Évaluation et prise en charge de la douleur Centre

Évaluation et prise en charge
de la douleur
Centre Hospitalier Émile Roux
du Puy-en-Velay (43)
Bilan de l’existant en 2004
Étude réalisée par :
•
•
•
Groupe douleur du Centre Hospitalier Emile Roux
IFSI du Centre Hospitalier Emile Roux
Cellule Qualité du Centre Hospitalier Emile Roux
Rapporteur : Dr Gilbert ANDRE
Consultation douleur
1
SOMMAIRE
I.
PERTINENCE DE L’ETUDE ....................................................................................................................3
II.
QUESTIONNAIRE SOIGNANTS ET MEDECINS.................................................................................5
II A) OBJECTIFS : ................................................................................................................................................5
II B) METHODOLOGIE ..........................................................................................................................................5
II b1) Inclusion :.............................................................................................................................................5
II b2) Déroulement de l’enquête : ..................................................................................................................6
II C) RESULTATS DE L’ENQUETE:.........................................................................................................................6
II D) SYNTHESE DU GROUPE DOULEUR ...............................................................................................................16
III.
ETUDE DE LA PREVALENCE DE LA DOULEUR LE 27/2/2004 SUR LE CHER.....................16
III A) OBJECTIFS :..............................................................................................................................................16
III B) METHODOLOGIE :.....................................................................................................................................17
IV.
V.
BIBLIOGRAPHIE :..............................................................................................................................22
ANNEXES : ................................................................................................................................................23
ANNEXE 1..........................................................................................................................................................23
ANNEXE 2..........................................................................................................................................................24
ANNEXE 3..........................................................................................................................................................26
ANNEXE 4..........................................................................................................................................................28
ANNEXE 5..........................................................................................................................................................30
2
Pertinence de l’étude
La lutte contre la douleur est depuis plusieurs années une priorité de santé publique et constitue un des éléments
de la politique d'amélioration de la qualité des soins. La mise en place de programmes nationaux d'action
témoigne de la volonté du ministère de la santé et des professionnels de mieux maîtriser la prise en charge de la
douleur de la personne à tous les âges de la vie.
Ainsi, en 1998, un premier plan de lutte contre la douleur, dont l'objectif principal a été d’instaurer une véritable
" culture de lutte contre la douleur "(1) a été défini.
En 2001, l'évaluation de ce plan réalisée par la société française de santé publique a montré qu'une prise de
conscience s'était développée tant au niveau des usagers que des professionnels et que des changements notables
étaient intervenus notamment dans la prise en charge thérapeutique de la douleur.
Malgré ces éléments encourageants, des difficultés et dysfonctionnements persistent. Les structures de prise en
charge de la douleur chronique rebelle sont mal connues du public et des médecins libéraux. L'utilisation d'outils
de référence notamment d'échelles de mesure de l’intensité de la douleur reste peu développée. La formation
pratique des médecins dans le domaine de la douleur est insuffisante. Les médicaments opioïdes sont encore trop
souvent réservés aux situations de fin de vie. Les protocoles de prise en charge de la douleur (2) , qui doivent
permettre à l’infirmier, dans certaines conditions, de mettre en oeuvre et suivre un traitement antalgique sont
rarement utilisés.
À partir de ce constat et pour soutenir les efforts engagés, un nouveau programme national a été défini (3). Ce
programme quadriennal (2002-2005) poursuit les axes d'amélioration du plan précédent notamment en ce qui
concerne la prise en charge de la douleur chronique rebelle. Il comporte par ailleurs trois nouvelles priorités :
–
–
–
La douleur provoquée par les soins et la chirurgie.
La douleur de l'enfant.
La prise en charge de la migraine.
Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs :
–
–
–
–
–
Associer les usagers par une meilleure information .
Améliorer l’accès de la personne souffrant de douleurs chroniques à des structures spécialisées.
Améliorer l'information et la formation des personnels de santé.
Amener tous les établissements de santé à s'engager dans un programme de prise en charge de la
douleur.
Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée.
Tout établissement de santé doit mettre en œuvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients
qu'il accueille en application de l'article L.1112-4 du Code de la santé publique.
Dans le cadre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, l'établissement de santé doit
s'engager particulièrement à mener les actions suivantes :
–
–
–
Informer les usagers par la remise d'un contrat d'engagement contre la douleur à l'accueil.
Informer et former les personnels de santé.
Mettre en place au sein des services des protocoles de prise en charge de la douleur.
C’est dans le cadre de cette organisation de l’évaluation et de la prise en charge de la douleur au sein de notre
établissement, que le groupe douleur fut créé en mai 2003 (annexe 1), après une présentation de ses objectifs par
le Dr ANDRE aux membres de la CME en avril 2003.
Pour la mise en route de ce programme nous avons utilisé la méthodologie du groupe d'experts réunis sous
l'initiative du ministère de la santé qui a élaboré un guide intitulé :
<<Pour la mise en place d'un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé>>.
Ce document propose une aide méthodologique ainsi que des orientations pour l’organisation et la mise en
oeuvre d'un programme de prise en charge de la douleur.
La démarche présentée dans ce guide (annexe 2) s'articule autour de 3 étapes :
3
a) La mise en place d'un comité pilote qui constitue un élément moteur pour susciter et animer une
véritable " culture de lutte contre la douleur ".
Sur notre établissement le groupe réflexion-douleur constitue l’élément de réflexion, le Dr Gilbert André est
chargé de l’animer et de permettre la mise en route d’une véritable politique d’établissement concernant
l’évaluation et la prise en charge de la douleur.
b) L'élaboration du programme de lutte contre la douleur qui est établie selon les caractéristiques
de l’établissement.
Il nécessite de réaliser un bilan de l'existant avant de définir, en tenant compte des priorités nationales retenues
pour les quatre prochaines années, des objectifs d’amélioration et des actions propres à les réaliser.
