OFFROAD DIJON VTT

OFFROAD DIJON VTT
12-13 MAI 2012 DIJON
Un seul bulletin par personne et par épreuve.
Nom Name
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Prénom IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
First name
Adresse IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Address
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Code postal
IIIIII
Zip code
Ville
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Pays IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
City
Country
Sexe H - F – Année de naissance __ __ __ __
H=Male - F=Female
Club Club
Year of birth
IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
N° Licence IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
UCI number
e-mail IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII
Je m’inscris à (cochez la case correspondante) :
DIMANCHE 13 MAi 2012
SAMEDI 12 MAi 2012
Raid Offroad DIJON Cadet 20 km
Course VTT ouverte aux cadets et cadettes nés en 96/97.
Kids Offroad
Raid Offroad DIJON Cadet 15 km : Licencié
Montant :14 €
Raid Offroad DIJON Cadet 15 km : Non-licencié*
Montant :16 €
Kid Offroad POUSSIN : né(e) en 04/05*
Montant :5 €
Kid Offroad PUPILLE : né(e) en 02/03*
Montant :5 €
*Pour les non-licenciés : certificat médical obligatoire
Kid Offroad BENJAMIN : né(e) en 00/01*
Montant :7 €
Raid Offroad DIJON 35 km
Kid Offroad MINIME : né(e) en 98/99*
Montant :7 €
Course VTT ouverte aux personnes nées en 95 et avant.
*Pour les non-licenciés : certificat médical obligatoire
Raid Offroad DIJON 35 km : Licencié
Montant :24 €
Randonnées VTT
Raid Offroad DIJON 35 km : Non-licencié* Montant :26 €
Raid Offroad DIJON 35 km : Tandem
Montant :28 €
Randonnée VTT 15 km : ouverte à tous
Montant :9 €
Randonnée VTT 35 km : ouverte à tous
Montant :12 €
Randonnée VTT 50 km : ouverte à tous
Montant :14 €
Conformément à la loi informatique et liberté du 06/01/1978, vous disposez d’une droit constant d’accès et de
rectification aux informations vous concernant. Chaque participant déclare accepter l’utilisation de son image à
des fins professionnelles.
*Pour les non-licenciés : certificat médical obligatoire
Raid Offroad DIJON 50 km
Course VTT ouverte aux personnes nées en 93 et avant.
Raid Offroad DIJON 50 km : Licencié
Montant :24 €
Raid Offroad DIJON 50 km : Non-licencié* Montant :26 €
Raid Offroad DIJON 50 km : Tandem
Montant :28 €
*Pour les non-licenciés : certificat médical obligatoire
Envoyez votre bulletin avec le chèque d’inscription libellé à l’ordre de OFFROAD ACADEMY par courrier avant le 10 mai 2012 à :
KMS – 46, bd de la Fédération – Bât 2 – 13004 Marseille.
Sans règlement l’inscription ne sera pas prise en compte. *Les inscriptions sur place sont majorées de 3 à 5E (sauf Kid).
Amis non licenciés : merci de joindre un certificat médical de non contre-indication à la pratique du cyclisme datant de moins de 3 mois.
Signature :
(celle d’un parent pour un mineur)