Traversée de Bordeaux à la nage Samedi 20 juin 2009

ETAT CIVIL :
Nom :……………………………………Prénom :……………………………………………...
Date de naissance :….….. /...….../…….Nationalité ………………………Sexe : M F
Adresse : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Courriel :……………………………………..
Téléphone(s) : Mobile ……………………………Fixe………………………………………...
LICENCIES FF Natation, FF Triathlon ou FF Handisport
> Etre né en 1995 et avant.
> Fournir une photocopie de la carte d’identité.
> Fournir une photocopie licence 2008/2009 de la FFN, FFTri ou FF Handisport.
> Signer le règlement de course.
> Remplir l’autorisation parentale pour toute inscription d’un mineur (<18 ans - page 2).
> Joindre un chèque de 15 Euros à l’ordre Girondins de Bordeaux Natation.
> Quel temps réalisez vous au 400 mètres nage libre ? ……………………….
NON LICENCIES :
> Etre majeur (18 ans).
> Fournir une photocopie de la carte d’identité.
> Fournir avec ce dossier un certificat médical d’aptitude à la pratique de la natation de moins
de 6 mois à la date de l’épreuve.
> Fournir un brevet de 400 mètres sans interruption, avec précision du temps réalisé.
(Cf. page 2 - Attestation type)
Reporté ici le temps réalisé ……………………….
> Signer le règlement de course.
> Joindre un chèque de 15 Euros à l’ordre Girondins de Bordeaux Natation.
Traversée de Bordeaux à la nage
Samedi 20 juin 2009
Relevez le défi et venez nager dans l’estuaire le plus propre d’Europe !
REGLEMENT DE COURSE :
Etre majeur le jour de l’épreuve pour les non licenciés.
Etre né en 1995 et avant pour les licenciés FFN, FFTri et FFHandi.
Port de la combinaison néoprène obligatoire (Cf. pictogramme en bas de page).
Palmes, masque et/ou tuba sont interdits.
Echauffement dans la Garonne avant la course interdit.
Respect du tracé obligatoire.
Port du bonnet avec numéro de course obligatoire.
Marquage obligatoire du numéro de course sur une partie du corps (feutre).
Présence obligatoire au briefing d’avant course.
Seront engagés les 500 premiers inscrits.
Attribution des numéros de course le matin de l’épreuve au village d’arrivée
(Espace Parlier – Quai des Queyries - Rive Droite)
SIGNATURE DU CONCURRENT :
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « je m’engage à respecter le règlement
de course ».
Après validation de votre dossier, la liste des inscrits sera publiée sur le site internet.
N’oubliez pas de contrôler votre inscription.
www.traverseedebordeaux.com
Le comité d’organisation vous remercie de la confiance que vous lui accordez.
INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à compléter SVP) :
Nom : ……………………………..Prénom………………………………..Age …………………
Nationalité :………………………Poids ………….Kg Taille ……….cm Sexe : M F
Palmarès sportif :................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
> Avez-vous participé à une édition de la traversée de Bordeaux à la nage : 2007… 2008
> Etes-vous licencié(e) dans un club sportif ? si oui lequel :……………………………………….
> Faites-vous la traversée avec vos collègues de travail ? Quel est le nom de l’entreprise…………
Dossier complet à renvoyer avant le vendredi 12 juin 2009 (cachet de la poste faisant foi) à:
Traversée de Bordeaux à la nage
27 rue du pas Saint Georges
33 000 Bordeaux
Tout dossier incomplet sera rejeté-
Température de l’eau de la Garonne habituelle fin Juin : entre 22 et 24 °C
Traversée de Bordeaux à la nage
Samedi 20 juin 2009
Traversée de Bordeaux à la nage
Samedi 20 juin 2009
AUTORISATION PARENTALE
ATTESTATION TYPE
www.traverseedebordeaux.com
www.traverseedebordeaux.com
Je soussigné ……………………………………………............................
Le ……………..
Père –
mère – Tuteur
(rayer les mentions inutiles)
Demeurant …………………………………………………....................
……………………………………………………………………………
Téléphone : dom…..……………….Professionnel………….…………
N° SECURITE SOCIALE …………………………………………….
PISCINE ……………………………..
…………………….…………..........
..……………………………………..
ATTESTATION
Je soussigné(e) ………………………………………………...................
Educateur Sportif, BEESAN N°………………………………………..
AUTORISE MON ENFANT
Nom………………………………Prénom…………………………….
A participer à la « Traversée de Bordeaux à la nage »
qui se déroulera le samedi 20 juin 2009 à Bordeaux
(Port de la Lune).
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident
survenant pendant l’événement.
Fait à …………………………… le ………………………………….
Signature
Certifie que :
M……………………………………………..……………………………
Né(e) le : ……………………………………………………….................
Lieu : ……………………………………………………………………..
A effectué un parcours de : 400 mètres
En nage libre, dans un temps de :
…………………
Départ : plongé – sauté
Cette attestation est établie pour servir et faire valoir ce que de droit.
L’éducateur sportif,
(Faire précéder la signature par la mention manuscrite « lu et approuvé »)