evaluation par rachimetrie de la mobilite lombaire

Article original
EVALUATION PAR RACHIMETRIE DE LA MOBILITE
LOMBAIRE APRES CORSET PLATRE LOMBAIRE COURT
RACHIMETRY AFTER LUMBAR ORTHOSES
G. LLORCA, J.P. LARBRE, C. LEQUIN, M.E. CEDOZ
Service de Rhumatologie, Centre Hospitalier Lyon Sud, 69310 Pierre Bénite
Résumé
Summary
’utilisation d'orthèses d'immobilisation segmentaire lombaire est classiquement proposée dans le
traitement des lombalgies. L'immobilisation plâtrée est particulièrement utilisée dans les suites de
lombo-sciatiques régressives sous traitement médical.
Pour savoir si l'immobilisation en corset plâtré lombaire
court (C.P.L.C.) induisait une raideur, 18 sujets lombosciatalgiques ont subi une rachimétrie avant la mise en
place du C.P.L.C., puis 4 semaines plus tard, à l'ablation
de la contention. Le score de mobilité rachidienne
(S.M.R.), somme des amplitudes de chaque mouvement
rachidien, s'améliore pendant cette période avec un gain
moyen de 6,0 ± 13,1 %, (P<0,03). La comparaison de la
progression du S.M.R. avec l'évolution à 3 mois en
terme de douleurs est significative (c 2 =10,57 ;
P=0,0012). Ce gain, variable d'un sujet à l'autre, n'est pas
observé chez 5 patients, particulièrement en cas d'état
dépressif chronique (4/5) incitant à écarter de tels
patients de l'immobilisation par C.P.L.C.
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umbar orthoses arc usually used in low back
pain and sciatica. The purpose of this study is to
know if plaster cast orthoses induce restriction
in spine motility after 4 weeks. Rachimetric evaluations were performed in 18 subjects suffering from
sciatica medically treated. The spinal motility indice,
sum of each elementary spinal movement, rises significally after the 4 weeks observation (6,0 ± 13,1 % ;
P<0,03). In terra of clinical evolution, this observation is variable from one subject to another, but correlates significativelly with residual pain (c 2 =10,57;
P=0,0012). 5 of 18 patients do not demonstrate an
improvement of motility and, 4 of them, are suffering of
depressive disorders. So, it is no recommanded to use
this type of orthose in such cases.
Mots-clefs : Corset plâtré - Rachimétrie - Lombo-sciatiques.
Key-words : Lumbar orthoses - Plaster cast - Rachimetry - Low
back pain - Sciatica.
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G. Llorca, J.P. Larbre, C. Lequin, M.E. Cedoz
La pathologie mécanique lombaire est l’objet d’approches thérapeutiques variées (3,8). Parmi elles, l’immobilisation segmentaire est souvent logiquement préconisée bien que son mode d’action ne soit pas réellement élucidé (5). Dans les suites immédiates de traumatismes disco-ligamentaires, l’immobilisation plâtrée est utilisée depuis longtemps et semble logique,
son but étant de permettre aux structures endommagées de cicatriser correctement, à la manière d’une
entorse de membre. Utilisée dans les suites précoces
de sciatiques par conflit disco-radiculaire régressif,
elle peut apporter de bons résultats, mais elle est parfois suspectée d’induire une raideur par l’immobilisation qu’elle réalise.
sation Rachimet Win 93.01. Ce matériel est composé
d’un statif avec podoscope et grille verticale de mesure de taille intégrés, d’un système de blocage du bassin, de contacteurs reliés à des poignées permettant
l’enregistrement des mouvements, d’un convertisseur
analogique et d’un micro-ordinateur connecté. Ainsi,
au cours des mouvements rachidiens, la participation
du complexe pelvi-fémoral peut être isolée (2,13).