Sur le Centre Emile ROUX pour établir ce bilan de l’existant le groupe réflexion douleur a choisi trois actions.
– Un questionnaire adressé aux différents soignants
– Un questionnaire adressé aux médecins
– Une enquête de prévalence de la douleur chez les patients hospitalisés un jour j.
c) La conduite du programme qui correspond à la mise en œuvre des actions, à leur évaluation et
aux éventuels réajustements.
Ce troisième point sera la mission du groupe pour le 4° TRIMESTRE 2004 avec des propositions qui seront
soumises début 2005 aux différentes instances de notre établissement.
4
Questionnaire soignants et médecins
II a) Objectifs :
Les objectifs étaient de mieux connaître à l’aide d’un questionnaire soignants de 16 questions (annexe2) et de 17
questions pour les médecins (annexe 3) les items suivants :
–
–
–
–
Le type de douleur rencontré au sein de nos services.
L’existence d’une formation spécifique concernant la prise en charge de la douleur.
L’existence d’une évaluation de la douleur, sa fréquence, et les outils utilisés.
Les éventuels freins à une prise en charge de la douleur.
Ces questionnaires étaient très similaires afin de percevoir la cohérence au sein des équipes entre les différents
intervenants (médecins-soignants) sur leur appréciation de l’évaluation et des traitements de la douleur.
En effet lors de rencontres et durant nos discussions nous avions l’impression que s’il y avait des difficultés
dans la prise en charge de la douleur dans un service ce n’était jamais de la responsabilité de la catégorie
professionnelle interrogée.
Nous entendions souvent de la part du personnel soignant. des phrases du genre « Nous signalons la douleur,
mais les prescriptions ne suivent pas ».
Il nous ait apparu important d’étudier comment était évaluée la douleur, était-ce systématique ? Avec quel outil,
comment cela était-il perçu par les médecins ?
Les 3 premières questions concernaient la fonction dans le service et le type de douleur le plus souvent
rencontré.
La 4ème question vérifiait l’existence d’un référent douleur dans le service.
La 5 ème question concernait la formation.
Les 7 ème et 8 ème questions concernaient l’évaluation de la douleur et les moyens utilisés pour cette évaluation.`
Les 9 ème et 10 ème questions étudiaient les supports utilisés et la connaissance de protocole-douleur dans le
service.
Les 11 ème, 12 ème et, 13 ème questions abordaient la douleur chronique.
La 14 ème question concernait la mise en route des thérapeutiques et leurs freins éventuels. Cette question
comprenait plusieurs sous questions, le libellé était différent dans le questionnaire soignant et médecin, mais
l’objectif était le même.
Les 2 dernières questions abordaient l’évaluation systématique de la douleur dans les services et le ressenti quant
au frein de l’antalgie dans les services.
La question supplémentaire du questionnaire médecins concernait l’information des patients sur les modalités de
leur prise en charge de la douleur et des effets secondaires éventuels des traitements antalgiques.
II b) Méthodologie
II b1) Inclusion :
Ce questionnaire a été adressé aux 829 soignants de l’établissement qui se répartissent de la façon suivante :
Cadre de santˇ
Sage femme
IDE
Puˇricultrice
IBODE
IADE
AS
Aide puˇricultrice
Total
29
31
371
14
12
16
315
41
829
105 médecins ont été questionnés.
5
Des réunions préparatoires au nombre de 3 ont été réalisées avec les cadres de santé pour expliquer l’objectif de
cette action. Il a été décidé que le questionnaire soignant serait remis dans chaque service par l’intermédiaire des
cadres de santé.
Une lettre accompagnait celui-ci et une information prévenant le personnel avait été publiée dans notre bulletin
d’établissement Info CHER.
Le questionnaire médecin fut adressé directement avec une lettre explicative jointe.
II b2) Déroulement de l’enquête :
Un délai d’un mois maximum a été demandé pour le retour du questionnaire.
Il y a eu une hétérogénéité dans la méthode de retour de celui-ci, certains services ont organisé les retours sous la
responsabilité du cadre de santé, d’autres ont laissé le personnel renvoyer leurs réponses individuellement.
La première méthode fut beaucoup plus productive.
Il nous semble qu’il faudra retenir cette bonne procédure pour l’avenir.
II c) Résultats de l’enquête:
Taux de réponses
Nombre de soignants enquêtés : 829
Nombre de réponses : 257
Soit un taux de réponses de 31%
Nombre de médecins enquêtés :
Nombre de réponses :
105
26
Soit un taux de réponses de 24,76%
Soignants enquêtés
Cadre de santé
Sage femme
IDE
Puéricultrice
IBODE
IADE
AS
Aide puéricultrice
Kinésithérapeute
Ergothérapeute
Total
29
31
371
14
12
16
315
41
?
?
829
Nombre de réponse par
catégorie de soignant
14
9
133
4
5
5
73
5
8
1
257
Tranche horaire de travail du personnel :
Jour
Nuit
Horaires variables
170
46
41
66%
18%
16%
Seules les questions ayant un taux de non-réponses inférieur à 33% ont été analysées.
On peut être surpris d’un taux de réponses aussi faible, mais il s’agissait du premier questionnaire de ce genre
concernant l’ensemble des professionnels de santé.
Nous devrions à l’avenir cibler de façon plus précise les items à étudier , augmenter les explications quant aux
modalités de recueil des réponses, et surtout par l’action des référents douleurs au sein des services motiver nos
équipes.
6
Questions générales
Type de douleur auquel le personnel paramédical et médical est le plus souvent confronté :
Nombre
Pourcentage
78
15
157
250
31%
6%
63%
100%
Soignants
Douleur aiguë
Douleur chronique
Les deux
Total
Nombre
Pourcentage
9
0
17
26
35%
0%
65%
100%
Médecins
Douleur aiguë
Douleur chronique
Les deux
Total
160
157
140
120
100
80
aigues
chroniques
mixtes
78
60
40
20
0
15
soignants
9
17
0
médecins
Nous retrouvons une homogénéité des réponses entre soignants et médecins avec 2/3 des réponses qui concernent les 2 types
de douleurs.
