ANNEXE 1 Information relative au versement par l

ANNEXE 1
Information relative au versement par l'employeur à
l'Office français de l'immigration et de l'intégration
de la taxe due pour l'emploi d'un salarié étranger en France
N° 13662*04
articles L311-15 et D311-18-2 du code de l'entrée et du séjour des étrangers et du droit d'asile.
Cadre réservé à l'administration
N° de demande :
N° de dossier :
Date d'arrivée à l'UT de la DIRECCTE :
EMPLOYEUR
(veuillez cocher la case correspondante)
SERVICE RESPONSABLE DU PAIEMENT
• Raison sociale
• Nom et adresse
Artisan, commerçant
exploitant agricole
autre personne de droit privé
personne de droit public
• N° de téléphone
• Numéro Siret
• N° de télécopie
• Adresse de l'établissement de rattachement
• Courriel
• Adresse du siège social
RÉFÉRENCES BANCAIRES
• Numéro de compte
• Nom et adresse du représentant légal
• Code guichet
• Code banque
• Si particulier employeur :
• Clé RIB
• Nom de l'établissement bancaire
Nom
Prénom
• Adresse
Né(e) à
le
Adresse
• Code IBAN
Je soussigné M. Mme (nom, prénom)
,
après avoir pris connaissance des conditions de recrutement de la main-d'œuvre étrangère telles qu'elles figurent aux articles L.5221-1 et s. et
R.5221-1 et s. du code du travail, déclare être informé(e) de l'obligation de verser à l'OFII la taxe due à l'occasion de l'emploi de
M. Mme (nom et prénom)
,
Le montant de la taxe est égal à :
Situation du salarié :
I. Salarié temporaire (hors saisonnier) :
Si le salaire
mensuel est
inférieur ou égal
au montant
mensuel brut
à temps plein
du SMIC
Si le salaire
mensuel est
supérieur au
montant mensuel
brut à temps plein
du SMIC et
inférieur ou égal à
1,5 fois ce montant
Si le salaire
mensuel est
supérieur à 1,5
fois le montant
mensuel brut à
temps plein du
SMIC
70 €
200 €
300 €
(lors de sa première entrée en France ou lors de sa première admission au séjour en cette qualité)
Contrat de travail d'une durée supérieure à 3 mois et inférieure à 12 mois :
II. Salarié permanent :
(lors de sa première entrée en France ou lors de sa première admission au séjour en cette qualité)
Contrat de travail d'une durée égale ou supérieure à 12 mois :
50 % du salaire versé, dans la limite de 2,5 fois le
SMIC
50 euros par mois de travail, complet ou incomplet, et
pour chaque embauche.
III. Salarié saisonnier
IV. Jeune professionnel
70 euros
réf. 502 131 Berger-Levrault (1102), tél. : 03 83 38 83 83
Recruté dans le cadre d'un accord bilatéral d'échanges de jeunes professionnels
La taxe est due à l'OFII au moment de l'embauche.
La prolongation chez le même employeur de la durée du contrat de travail initialement souscrit entraîne, le cas échéant, pour l'employeur
bénéficiaire de cette prolongation, le versement d'un complément de la taxe dont le montant correspond à celui applicable à raison de la durée
totale du contrat prolongé, diminué de celui de la taxe initialement versé. Dans ce cas, il n'est pas réalisé de prorata.
Fait à
le
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'Unité Territoriale de la DIRECCTE de votre département et de l'OFII.
Signature et cachet de l'employeur
ou de son représentant
(nom et qualité)
Imprimé destiné à l' OFII
DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
N° 13653*02
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail
Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)
d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre réservé à l'administration
Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
une photographie.
Annexe à joindre (le cas échéant) :
N° de demande :
N° de dossier :
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Annexe 1 : Information sur la taxe due
Le salarié réside :
en France
à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR
2 - SALARIÉ
• Raison sociale
• Nom
• Nom de jeune fille
• Code NAF
• Numéro Siret
• Si particulier :
Nom
• Prénom
• Sexe
M
F
• Né(e) le
(veuillez cocher la case correspondante)
à
Prénom
• Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A.
• N° titre de séjour
• N° de passeport
• Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*
• Nom de la personne à contacter
* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel
• N° de téléphone
• Nombre de salariés avant l'embauche
• Courriel
3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail
à durée déterminée
à durée indéterminée
(veuillez cocher la case correspondante)
motif du recours (voir notice par.3) :
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
mois ou
Durée :
jours.
• Date prévisible d'embauche
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi
• Qualification professionnelle
• Convention collective applicable
• Coefficient conventionnel applicable à l'emploi
• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois
• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)
• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement
- nourriture
- autres
(voir notice par. 4)
(en euros)
(veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du
4 - LOGEMENT
/
/
Code ROME
le salarié ne sera pas embauché.
