CLUB : N° 04 53 Tarifs licences PROMO SAISON 2016/2017 Tarifs

BORDEREAU DE 1ère DEMANDE DE LICENCES TRADITIONNELLES ou PROMOTIONNELLES
Le comité directeur fédéral a voté l’application de la dématérialisation de la licence à compter du 1er juillet
2015. Les étiquettes autocollantes et les supports plastiques sont donc supprimés.
CLUB :
SAISON
2016/2017
N° 04 53
Date de réception au comité ______/______/201___
Tarifs licences TRADI
Tarifs licences PROMO
Vét/Senior/Jun = 59,50 € X ____ = ___________ €
Vét/Senior/Junior = 21 € X ____ = ________________ €
Cad/M/Bj/Pous = 43,50 € X ____ = ___________ €
Cad/M/Benj/Pous = 16 € X ____ = ________________ €
NON JOUEUR = 43,50 € X ____ = ___________ €
paiement OBLIGATOIRES
TOTAL Tradi et/ou Promo = _______________________ € Chèque N°
NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____
Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________
Réservé comité
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________
Obligatoire
C. Postal :
Ville :
TRADI
Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/
ou
PROMO
Rayez la mention inutile
Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/
E-mail : ………………………………………………………………………….@...............................................................
NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____
Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________
Réservé comité
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________________
Obligatoire
C. Postal :
Ville :
Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/
Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/
TRADI
ou
PROMO
Rayez la mention inutile
E-mail : ………………………………………………………………………….@...............................................................
NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____
Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________
Réservé comité
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________
Obligatoire
C. Postal :
Ville :
Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/
Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/
TRADI
ou
PROMO
Rayez la mention inutile
E-mail : ………………………………………………………………………….@...............................................................
NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____
Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________
Réservé comité
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________
Obligatoire
C. Postal :
Ville :
Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/
Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/
TRADI
ou
PROMO
Rayez la mention inutile
E-mail : ………………………………………………………………………….@...............................................................
LICENCE NON JOUEUR (ni entrainement, ni compétition)
NOM : ________________________________ Prénom : ___________________________ Sexe : _____
Date de naissance : _____/_____/_______/ Nationalité : ________ Nbre Points : _____________ N° attribué : ____________________
Réservé comité
Adresse : ______________________________________________________________________________________________________
Obligatoire
C. Postal :
Ville :
Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/
Mobile : _____/_____/_____/_____/_____/
TRADI
ou
PROMO
Rayez la mention inutile
E-mail : ………………………………………………………………………….@...............................................................