Mise en page 1

NOM DU CENTRE :
DATES DU SÉJOUR :
THÈME :
INDIQUEZ LE COMITÉ D’ENTREPRISE (s’il y a lieu) :
FICHE D’INSCRIPTION
A nous retourner impérativement avant le début du séjour. Merci de remplir très soigneusement cette fiche pour chaque enfant.
> L’ENFANT
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Age :
Sexe :
Photo récente
obligatoire
> LE RESPONSABLE LÉGAL
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. domicile :
Tél. URGENCE (obligatoire) :
Profession de la mère :
Tél. pro. :
Profession du père :
Tél. pro. :
E-mail :
Adresse des parents durant le séjour (si différente) :
Situation familiale (à remplir si nécessaire) :
> Comment avez-vous connu OVAL ?
(merci d’entourez la réponse)
Relation / C.E. / Internet / Mairie / Parrainage / Ecole
Parrainez vos amis et bénéficiez de 5 à 100 %
de remise sur le séjour !
> POUR LE PARRAIN
1er filleul :
Nom, prénom de l’enfant et celui des parents :
Si par une école, précisez laquelle :
Si par internet, précisez le site :
> Votre enfant est-t-il déjà parti avec l’Association OVAL ?
OUI
NON
Si oui, combien de séjours a-t-il réalisé et dans quel(s) centre(s)
de vacances ?
2ème filleul :
Nom, prénom de l’enfant et celui des parents :
> LE VOYAGE
(Il n’est pas nécessaire de remplir cette partie si votre enfant
est inscrit via un Comité d’Entreprise.)
• Départ de Paris :
ALLER
RETOUR
• Départ de province (assuré par OVAL si 4 participants) :
(Se reporter à la liste des villes)
Si plus de 2 filleuls, ajouter un papier libre avec signature.
> POUR LE FILLEUL (1ER SÉJOUR) :
Indiquez le nom et prénom du parrain et celui des parents :
ALLER :
RETOUR :
• Souhaitez-vous accompagner directement l’enfant
au centre ?
ALLER
RETOUR
• Toute modification de voyage sera facturée. Se reporter aux
« conditions générales ».
• Je m’engage à fournir une décharge de responsabilité signée
avant le séjour, au cas où l’enfant voyagerait seul au cours
de son voyage ou pris en charge par un tiers au retour.
Conditions d’attribution
• Cette offre ne s’adresse pas aux enfants inscrits par un comité
d’entreprise partenaire d’OVAL.
• A chaque nouveau filleul, une réduction de 5 % est appliquée
sur le prix du séjour.
• Cette offre est cumulable avec les autres réductions proposées
par OVAL (fratries, carte Cézam,.. ).
• La réduction parrainage est appliquée dans le cas
d’un 1er séjour pour le filleul.
• Une famille ne peut être parrainée qu'une seule fois.
> POUR LES SÉJOURS SPÉCIFIQUES :
Niveau de ski :
Niveau de snowboard :
Niveau de natation :
débutant
débutant
débutant
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
Remplissez cette fiche avec le plus grand soin :
elle est indispensable pour un bon suivi sanitaire.
moyen
moyen
moyen
confirmé
confirmé
confirmé
> RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES :
(Remplissez ce cadre, si vous souhaitez nous indiquer
des renseignements complémentaires)
> MALADIES, ALLERGIES CONTRACTÉES :
ASTHME :
OUI / NON
OREILLONS :
OUI / NON
RUBEOLE :
OUI / NON
VARICELLE :
OUI / NON
COQUELUCHE :
OUI / NON
SCARLATINE :
OUI / NON
ROUGEOLE :
OUI / NON
CONVULSIONS :
OUI / NON
AUTRES MALADIES CONTRACTÉES (précisez la date) :
L’ENFANT EST-IL ALLERGIQUE ?
OUI / NON
A quoi ?
Si l’enfant a un régime alimentaire, merci de l’indiquer :
> VACCINATIONS :
D.T.P. (antidiphtérique, antitétanique et antipoliomyélitique),
dates :
B.C.G. (antituberculeuse) , dates :
Autres :
Noms et dates :
> INTERVENTION(S) CHIRURGICALE(S) :
APPENDICITE :
OUI / NON
AUTRE(S) OPÉRATION(S) (dates - lesquelles) :
HOSPITALISATION(S) (dates et motifs) :
ACCIDENT(S) :
> TRAITEMENT EN COURS :
Dans le cas, où votre enfant aurait un traitement médical
à suivre au cours du séjour, remettre obligatoirement
l’ordonnance et les médicaments au moment du départ.
Sans cette ordonnance, le traitement ne pourrait être donné
par l'assistant(e) sanitaire du centre.
En cas de contre-indications au sens médical strict,
pour une activité sportive, joindre un certificat médical.
> OVAL ET VOUS
En qualité de responsable légal de l’enfant,
• Je donne mon accord pour que soit effectué tout acte
médical ou chirurgical prescrit avec urgence
(y compris l'hospitalisation et l'anesthésie).
• Je m'engage à payer les frais médicaux,
d'hospitalisation et d'opération éventuelle
à réception de la facture.
• J’accepte le remplaçement du séjour de l’enfant
pour des raisons exceptionnelles.
• Je m’engage à prendre, avec l’association OVAL,
toutes dispositions assurant le retour immédiat
de l’enfant et à mes frais, pour un rapatriement
disciplinaire. Seul l’organisme et le responsable
du séjour ont le jugement du rapatriement.
• J'autorise l'association à utiliser les photos et/ou les
vidéos de mon enfant prises à l'occasion du séjour
pour les besoins de son catalogue ou autres supports
d'information.
• J'atteste que mon enfant est en bonne santé et apte
à pratiquer les activités proposées au séjour choisi.
• J'atteste également avoir pris connaissance des
conditions générales de la brochure de l'ASSOCIATION
OVAL et accepte l'ensemble de leurs rubriques, y compris
l'interdiction de fumer et ce, pour tous les séjours.
• Je certifie exactes toutes les informations mentionnées
sur ce document.
• Je m’engage à renvoyer le présent document dûment
rempli et signé avant le début du séjour.
Le : ........./........./.........
Représentant légal
Signature obligatoire :
(précédée de la mention « Lu et Approuvé »)
DOCUMENT À ENVOYER IMPÉRATIVEMENT AVANT LE SÉJOUR
Adresse postale Association OVAL - BP 72 - 74230 THONES - Adresse mail : [email protected]