7
Référent douleur dans les services
Majoritairement il n’existe pas de référent « douleur » clairement identifié au niveau des différents services de
soins tant pour les soignants que pour les médecins.
Nombre
Pourcentage
41
141
182
23%
77%
100%
Soignants
Existence d'un référent
Absence de référents
Total
Médecins
Nombre
Pourcentage
Existence d'un référent
4
17%
Absence de référents
19
83%
Total
23
100%
Cette absence de référent douleur dans chaque service nécessite de la part du groupe douleur une
réflexion qui devra être une de nos priorités pour le programme 2005 au sein du CHER.
160
141
140
120
100
existence
80
60
40
absence
41
19
20
0
4
soignant
médecin
8
Formation :
Environ 35 % du personnel paramédical (91 personnes sur 257) ont suivi une formation spécifique sur la douleur
d’au moins deux jours.
Il s’agit pour 57 d’entre elles (62 %) de formation entrant dans le cadre de la formation continue. Les autres
types de formations suivies sont résumés dans le tableau suivant :
Congrés
DU douleur
Formation organisée au sein du service de soins
Formation organisée par l'hôpital
Autre types de formation
Nombre
12
2
2
32
12
Pourcentage
13%
2%
2%
35%
13%
La formation reçue permet de prendre en charge la douleur au quotidien :
* pour 81% des soignants pour ce qui concerne la douleur aiguë
* pour 67% des soignants pour ce qui concerne la douleur chronique
Pour la douleur aiguë
Jamais
Rarement
Souvent
Toujours
Total
Nombre
1
16
58
12
87
Pourcentage
1%
18%
67%
14%
100%
Pour la douleur chronique
Jam ais
Rarem ent
Souvent
Toujours
Total
Nom bre
1
22
40
5
68
Pourcentage
1%
32%
59%
7%
100%
Il est à noter que le manque de réponse des médecins à ces questions de formation ne nous permet pas d’analyser
cet item concernant la formation de ces derniers.
Douleur aiguë
Évaluation de la douleur aiguë :
Elle est réalisée dans 78 % des cas (soit 201 personnes sur 257) de la manière suivante :
9
N o m b re
S
D
P
P
u r p r e s c r ip t io n m é d ic a le
e vous m êm e
o u r t o u s le s p a t ie n t s
o u r c e r t a in s p a t ie n t
2
14
5
11
7
7
7
1
P o u rc e n ta g e
13%
73%
28%
55%
73% des évaluations sont décidés par les soignants
13% des évaluations se réalisent sur prescription médicale
55% des évaluations se réalisent pour certains patient
160
140
120
sur
prescription
de vous même
100
80
60
tous les
patients
pour certains
40
20
0
éval douleurs
Ces chiffres nous imposent une réflexion autour de cette question dans nos différentes équipes.
Qui est le mieux placé pour dire sa douleur,
le soignant ou le patient hospitalisé ?
10
Moyens utilisés pour évaluer la douleur aiguë :
Les 2/3 du personnel interroge leur patient pour évaluer la douleur aiguë, 1/3 d’entre eux utilise une échelle
verbale simple et-ou l’EVA.
N o m b re
I n t e r r o g a t o ir e s im p le
E c h e lle v e r b a le s im p le
EVA
E c h e lle n u m é r iq u e
E c h e lle d 'h é t é r o - é v a lu a t io n
A u tre s
163
83
91
21
4
26
P o u rc e n ta g e
63%
32%
35%
8%
2%
10%
Cette évaluation est réalisée :
–
–
180
160
Soit à intervalle régulier pour 45 % du personnel (soit 115 personnes sur 257),
Soit lors des manifestations verbales et non-verbales des patients pour 52 % du personnel (soit
132 personnes sur 257).
163
140
120
100
80
83
interrogatoire
EVS
EVA
EN
hétéro évaluation
91
60
40
20
0
21
4
moyen d'évaluation.
Les supports utilisés pour noter la surveillance de la douleur aiguë sont :
11
F e u ille d e s u r v e illa n c e
D o s s ie r d e s o in s
F e u ille s é p a r é e
92
160
27
36%
62%
11%
160
160
140
120
100
92
feille de surv
dossier de soins
feuille douleur
80
60
40
24
20
0
supports
Seul 23 % du personnel déclarent connaître des protocoles écrits dans leur service pour traiter la douleur aiguë
(60 personnes sur 257) (alors que pour 42 % des médecins ayant répondu à l’enquête des protocoles écrits
existent.)
12
Douleur chronique :
Évaluation de la douleur chronique : Globalement l’évaluation de la douleur chronique se fait de la même
façon que pour la douleur aiguë que ce soit pour les médecins ou pour le personnel paramédical
Mêmes échelles que pour la DOULEUR AIGUE:
Echelles comportementales (type Bourhis) :
Autre
Echelles d'evaluation de la consommation de médication antalgique
Echelles d'evaluation des activités de la vie quotidienne:
Mac Gill pain questionnaire:
96
16
14
10
4
1
37%
6%
5%
4%
2%
0%
Seulement, 9 % du personnel déclarent connaître des protocoles écrits dans leur service pour traiter la
douleur chronique (22 personnes sur 257).
Questions relatives à la prise en charge de la douleur aiguë ou chronique
Parmi les médecins interrogés, 21 d’entre eux déclarent vérifier que leurs prescriptions sont appliquées (81 %)
63 % du personnel déclarent que les protocoles ou prescriptions d’antalgiques sont basés sur une
surveillance systématique du patient (125 personnes sur 195) de même que les médecins (85 % soit 22
médecins sur 26).
