XXXVI ième COURSE DES REMPARTS

Règlement, récompenses et résultats sur
XXXVI ième COURSE DES REMPARTS du 21/09/2014
www.coursedesremparts.fr
BULLETIN COLLECTIF
En ligne : www.topchrono,biz
( cochez une seule case )
CLUB*………………….………………N°……………ou Groupe :*………………………………………………Tel port : ……………..……..
*AS Course des Remparts
BP 28 77482 PROVINS CEDEX
Responsable : Nom………………….………………Prénom………………………ADRESSE………………………………………………………………
code postal :……….…ville : ………………………………e-mail : ……………….…………@……………...signature :…………………………..
Chaque coureur figurant sur cette liste accepte les conditions prévues par le règlement de la course sur site www.coursedesremparts.fr
Licences acceptées : FFA : Athlé compétition, Athlé Entreprise, Athlé Running ou d’un pass’ Runing’ – FFCO – FFPM – FFTri - FSCF, FSGT, UFOLEP Athlétisme ou CAP en
compétition valables le 21 septembre 2014
N°
Dossard
6
km
16.761
N°
km
Licence
NOM
PRENOM
*ATTENTION : JOINDRE OBLIGATOIREMENT
Coureurs licenciés : photocopie de la licence
Coureurs non-licenciés à une fédération reprise :
Certificat médical d’aptitude à la course à pied en
compétition (datant de moins d’un an au jour de l’épreuve)
ou de sa photocopie certifiée conforme par l’intéressé.
Année
Naissance
Sexe
Adresse personnelle
Code
postal
Tarif groupe minimum 5 coureurs
Pour tout renseignement complémentaire
Tel : 06 86 89 14 84 ou 01 64 01 41 94
E-Mail : [email protected]
Groupe plus de 20 coureurs nous contacter
e-mail
Ville
6 Km….x
(pour envoi photo)
8€
Tel port.
=..… … ..Euros
16.7 Km .x 10 € = … .…..Euros
Montant total
= …… ...Euros