2.2- La population d’étude :
Elle a comporté 18 patients dont 8 femmes et 10 hommes. Leur moyenne d’âge était de 38.8 ± 12.1 ans,
allant de 25 à 65 ans, leur taille moyenne était de 170.8
± 7.4 cm, allant de 157 à 184 cm, leur poids moyen
était de 67.5 ± 8.2 kg, allant de 53 à 82 kg, leur indice
de masse corporelle (IMC= Poids/Taille2) était de 23.1
± 2.3, allant de 19.5 à 26.98. Tous étaient affectés de
lombosciatique par hernie discale mécanique authentifiée par des données tomodensitométriques ou IRM
selon les cas (type 6 de Spitzer) (17). Tous étaient
hospitalisés en service de rhumatologie pour une
symptomatologie persistante. Tous avaient vu cette
symptomatologie sciatique régresser en moins de 8
jours sous traitement médical classique (antalgiques,
anti-inflammatoires et épidurales). La sélection de ces
patients a été effectuée de manière pragmatique, selon
les indications habituelles, leur nombre étant déterminé par la puissance des tests statistiques utilisés.
Pour savoir si une raideur significative apparaît
secondairement à ce type d’immobilisation, nous
avons utilisé le SMR (score de mobilité rachidienne)
déterminé par rachimétrie, qui s’avère représenter un
paramètre fiable de mesure de la mobilité globale du
rachis (13).
MATERIEL ET METHODE
L’appareil :
Nous avons utilisé le rachimètre commercialisé par
Thermoscience Médical, doté du logiciel d’automati-
CRITERE
Références
J8
J 38
P (8 vs 38)
P (8 vs Réf.)
FT
66,6 ± 6,7
33,9 ± 12,8
44,4 ± 14,9
= 0,0036
< 0,001
FR
33,8 ± 5,1
20,1 ± 5,9
23,2 ± 5,9
ns
< 0,001
FH
30,1 ± 7,0
13,8 ± 21,2
21,2 ± 10,4
= 0,008
< 0,001
ET
31,5 ± 5,6
22,4 ± 6,0
24,0 ± 6,3
ns
< 0,001
ER
15,4 ± 4,1
7,2 ± 2,9
7,8 ± 3,3
ns
< 0,001
EH
17,4 ± 4,1
15,2 ± 5,2
16,2 ± 5,5
ns
ns
LFD
24,6 ± 3,8
17,4 ± 4,3
18,6 ± 4,9
ns
< 0,001
LFG
24,2 ± 3,5
16,5 ± 4,8
17,3 ± 5,1
ns
< 0,001
RD
37,1 ± 6,9
29,9 ± 6,1
30,4 ± 6,6
ns
< 0,001
RG
37,3 ± 7,6
26,8 ± 6,0
30,7 ± 6,4
= 0,0340
= 0,0450
S.M.R.
171,1 ± 20,4
118 ± 14,3
128 ± 20,6
= 0,0308
< 0,001
FT : flexion totale - FR : flexion rachidienne - ET : extension totale - ER : extension rachidienne - LFG : latéro-flexion gauche - LFD : latéro-flexion droite RG : rotation gauche - RD : rotation droite - S.M.R. : score de mobilité rachidienne.
Tableau 1 : Données rachimétriques recueillies avant la mise du plâtre (J 8) et après son ablation (J 38).
122
Evaluation par rachimetrie de la mobilite lombaire apres corset platre lombaire court
Les données rachimétriques retrouvent cette insuffisance de mobilité (Tableau 1). Comparativement aux
données recueillies chez les sujets de référence (13),
tous les paramètres rachimétriques sont significativement plus bas ( p<0.0001), à l’exclusion de l’extension
de hanche EH qui correspond à la participation sousrachidienne de l’extension. Le SMR est dans tous les
cas inférieur à 140, c’est à dire inférieur à 1.5 DS du
SMR de référence.
2.3 – Le plan expérimental :
Chez tous les sujets, ont été déterminés les paramètres
rachimétriques et cliniques au 8e jour (J8), juste avant
la confection du corset plâtré lombaire court
(C.P.L.C), puis 4 semaines plus tard, (J38), à l’ablation
du plâtre.
Le corset plâtré lombaire court a été confectionné par
le même opérateur. Ce corset a toujours été court, c’est
à dire s’arrêtant à la symphyse pubienne en avant, à
hauteur de S1 en arrière, et remontant jusqu’aux dernières côtes.