13
Connaissance des effets secondaires :
Soignant
Nombre
81
130
3
214
Quelques-uns
Les principaux
Tous
Total
140
Médecins
Pourcentage
38%
61%
1%
100%
Nombre
4
17
5
26
Pourcentage
15%
65%
19%
100%
130
120
100
81
80
quelques uns
les principaux
tous
60
40
17
20
3
0
soignants
4
3
médecins
Du point de vue des soignants, seul 35 % des médecins prescrivent des protocoles de conduite à tenir pour
traiter les effets secondaires.
Jamais
Rarement
Souvent
Toujours
Total
Nombre
63
61
60
6
190
Pourcentage
33%
32%
32%
3%
100%
Environ 70 % des soignants et 85 % des médecins prennent en compte la douleur déclenchée par la
mobilisation des patients et lors des soins.
Jamais
Rarement
Souvent
Toujours
Total
Soignant
Nombre
13
55
122
29
219
Pourcentage
6%
25%
56%
13%
100%
Médecins
Nombre
1
2
9
13
25
Pourcentage
4%
8%
36%
52%
100%
Lorsqu’on interroge les soignants, l'avis d'un psychologue et-ou d'un psychiatre pour la prise en charge
d'un patient ayant des douleurs aiguës est rarement demandée. L’ensemble des médecins interrogés ne
demande pas l'avis d'un psychologue et-ou d'un psychiatre pour ce type de prise en charge.
14
Jamais
Rarement
Souvent
Toujours
Total
Nombre
72
89
21
5
187
Pourcentage
39%
48%
11%
3%
100%
La transmission entre les services pour la prise en charge des patients douloureux se fait essentiellement
par l’intermédiaire
Du dossier de soins et des fiches de liaison pour le personnel soignant.
Des comptes-rendus d’hospitalisation pour les médecins.
Compte-rendu d'hospitalisation
Ordonnance
Dossier de soins
Fiche de liaison
Soignants
65
28%
51
22%
165 72%
177 77%
Médecins
20
15
80%
60%
Dans environ 70 % des cas, il existe une prise en compte des évaluations de la douleur pour d'éventuelles
modifications du traitement antalgique du patient. Ce résultat va dans le sens des réponses apportées par
les médecins.
Jamais
Rarement
Souvent
Toujours
Total
Soignant
Nombre
22
42
122
32
218
Pourcentage
10%
19%
56%
15%
100%
Médecins
Nombre
3
7
10
6
26
Pourcentage
11%
27%
38%
23%
100%
Nous voyons que 1/3 des évaluations ne sont pas prises en compte pour modifier les traitements antalgiques, or il
n’y a pas d’évaluation de la douleur chez 100 % des patients.
55 % des évaluations sont faites par les soignants.
52 % des évaluations sont faites lors de manifestations verbales ou non-verbales de la douleur.
45 % des évaluations sont faites de façon systématique.
Dans 64 % des cas, les soignants demandent systématiquement aux patients de signaler leur douleur
contre 77 % pour les médecins (soit 20 médecins sur 26).
Nombre
Pourcentage
Jamais
2
1%
Rarement
7
3%
Souvent
80
32%
Toujours
158
64%
Total
247
100%
Il y a peut-être une confusion chez les soignants entre le fait de demander au patient de signaler une douleur et le
fait de l’évaluer de façon systématique.
85 % des médecins déclarent qu’il n’existe aucun frein à l’analgésie dans leur service.
40 ,7% des soignants déclarent qu’il n’existe aucun frein.
44,4 % des soignants déclarent qu’il existe un frein.
15
II d) synthèse du groupe douleur
Le groupe douleur semble déçu par le taux de réponse qui s’élève à 31 % chez les soignants et 24.76 % chez les médecins.
Cependant, il s’agissait d’un gros questionnaire avec de nombreux items et le taux de réponse est relativement satisfaisant
compte tenu du temps demandé aux médecins et aux soignants pour répondre à l’ensemble du questionnaire.
Certains items n’ont pu être retenus car seules les questions ayant un taux de non-réponse inférieur à 33 % ont été analysées.
Il en ressort :
Qu’il n’existe pas de référent douleur clairement identifié au niveau des différents services, aussi bien par les
soignants que par les médecins.
En matière d’évaluation de la douleur, en particulier de la douleur aiguë, elle est réalisée dans 78 % des cas.
Dans 13 % des cas, elle est réalisée sur prescription médicale,
Dans 73 % des cas, c’est le soignant qui décide de cette évaluation.
Dans 28 % des cas, elle est réalisée de façon systématique pour tous les patients
Dans 55 % des cas, elle est réalisée pour certains patients.
Le groupe douleur s’interroge sur le fait que 73 % des évaluations sont décidées par les soignants eux même ou les
médecins et ces chiffres nous imposent une réflexion autour de cette question :
Qui est le mieux placé pour dire sa douleur, est-ce le soignant ou le patient hospitalisé ?
A partir de ce constat, le groupe douleur propose deux actions :
- Mise en place d’un référent douleur identifié dans chaque service .
- Mise en place d’une évaluation systématique et d’une ré évaluation de la douleur pour toutes les personnes
hospitalisées dans notre établissement sur un support de soins homogène .
Etude de la prévalence de la douleur
le 27/2/2004 sur le CHER
III a) Objectifs :
En parallèle avec les questionnaires des soignants et des médecins de notre établissement hospitalier, il nous a
paru important de connaître la prévalence de la douleur un jour donné.
Nous avions au départ élaboré un questionnaire de 16 questions, après discussion avec notamment les
responsables du CNRD (5) nous avons opté pour un questionnaire plus court de 7 questions. (annexe n°5).
Après une courte introduction explicative, ce questionnaire comprenait 2 items pour connaître s’il y avait eu des
douleurs durant l’hospitalisation. La deuxième question avait pour objectif de connaître si la douleur avait été
exprimée et si les intervenants avaient évalué cette douleur et par quels moyens.
En cas d’absence de douleur, le questionnaire prenait fin.
