec infiltrat interstitiel
inflammatoire.
- C3 and C5b-9, fibrin, IgA, IgM, and IgG négatif en IF.
¾ Diagnostic final : IRIS
- Début d’une corticothérapie PO 1mg/kg
- Nette amélioration des J10 ( creat 174µmol/l)
Jehke et al CID 2004
IRIS : what is it?
¾ Exacerbation d’un processus inflammatoire survenant lors d’une
reconstitution immunitaire : reflet de la réponse immune adapative.
¾ Au décours de l’infection HIV : l’immunité adaptative est atteinte :
- déficit quantitatif/qualitatif des lymphocytes CD4.
- Immunité innée est aussi touchée par le biais macrophages et CPA
¾ Depuis L’HAART , on est en mesure de contrôle la réplication virale
et donc de restaurer l’immunité.
¾ Cependant la qualité de restauration ( rapidité, intensité, fonction
des cellules effectrices) varie d’un patients à l’autre
Stoll autoimmunity rewiev 2004
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IRIS ou réaction paradoxale
¾ Incidence : 30% selon la littérature.
¾ Survient toujours chez patients traités pour une IO
- mycobactéries ( TB et MAC)
- viroses : CMV, ZVZ, herpes
- fungiques : cryptococcose.
¾ Exacerbations des signes :
- cliniques , tableau de poly adénopathies.
- Radiologique.
- biologique
¾ Contraste avec le contrôle virologique de la retrovirose.
Stoll Autoimmunity Rewiev 2004
Stoll Autoimmunity Rewiev 2004
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Critères diagnostiques
¾ Critères cliniques :
- réaction paradoxale.
- Nouvelles infections écartées.
¾ Critères temporels
- Délai d’introduction HAART < 30 jours.
- Délai moyen d’apparition des symptômes :45j 75% avant J90.
¾ Critères virologiques
- Réduction de la charge virale .
- Augmentation des CD4 .
CD4 : le coupable?
¾ Expansion et redistribution des CD4 mémoires
dans un 1er temps.
¾ Puis restauration des CD4 naïfs
Cacelain Curr Opin Immunol 2001
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IRIS et rein?
¾ atteintes rares
¾ 3 cas rapportes dans la littérature
Daugas Nat Clin Pract Nephrol. 2006
Jehle clin inf dis 2004
caractéristique
¾
¾
¾
.
¾
Insuffisance rénale aigue.
Atteinte tubulaire ( prot <1gr/24h Leucocyturie aseptique.
Imagerie rénale : normale voir rein augmenté de taille.
Histologie
- Infiltrat interstitiel diffus ( macrophages, lymphocytes, neutrophiles
histiocytes).
- Granulome sans nécrose caséeuse possible.
- Absence d’atteinte glomérulaire vasculaire.
- Pas de lésions tubulaires type vacuolisation.
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Daugas Nat Clin Pract Nephrol. 2006
traitement
¾ Corticothérapie PO
prednisone 1mg/kg min 3-4 semaines
décroissance selon habitude…..
Efficacité nette : régression en 10 jours .
¾ Retrait de médicaments nephrotoxiques potentiels.
¾ Surveillance des interactions médicamenteuses ( stéroïdes , ARV,
anti TB)…et adaptations des doses
¾ Poursuite HAART … y compris tenofovir sauf si lésions tubulaires…
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Nephrite interstitielle aigue chez patient HIV
non
- Néphrite infectieuse
bactérie et mycobactérie
Virale
HARRT ?
OUI
Amphotericine
Foscarnet
Bactrim
- Lymphome
- DILLS
CD8….
Diagnostics différentiels
ARV nephrotoxique
TNF (Viread-Truvada)
ABC Ziagen
Crixivan
IRIS ?????
IO en cours de traitement
Délai introduction HAART
Délai de survenue des signes
Qualité de la restauration immune
OUI
=
Stéroïdes
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