Les paramètres cliniques ont comporté le recueil des
données morphologiques et anamnestiques, la mesure
de l’indice de Schober (I.S) la mesure de la distance
doigt-sol (DDS) et l’évaluation de l’évolution de la
lombalgie, la radiculalgie sciatique ayant régressé
avant la pose du plâtre.
L’étude rachimétrique a été réalisée juste avant les
recueils d’informations cliniques à J8 et J38, par le
même opérateur chez tous les sujets , en privilégiant
les paramètres rachidiens et en calculant le SMR
selon la technique déjà rapportée (2, 13).
L’évolution à 3 mois, après rééducation, a été jugée en
fonction de la persistance ou non des douleurs et de la
nécessité de traitement chirurgical en cas d’échec.
A l’ablation du plâtre (J38) :
Les données cliniques ont progressé : tous les sujets
ont pu abandonner les antalgiques, 7 sujets (38.8 %)
conservent cependant quelques douleurs lombaires.
Aucune récidive radiculaire n’est observée. L’IS est à
2.5 ± 1.4 cm, représentant une progression de 1.0 ± 0.8
cm (p=0.02), la DDS à 27.8 ± 19.1 cm représentant
une progression de 10.4 ± 18.9 cm (p=0.17). Alors
que les données rachimétriques s’améliorent, leur différence n’est pas significative individuellement pour
les paramètres rachidiens mais le SMR progresse de
façon significative, gagnant 10 points soit une demi
DS (p=0.03) (tableau 1 et figure 1).
Globalement la progression de l’IS et de la DDS ne
sont ni corrélées entre elles ni avec les données anthropomorphiques, ni avec la progression du SMR. La
progression du SMR n’est pas corrélée, non plus , avec
les données anthropomorphiques.
Pour les 18 sujets, le delta-SMR est de 6.0 ± 13.1 % (allant
de – 15.9 à 28 %) 11 patients voient leur delta SMR s’améliorer 514.1 ± 9.7 % allant de 1 à 28.3 %) 2 patients ont un
delta-SMR nul, 5 patients ont eu un delta-SMR en dégradation (-9.8 ± 5.0 % allant de – 4.5 à –15.9 %) (figure 2).
La comparaison du niveau de delta-SMR à l’état initial
ne met en évidence aucune corrélation avec l’état
initial (figure 2).
Il n’existe aucune corrélation, non plus, entre les trois
niveaux de delta-SMR et les données anthropomorphiques. En revanche, la persistance des douleurs à l’ablation du CPLC n’est retrouvée que chez un seul des
patients dont le delta- SMR est positif (c2 = 10.57 ;
Analyse statistique
Les données sont exprimées en moyenne ± SD. L’analyse
a porté sur la comparaison des données à J8 et J38 (test t
de Student), le calcul du taux de progression du SMR
entre ces deux dates (Delta – SMR, exprimé en % du
SMR de J8), chaque sujet étant son propre témoin, et la
recherche de corrélations avec les données cliniques (16).
Resultats
Avant la mise en place du plâtre (J8) :
Les données cliniques comportent une limitation de
l’antéflexion du tronc : IS = 1.5 ± 1.5 cm, DDS = 37.2
± 19.1 cm.
Delta S.M.R.
Douleur absente
Douleur persistante
> 0 (N = 11)
10
1
Evolution péjorative
(chirurgie)
1
= 0 (N = 2)
0
2
0
< 0 (N = 5)
2
3
0
Tableau 2 : Données cliniques des patients en fonction de l’évolution du S.M.R.
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G. Llorca, J.P. Larbre, C. Lequin, M.E. Cedoz
Figure 1 : Données rachimétriques recueillies chez 95 sujets de référence
(Réf.) et chez 18 sujets de l’étude, avant plâtre (J 8) et à son ablation (J 38).