La 3e question cherchait à connaître si des solutions antalgiques avaient été proposées
La 4 ème question permettait de connaître le soulagement ressenti par les propositions antalgiques.
La 5 ème question vérifiait si une réévaluation après traitement avait été faite.
La 6ème question nous permettait de connaître s’il existait une différence ressentie des patients dans leur prise en
charge de la douleur entre le jour et la nuit.
Enfin la 7eme question nous permettait d’apprécier l’indice de satisfaction de patients hospitalisés quant à leur
prise en charge antalgique .
Ce questionnaire était complété par une évaluation de la douleur à faire le jour de l’enquête.
16
III b) Méthodologie :
Il s’agissait d’interroger tous les patients hospitalisés depuis plus de 48h sur notre établissement pouvant
communiquer. Pour la pédiatrie, nous avions convenu que les parents pouvaient répondre si l’enfant n’était pas
en âge de le faire.
Comme nous avions prévu dans cette enquête une évaluation de la douleur, il nous a semblé très intéressant que
ce soit la 3ème année de l’IFSI du CHER qui effectuent cette enquête.
Après concertation avec l’IFSI 2 cadres enseignants (Mme Corinne Bruchet et Mme Agnès Chabaud) furent
chargées avec le Dr André de préparer cette enquête.
L’objectif était important, il convenait de former si ce n’était pas déjà fait, les élèves aux différentes évaluations
de la douleur (auto et hétéro évaluation).
Il convenait de ne pas mettre en difficulté ces futurs soignants lors de ces évaluations sur le terrain.
Pour cela le groupe douleur a, dans son ensemble encadré, le jour « j »nos élèves. Chaque membre du groupe
avait la charge d’aider et de vérifier la cohérence des questionnaires avec les enquêteurs. Ce fut un moment
important d’échange entre des soignants référents douleur et de futurs infirmiers.
Je profite de ces lignes pour remercier tous les membres du groupe douleur pour leur disponibilité et leur aide
précieuse.
Dans un souci de ne pas mettre en difficulté nos jeunes enquêteurs, un test avait été réalisé avec le questionnaire
pour en vérifier la faisabilité dans les services avec les deux enseignants IFSI responsables de cette enquête et le
Dr André.
L’enquête se déroula le vendredi 27/2/2004. Le mercredi, tous les cadres de santé ont communiqué à l’IFSI la
liste prévisionnelle des personnes entrant dans cette étude.
Le jeudi, les groupes étaient constitué et le vendredi matin, l’enquête pouvait se dérouler.
Après cette enquête, un débat à chaud s’est déroulé avec les élèves et le groupe douleur.
17
III c) résultats :
Le nombre total de patients interrogés fut de 269
215 personnes ont déclaré avoir ressentit une douleur durant leur hospitalisation
soit 80 %
97 % ont exprimé leur douleur soit 209.
81 % ont été interrogé sur leur possibilité d’avoir mal soit 218
300
269
nbr
patients
200
215
209
218
total
douloureux
exprimé
demandé
100
0
résultats
269
215
209
218
total
douloureux
exprimé
demandé
Information des patients sur les moyens antalgiques mis en oeuvre
12 % des personnes interrogées disent ne pas avoir été informées des moyens antalgiques mis en route
information des moyens antalgiques
220
215
nbr
patients
200
189
180
160
douloureux
moyens
antalgiques
douloureux
moyens
antalgiques
résultats
215
189
18
Evaluation de la douleur et outils d’évaluation utilisés
300
250
269
218 210
200
total
doul demandées
questions simples
EVN
EVA
150
100
50
0
16
20
outils d'évaluation
Sur 269 patients interrogés, il a été demandé à 218 s’ils avaient des douleurs
210 patients ont été interrogés par des questions simples soit près de 80 % des hospitalisés
5 % des hospitalisés ont été évalués avec l’échelle verbale numérique
7,4 % des hospitalisés ont été évalués avec l’EVA
36/ 269 patients hospitalisés soit 13 % des personnes interrogées le 27/2/2004 ont été évalués avec un outil
d’auto-évaluation de la douleur .
19
réévaluation de la douleur
84/269 ont été réévalués : soit 33% des hospitalisés
On note que seulement 1/3 des patients interrogés le 27/2/2004 disent avoir été interrogés sur l’efficacité de
leurs traitements.
Si on considère que 189 personnes déclarent avoir été interrogées sur leur douleur et que 84 seulement déclarent
avoir été réinterpréter, on note que dans 39% des cas il n’y a pas eu de réévaluation.
Réévaluation de la
douleur
300
250
200
150
100
50
0
269
269
215
215
189
84
evaluation
total
douloureux
evalué
réévaluation
réévaluation.
26 % des personnes interrogées estiment que la prise en charge de leur douleur n’est pas identique entre le jour
et la nuit.
20
Ressenti du soulagement de la douleur par les 269 hospitalisés le 27/2/2004
102 personnes / 215 se disent totalement soulagées soit 47,44 %
102 personnes / 215 se disent insuffisamment soulagées soit 47,44 %
11 personnes / 215 se disent non soulagées soit 5,1 %
On peut noter que moins de 50% des personnes ayant ressenti des douleurs se disent complètement soulagées.
Le faible taux de réévaluation de la douleur pourrait peut-être expliquer cette insuffisance de soulagement
ressenti par près de la moitié des personnes interrogées le 27/2/2004 .
ressenti du soulagement
250
200
nbr
patients
215
150
100
102
50
102
11
0
douloureux
totalement
insuffisamment
pas du tout
résultats
215
102
102
11
douloureux
totalement
insuffisamment
pas du tout
évaluation systématique de la douleur auprès des 269 hospitalisés le 27/2/2004 sur le CHER
une EVA MOYENNE A 33.3 /100
une EVN MOYENNE A 4.8 /10
EVALUATION D E LA D OULEUR LE 27/2/04 au
che r du Puy e n Ve lay che z de s patie nts
hospitalisé s de puis plus de 48 h
33,3
0
EVA M AXI
EVN.