(à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)
(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :
- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante)
- hébergement collectif
(voir notice, par. 5)
:
oui
5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE
• Nature de l'autorisation de travail :
chambre
appartement
maison individuelle
hôtellerie
autre
non
(cadre à remplir par l'administration)
carte de séjour temporaire «salarié»
carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne»
• Validité territoriale :
région(s)
APT
(veuillez préciser)
France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83
code du(des) département(s)
L'autorisation de travail est accordée pour une durée de
mois ou
jours à compter du
ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.
Visa DDTEFP
Autorisation de travail délivrée le
Visa OFII
Date de réception du dossier
Visa poste consulaire
Date de réception du dossier
Fait à :
le :
Signature employeur
(nom et qualité)
Par la DDTEFP de
Signature salarié
Date de la visite médicale
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
N° 13653*02
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail
Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)
d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre réservé à l'administration
Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
une photographie.
Annexe à joindre (le cas échéant) :
N° de demande :
N° de dossier :
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Annexe 1 : Information sur la taxe due
Le salarié réside :
en France
à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR
2 - SALARIÉ
• Raison sociale
• Nom
• Nom de jeune fille
• Code NAF
• Numéro Siret
• Si particulier :
Nom
• Prénom
• Sexe
M
F
• Né(e) le
(veuillez cocher la case correspondante)
à
Prénom
• Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A.
• N° titre de séjour
• N° de passeport
• Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*
• Nom de la personne à contacter
* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel
• N° de téléphone
• Nombre de salariés avant l'embauche
• Courriel
3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail
à durée déterminée
à durée indéterminée
(veuillez cocher la case correspondante)
motif du recours (voir notice par.3) :
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
mois ou
Durée :
jours.
• Date prévisible d'embauche
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi
• Qualification professionnelle
• Convention collective applicable
• Coefficient conventionnel applicable à l'emploi
• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois
• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)
• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement
- nourriture
- autres
(voir notice par. 4)
(en euros)
(veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du
4 - LOGEMENT
/
/
Code ROME
le salarié ne sera pas embauché.
(à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)
(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :
- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante)
- hébergement collectif
(voir notice, par. 5)
:
oui
5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE
• Nature de l'autorisation de travail :
chambre
appartement
maison individuelle
hôtellerie
autre
non
(cadre à remplir par l'administration)
carte de séjour temporaire «salarié»
carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne»
• Validité territoriale :
région(s)
APT
(veuillez préciser)
France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83
code du(des) département(s)
L'autorisation de travail est accordée pour une durée de
mois ou
jours à compter du
ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.
Visa DDTEFP
Autorisation de travail délivrée le
Visa OFII
Date de réception du dossier
Visa poste consulaire
Date de réception du dossier
Fait à :
le :
Signature employeur
(nom et qualité)
Par la DDTEFP de
Signature salarié
Date de la visite médicale
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
N° 13653*02
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail
Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)
d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre réservé à l'administration
Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
une photographie.
Annexe à joindre (le cas échéant) :
N° de demande :
N° de dossier :
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Annexe 1 : Information sur la taxe due
Le salarié réside :
en France
à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR
2 - SALARIÉ
• Raison sociale
• Nom
• Nom de jeune fille
• Code NAF
• Numéro Siret
• Si particulier :
Nom
• Prénom
• Sexe
M
F
• Né(e) le
(veuillez cocher la case correspondante)
à
Prénom
• Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A.
• N° titre de séjour
• N° de passeport
• Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*
• Nom de la personne à contacter
* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel
• N° de téléphone
• Nombre de salariés avant l'embauche
• Courriel
3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail
à durée déterminée
à durée indéterminée
(veuillez cocher la case correspondante)
motif du recours (voir notice par.3) :
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
mois ou
Durée :
jours.
• Date prévisible d'embauche
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi
• Qualification professionnelle
• Convention collective applicable
• Coefficient conventionnel applicable à l'emploi
• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois
• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)
• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement
- nourriture
- autres
(voir notice par. 4)
(en euros)
(veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du
4 - LOGEMENT
/
/
Code ROME
le salarié ne sera pas embauché.
(à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)
(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :
- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante)
- hébergement collectif
(voir notice, par. 5)
:
oui
5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE
• Nature de l'autorisation de travail :
chambre
appartement
maison individuelle
hôtellerie
autre
non
(cadre à remplir par l'administration)
carte de séjour temporaire «salarié»
carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne»
• Validité territoriale :
région(s)
APT
(veuillez préciser)
France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83
code du(des) département(s)
L'autorisation de travail est accordée pour une durée de
mois ou
jours à compter du
ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.
