DEPARTEMENT GENIE MÉCANIQUE - Tél 33 825 47 20 LICENCE
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UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP ECOLE SUPERIEURE POLYTECHNIQUE DEPARTEMENT GENIE MÉCANIQUE - Tél 33 825 47 20 LICENCE "GENIE DES SYSTEMES INDUSTRIELS" BULLETIN INDIVIDUEL DE CANDIDATURE – LICENCE GSI A remplir en lettres capitales par les candidats et à déposer au Secrétariat de la pédagogie, accompagnée des photocopies des diplômes, des relevés de notes et de l’annuaire des enseignements suivis Formation demandée : Licence 1 Licence 3 Cours du jour Cours du soir CHOIX SPECIALITE : ..........................................................………… NOM : .........................................................................……………….............................................. Prénoms : ....................................................................………………............................................... Date et lieu de naissance : ............................................................................................................................. Situation professionnelle : Travailleur Sans emploi Poste de Responsabilité actuel : ................................................................................................................... Employeur(1) : .............................................................................................................................................. Adresse personnelle :..................................................................................................................................... Email : .......................................................................................................................Tél. ............................ Adresse de l'employeur(1) : .......................................................................................................................... ............................................................................................................................... Tél. ................................ Derniers diplômes académiques obtenus : ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................ Année d'obtention ................................ ................................ ................................ Employeur Prise en charge des frais relatifs à la Formation : Personnelle Autre (préciser) ...............................…... (1) Barrer la mention inutile Je certifie exacts les renseignements fournis ci-dessus Dakar, le ......../........../ ……….. Signature de l'étudiant PARTIE RESERVEE AU JURY DE SELECTION ……………………………………………………………………………………………………………... Avis du Jury : Favorable Signatures des membres du Jury Non favorable Date du Jury : Dakar le ………../………/……..