0
100
EVA
100
10
CHER
4,80
EVA M IN I
21
III d) synthèse du groupe douleur
Il s’agissait, dans cette étude de prévalence, toujours pour évaluer notre état des lieux en matière de
prise en charge de la douleur sur notre établissement, de vérifier auprès des patients hospitalisés leur ressenti
quant à cette prise en charge de la douleur.
Il en ressort que 80 % des personnes interrogées ont ressenti durant leur hospitalisation une douleur.
- 97 % de ces personnes interrogées ont exprimé cette douleur
- 81 % ont été interrogées sur la possibilité d’avoir mal.
On constate que seulement 13 % des personnes interrogées ont été évaluées avec un outil d’auto
évaluation de la douleur.
Un point soulève notre attention dans cet audit, c’est le chiffre des personnes qui ont été ré évaluées après leur
traitement qui s’abaisse à seulement 1/3 des patients, ce qui confirme ce qui avait été déjà abordé lors de l’audit
auprès des soignants , à savoir qu’il est impératif de mettre en place des procédures d’évaluation et de ré
évaluation systématique au sein de notre établissement.
Il nous faut définir un outil uniforme sur l’ensemble de l’établissement qui soit utilisé par toutes les équipes et
intégrer l’évaluation et la ré évaluation de la douleur comme un des paramètres de surveillance de routine au
même titre que les paramètres de la surveillance de la tension et de la température…
En conclusion,
Suite de cet audit comprenant à la fois l’état des lieux du ressenti des soignants et des médecins ainsi que celui
des hospitalisés, le groupe douleur a pris la décision de mettre en place, durant l’année 2005, un référent douleur
dans chaque service ainsi qu’une réflexion sur l’évaluation et la ré évaluation systématique de la douleur dans
notre établissement avec un outil uniforme et homogène pour tous les services.
Bibliographie :
1)Circulaire DGS/DH n°98/586 du 22 septembre 1998 relative à la mise en œuvre du plan d’action
triennal de lutte contre la douleur dans les établissements de santé publics et privés.
2)Circulaire DGS/DH/DAS n°99/84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de
prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes dans
les établissements de santé et institutions médico-sociales
3)Le programme national de lutte contre la douleur 2002-2005 est disponible sur le site Internet du
Ministère de l'Emploi et la Solidarité http//www. sante.gouv.fr - dossier "douleur"
4)Circulaire DGS/DH n°3 du 7 janvier 1994 relative à l'organisation des soins et à la prise en charge
des douleurs chroniques.
5)CNRD :Centre National des Ressources
22
Annexe 1
Membres du groupe douleur du CHER
Titre
Madame le Docteur
Monsieur le Docteur
Madame le Docteur
Madame le Docteur
Monsieur le Docteur
Madame le Docteur
Madame le Docteur
Madame
Madame
Madame
Monsieur
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Madame
Monsieur
Nom
Service
ALU
ANDRE
BAVEREY
CANCE
DURAND
LESCURE
VERGNOLLE
LAC
Denise BONNEFOY
Corinne BRUCHET
Raoul CROUZOULON
Dominique FOURCADE
Maryse FRAISSE
Virginie MARTINON
Gisèle MAURIN
Marie-Paule NAUTON
Joëlle PALHIER
Christelle PORTERIE
Andrée SIMON
Edith VALETTE
Isabelle VEY
M-Ange MONTEILLARD
Bernadette BAUDOT
Magali PEREIRA
Anne-Marie BADIOU
Agnès CHABOT
Bernard LANCIAU
Cellule Qualité
Secrétariat ORL – D3
Centre de Gérontologie
Anesthésie – Réanimation
Service D3
Pharmacie
Service K1
Directrice des Soins
IDE – M3
F.F. Cadre – IFSI
IADE – Bloc Opératoire
Cadre de Santé C3
Cadre supérieur – C0
Kinésithérapeute – CRFM
Cadre de nuit
IDE – Réanimation
IADE – Bloc Opératoire
Psychologue K3
IDE – U1
IDE – Urgences
IDE Néo-nat – Kangourou
Sage Femme – Maternité
Sage Femme – Maternité
Préparatrice en Pharmacie
Préparatrice en Pharmacie
Cadre de Santé – IFSI
Directeur - IFSI
23
Annexe 2
24
25
Annexe 3
QUESTIONNAIRE SOIGNANT
Nom du service : _______________________________________ Médecine 1
Chirurgie 2 Autre 3
1 Quelle est votre fonction dans le service ?
A.S 1
A.S.A.P 2
Cadre 3
I.D.E. 4
I.A.D.E 5
Puéricultrice 6
2. Quelle est habituellement votre tranche horaire de travail ?
Jour 1
Nuit 2
Horaires variables 3
3 A quel type de douleur êtes-vous le plus souvent confronté ?
Aiguë 1
Chronique 2
Les deux 3
Sage-femme7
Les questions précédées d'un # concernent plus particulièrement la DOULEUR CHRONIQUE.(douleurs de plus de 6
mois) Vous pouvez les ignorer si vous êtes concernés uniquement par la DOULEUR AIGUE.
4 Existe-t-il un référent douleur dans votre service ?
OUI 1
NON2
Ne sait pas 3
5 Avez-vous bénéficié d'une formation spécifique sur la douleur d'au moins 2 jours ?
OUI 1
NON2
5.a. Si oui laquelle ?
Formation continue 1
Formation au sein du service 4
Congrès 2
Autre : __________________ 5
D.U. douleur 3
Formation au sein de l'hôpital 6
5b. La formation que vous avez reçue vous permet-elle de prendre en charge la douleur au quotidien ?