Visa DDTEFP
Autorisation de travail délivrée le
Visa OFII
Date de réception du dossier
Visa poste consulaire
Date de réception du dossier
Fait à :
le :
Signature employeur
(nom et qualité)
Par la DDTEFP de
Signature salarié
Date de la visite médicale
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata
DEMANDE D'AUTORISATION DE TRAVAIL
POUR UN SALARIÉ ÉTRANGER - CONTRAT DE TRAVAIL SIMPLIFIÉ
N° 13653*02
art. L.5221-1 et suiv et R.5221-1 et suiv du code du travail
Demande d'autorisation de travail tendant à la délivrance : (veuillez cocher la case correspondante)
d'une carte de séjour temporaire «salarié»
d'une carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
d'une carte de séjour «Communauté européenne»
d'une autorisation provisoire de travail.
Cadre réservé à l'administration
Si travail d'une durée de
plus de 3 mois, joindre
une photographie.
Annexe à joindre (le cas échéant) :
N° de demande :
N° de dossier :
Date d'arrivée à la DDTEFP :
Annexe 1 : Information sur la taxe due
Le salarié réside :
en France
à l'étranger
(veuillez cocher la case correspondante)
1 - EMPLOYEUR
2 - SALARIÉ
• Raison sociale
• Nom
• Nom de jeune fille
• Code NAF
• Numéro Siret
• Si particulier :
Nom
• Prénom
• Sexe
M
F
• Né(e) le
(veuillez cocher la case correspondante)
à
Prénom
• Nationalité
N° d'inscription à l'URSSAF ou à la M.S.A.
• N° titre de séjour
• N° de passeport
• Date d'expiration
(en l'absence du titre de séjour)
• Adresse de l'établissement de rattachement ou du particulier
• Adresse*
• Nom de la personne à contacter
* A l'étranger dans le cas d'une introduction, en France dans les autres cas.
• N° de téléphone
Pays
• N° de télécopie
• Courriel
• N° de téléphone
• Nombre de salariés avant l'embauche
• Courriel
3 - EMPLOI
• Type de contrat de travail
à durée déterminée
à durée indéterminée
(veuillez cocher la case correspondante)
motif du recours (voir notice par.3) :
• Adresse(s) du lieu effectif d'emploi
mois ou
Durée :
jours.
• Date prévisible d'embauche
(si différent de celui de l'établissement)
• Emploi
• Qualification professionnelle
• Convention collective applicable
• Coefficient conventionnel applicable à l'emploi
• Rémunération horaire brute hors avantages en nature si durée du contrat inférieure à un mois
• Rémunération mensuelle brute hors avantages en nature (en euros)
• Montant mensuel ou journalier des avantages en nature (en euros) :
- hébergement
- nourriture
- autres
(voir notice par. 4)
(en euros)
(veuillez préciser)
CADRE À REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION
• Durée hebdomadaire du travail
• Passé la date du
4 - LOGEMENT
/
/
Code ROME
le salarié ne sera pas embauché.
(à renseigner si l'étranger ne réside pas en France)
(Pour les étrangers qui résident hors de France au moment de la demande) :
- adresse du futur logement en France :
- nature du logement : (veuillez cocher la case correspondante)
- hébergement collectif
(voir notice, par. 5)
:
oui
5 - AUTORISATION DE TRAVAIL DÉLIVRÉE
• Nature de l'autorisation de travail :
chambre
appartement
maison individuelle
hôtellerie
autre
non
(cadre à remplir par l'administration)
carte de séjour temporaire «salarié»
carte de séjour temporaire «travailleur temporaire»
(veuillez cocher la case correspondante et préciser)
carte de séjour «Communauté européenne»
• Validité territoriale :
région(s)
APT
(veuillez préciser)
France métropolitaine
(veuillez cocher la case correspondante)
réf. 502 122 Berger-Levrault (0904), tél. : 03 83 38 83 83
code du(des) département(s)
L'autorisation de travail est accordée pour une durée de
mois ou
jours à compter du
ou du visa consulaire postérieur lorsque
l'étranger est soumis à cette obligation. Le présent document est valable pour l'employeur, l'emploi et la zone géographique précisés ci-dessus.
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations ci-dessus.
Visa DDTEFP
Autorisation de travail délivrée le
Visa OFII
Date de réception du dossier
Visa poste consulaire
Date de réception du dossier
Fait à :
le :
Signature employeur
(nom et qualité)
Par la DDTEFP de
Signature salarié
Date de la visite médicale
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites à ce formulaire.
Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de la DDTEFP et de l'OFFI.
1er feuillet - exemplaire destiné à l'employeur / 2ème feuillet - exemplaire destiné au salarié / 3ème feuillet - duplicata / 4ème feuillet - duplicata