FT : flexion totale - FR : flexion rachidienne - ET : extension totale - ER :
extension rachidienne - LFG : latéro-flexion gauche - LFD : latéro-flexion
droite - RG : rotation gauche - RD : rotation droite - S.M.R. : score de mobilité rachidienne.
Figure 2 : Evolution du S.M.R. après plâtre (Delta S.M.R. %), en fonction
de son niveau avant plâtre (S.M.R. J 8) pour chaque patient.
L’effet de raideur éventuellement induite par ces
contentions segmentaires n’a pas été l’objet d’études
systématiques, bien que ces immobilisations soient
classiquement recommandées (1,12 ,18).
Les résultats de notre étude montrent que le CPLC
n’empêche pas de récupérer de la mobilité lombaire
après 4 semaines d’immobilisation segmentaire
puisque le SMR a tendance à augmenter globalement
significativement. Cette progression demeure toutefois insuffisante à restaurer un niveau comparable à
celui des sujets non lombalgiques. Cette constatation
peut s’inscrire pour la justification d’une rééducation systématique, dans ces conditions, à l’ablation
du CLPC mais une étude rachimétrique de l’évolution à moyen terme serait justifiée pour connaître l’évolution spontanée de la mobilité après un accident
aigu.
La tolérance de ce type d’immobilisation est généralement excellente si le plâtre est minutieusement ajusté.
En revanche, l’évolution des scores rachidiens observée ne permet pas d’attribuer une valeur prédictive au
score de mobilité rachimétrique puisqu’aucune corrélation n’a été retrouvée. Enfin, la constatation d’une
diminution de mobilité lombaire appréciée par le
SMR, fortement liée, dans notre étude, avec l’existence d’un état dépressif chronique, incite à rejeter ce
type d’immobilisation dans de telles conditions, d’autant que l’évolution clinique dans ces cas n’était pas
satisfaisante en terme de douleur.
En définitive, l’utilisation de CPLC dans le cadre de la
pathologie lombaire mécanique chronique ne semble
pas néfaste au plan de la mobilité rachidienne. Son
P=0.0012) Cette persistance des douleurs est retrouvée
chez les 2 patients à delta-SMR nuls, représentant 2 sciatiques traumatiques chez des sujets jeunes. Enfin, les 5
patients dont le delta-SMR est négatif gardent des lombalgies, 4 sont des dépressifs chroniques et le cinquième
est le seul patient souffrant d’une récidive tardive postchirurgicale, l’intervention 10 ans plus tôt, n’ayant pas
été suivie d’amélioration notable (tableau 2).
4- Discussion
Le CPLC est certainement moins efficace que le corset bermuda dans le maintien de la mobilité lombaire
(5). Son effet d’immobilisation demeure cependant
manifeste (4) et la question d’un effet secondaire sur la
musculature et la souplesse rachidienne est posée.
L’effet sur la musculature a été étudié par l’analyse de
la trophicité et de la force musculaire. La trophicité,
étudiée par l’analyse de l’activité électrique musculaire, semble respectée lors d’immobilisations lombaires
(9,11,21). De même, la force musculaire ne semble
pas altérée (7,14,15) et serait même accrue d’environ
20 % après 2 mois de port d’orthèses (10). Ces constatations ne sont cependant pas retrouvées par toutes
les études (6,20). Sous l’action de ceintures lombaires,
la dynamique rachidienne est modifiée et une diminution de l’amplitude de mouvements est toujours retrouvée (19).
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Evaluation par rachimetrie de la mobilite lombaire apres corset platre lombaire court
porté sur leur effet d’immobilisation et sur la trophicité musculaire, bien que parfois divergentes, ne s’inscrivent généralement pas pour des effets délétères.
L’appréciation de la mobilité rachidienne, après immobilisation de 4 semaines en CLPC semble conservée
mais ce type d’immobilisation ne paraît pas capable de
restaurer une mobilité normale, justifiant la prescription complémentaire d’une rééducation.
■
efficacité à long terme ne pourrait être objectivée qu’à
l’occasion d’études complémentaires.
Conclusions
Les orthèses lombaires sont largement utilisées dans le
cadre de la pathologie mécanique. Les études qui ont
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