DOULEUR AIGUE
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
DOULEUR CHRONIQUE
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
6 Effectuez-vous une évaluation de la DOULEUR AIGUE ? (si réponse non passez directement à la question N° 9)
OUI 1
NON 2
6a
Sur prescription médicale 1
De vous-même 2
6b
Pour tous les patients 1
Pour certains patients
7.Par quels moyens effectuez-vous cette évaluation de la DOULEUR AIGUE ?
Interrogatoire simple 1
Échelle verbale simple 2
Echelle Numérique (EN) 4
Échelle Visuelle Analogique (EVA) 3
Echelle d'Hétéro Evaluation 5
Autre (s), Le (s) quel (s) :
8 Quand faites-vous cette évaluation de la DOULEUR AIGUE ?
(plusieurs réponses possibles)
À intervalle régulier 1
Aux manifestations verbales et non-verbales du patient 2
9 Sur quel support est notée la surveillance de la DOULEUR AIGUE ?`
Feuille de surveillance 1
Feuille séparée 3
Dossier de soins 2
Autre 4
10. Existe-t-il des protocoles écrits dans le service pour traiter la DOULEUR AIGUE ?
OUI 1
NON 2
Ne sait pas 3
11 {#} Etes-vous confrontés à des patients douloureux chroniques ayant des problèmes de communication ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
12 {#}Quels moyens de surveillance de la DOULEUR CHRONIQUE utilisez-vous ?
(Plusieurs réponses possibles)
Mêmes échelles que pour la DOULEUR AIGUE 1
Échelles comportementales (type Bourhis) 2
Mac Gill Pain questionnaire 3
Échelles d'évaluation des activités de la vie quotidienne 4
Échelles d'évaluation de la consommation de médication antalgique 5
Autres 6 Aucun 7
13. {#}Existe-t-i1 des protocoles écrits dans le service pour traiter la DOULEUR CHRONIQUE?
OUI
1
NON 2
Ne sait pas 3
14. Quelque soit le type de DOULEUR AIGUE ou CHRONIQUE
14. a. Les protocoles ou prescriptions d'antalgiques sont-ils basés sur une surveillance systématique de la douleur du
patient ?
26
OUI 1
NON
14.b Craignez-vous d'utiliser certaines de ces thérapeutiques ?
Antidépresseurs 1
Antiépileptiques 6
Paracétamol 2
Morphine 7
Locorégionales 3
Je ne crains aucune
de ces thérapeutiques 8
Anti-inflammatoires 4
Autre (s), le (s) quel (s) 9
Ago-antagonistes (Nubain/Temgesic) 5
Si oui, pourquoi ? ____________________________________________________________
14.c. Pensez-vous connaître les principaux effets secondaires des traitements antalgiques ?
Quelques-uns 1
Les principaux 2
Tous 3
14.d Recherchez-vous la survenue de ces effets secondaires ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.e. Les médecins prescrivent-ils des protocoles de conduite à tenir pour traiter les effets secondaires ?
Jamais1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.f . Existe-t-il une prise en compte de la douleur dans les traitements lors de la mobilisation des patients et des soins ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.g Avez-vous besoin de l'avis d'un psychologue et/ou d'un psychiatre pour la prise en charge d'un patient douloureux.
DOULEUR AIGUË
Jamais 1
Rarement2
Souvent 3
Toujours 4
DOULEUR CHRONIQUE
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.h Comment se fait la transmission entre les services pour la prise en charge des patients douloureux ? (Plusieurs
réponses possibles)
Compte-rendu d'hospitalisation 1
Ordonnance 2
Dossier de soins 3
Fiche de liaison 4
Autre: laquelle 5
Aucune 6
Ne sait pas 7
14.i. Dans le service où vous exercez, existe-t-il une prise en compte de vos évaluations de la douleur pour d'éventuelles
modifications du traitement antalgique ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
15 Demandez-vous aux patients de signaler leur douleur ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
16 Existe-t-il des freins à l'analgésie dans le service ?
OUI 1
NON 2
Si Oui, cochez les 5 freins principaux
Manque de médecins: anesth/chirurgiens/autres 1
Manque de transmissions entre médecins 2
Manque d'infirmiers 3
Médecins non motivés 4
Médecins non formés 5
Infirmiers non motivés 6
Infirmiers non formés 7
Manque de transmissions entre inf. et médecins 8
Manque de transmission entre infirmiers 9
Surveillance trop lourde 10
Manque de matériel 11
Manque de moyen de surveillance 12
Morphiniques difficilement accessibles 13
Autres (lesquels) : _______________________________ 14
27
Annexe 4
QUESTIONNAIRE MÉDECIN
Nom du service (*) : _______________________________________ Médecine 1
1. Quelle fonction exercez-vous dans le service ?
Réanimateur 1
Chirurgien 2
Médecin 3
2. Quel est votre grade ?
Interne 1
Attaché 2
PH 3
3. À quel type de douleur êtes-vous le plus souvent confronté ?
Aiguë 1
Chronique 2
Les deux 3
Chirurgie 2
Les questions précédées d'un # concernent plus particulièrement la
DOULEUR CHRONIQUE.(douleur de plus de 6 mois)
Vous pouvez les ignorer si vous êtes concernés uniquement par la
DOULEUR AIGUE.
4 Existe-t-il un référent douleur dans votre service
OUI 1
NON 2
Ne sait pas 3
5. Avez-vous bénéficié d'une formation spécifique sur la douleur d'au moins 2 jours
OUI 1
NON 2
5.a. Si oui laquelle ?
Formation continue 1
Formation au sein du service 4
Congrès 2
Autre :
5
D.U. douleur 3
Formation au sein de l'hôpital 6
5.b. La formation que vous avez reçue vous permet-elle de prendre en charge la douleur au quotidien ?
DOULEUR AIGUE
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
DOULEUR CHRONIQUE
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
6. Prescrivez-vous une évaluation de la DOULEUR AIGUE ? ( si réponse non passer à la question N°9)
Oui 1
Non 2
6. a
Pour tous les patients 1
Pour certains patients 2
7. Quand prescrivez-vous cette évaluation de la DOULEUR AIGUE ?
(plusieurs réponses possibles)
À intervalle régulier 1
aux manifestations verbales et non-verbales du patient 2
À la demande du personnel para médical 3
8. Quels moyens de surveillance de la DOULEUR AIGUE prescrivez-vous ? (Plusieurs réponses possibles)
Aucun 1
Interrogatoire simple 2
Échelle verbale simple 3
Echelle Numérique (EN) 5
Échelle Visuelle Analogique (EVA) 4
Echelle d'Hétéro Evaluation 6
Autre (s), Le (s) quel (s) : 7
9. Sur quel support est notée la surveillance de la DOULEUR AIGUE ?
Aucun 1
Feuille de surveillance 2
Feuille séparée 5
Dossier de soins 3
Autre 6
Ne sait pas 4
10. Existe-t-il des protocoles dans le service pour traiter la DOULEUR AIGUE ?
OUI 1
NON 2
Ne sait pas 3
11. {#}Quels moyens de surveillance de la DOULEUR CHRONIQUE utilisez-vous ?
(Plusieurs réponses possibles)
Mêmes échelles que pour la DOULEUR AIGUE 1
Échelles comportementales (type Bourhis) 2
Mac Gill Pain questionnaire 3
Échelles d'évaluation des activités de la vie quotidienne 4
Échelles d'évaluation de la consommation de médication antalgique5
Autres 6
Aucun 7
12. {#}Etes-vous confrontés à des patients DOULOUREUX CHRONIQUES ayant des problèmes
28
de communication ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
13. {#}Existe-t-i1 des protocoles écrits dans le service pour traiter la DOULEUR CHRONIQUE?
OUI 1
NON2
Ne sait pas 3
14 Quelque soit le type de DOULEUR AIGUE ou CHRONIQUE
14.a, vérifiez-vous que vos prescriptions d’antalgiques sont appliquées ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.b. Vos prescriptions sont-elles basées sur une surveillance systématique de la douleur?
OUI 1
NON 2
14.c. Craignez-vous d'utiliser certaines de ces thérapeutiques ?
Antidépresseurs 1
Antiépileptiques 6
Paracétamol 2
Morphine 7
Locorégionales 3
Je ne crains aucune de ces thérapeutiques 8
Anti-inflammatoires 4
Autre (s), le (s) quel (s) _9
Ago-antagonistes (Nubain/Temgesic) 5
Si oui, pourquoi ? ____________________________________________________________
14.d. Pensez-vous connaître les principaux effets secondaires des traitements antalgiques ?
Quelques-uns 1
Les principaux 2
Tous 3
14.e Recherchez-vous la survenue de ces effets secondaires ?
Jamais 1 Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.f. Prescrivez-vous des protocoles de conduite à tenir pour traiter les effets secondaires ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14g. Prenez-vous en compte dans vos prescriptions, le traitement de la douleur déclenchée par les
mobilisations et les soins ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.h. Avez-vous besoin de l'avis d'un psychologue et/ou d'un psychiatre pour la prise en charge d'un
patient douloureux.
DOULEUR AIGUË
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
DOULEUR CHRONIQUE
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
14.i Comment se fait la transmission entre les services pour la prise en charge des patients
douloureux ? (Plusieurs réponses possibles)
Compte-rendu d'hospitalisation 1
Ordonnance 2
Autre: laquelle 3
Aucune 4
14.j. Tenez-vous compte des résultats de l'évaluation de la douleur pour d'éventuelles
modifications du traitement antalgique ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
15 Participez-vous à l'information des patients sur les modalités de prise en charge de leur douleur
et des effets secondaires des traitements antalgiques ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
Sous quelle (s) forme (s) ?· · Orale 1
Ecrite 2
16 Demandez-vous aux patients de signaler leur douleur ?
Jamais 1
Rarement 2
Souvent 3
Toujours 4
17. Existe-t-il des freins à l'analgésie dans le service ?
OUI 1
NON 2
Si Oui, cochez les 5 freins principaux.
Manque de médecins: anesth/chirurgiens/autres 1
Manque de transmissions entre médecins 2
Manque d'infirmiers 3
Infirmiers non motivés 6
Médecins non motivés 4
Médecins non formés 5
Infirmiers non formés 7
Manque de transmissions entre inf. et médecins 8
Manque de transmission entre infirmiers 9
Manque de matériel 11
Surveillance trop lourde 10
Manque de moyen de surveillance 12
Morphiniques difficilement accessibles 13
29
Annexe 5
Groupe DE REFLEXION DE LA DOULEUR
DU Centre HOSPITALIER EMILE-ROUX
Enquête sur la douleur auprès des patients hospitalisés
Madame, Monsieur,
Afin d’améliorer la prise en charge de la douleur dans le service et l’ensemble du centre hospitalier Emile Roux,
nous vous remercions de bien vouloir répondre aux quelques questions suivantes.
Ce questionnaire est strictement anonyme.
Il est destiné à obtenir des informations sur la douleur que vous avez peut-être ressentie au cours de votre hospitalisation et
sur la façon dont elle a été prise en charge.
Ce questionnaire est recueilli par une personne qui n’appartient pas au service ou vous êtes hospitalisé,
il sera analysé de façon parfaitement anonyme.
La personne qui vous a remis le questionnaire peut vous aider à le remplir.
Merci du temps que vous prendrez pour répondre à ces questions.
Vos réponses nous aiderons à améliorer la prise en charge de la douleur dans notre hôpital.
1. Avez-vous ressentie des douleurs au cours de votre hospitalisation ? :
OUI
NON
2.a) L’avez-vous exprimé ?
Oui
Non
b) Vous a t’on demandé spontanément si vous aviez mal dans le service ?
Oui
Non
c) de quelles manières ?
Questions simples
par des chiffres
avec une réglette
(SI VOUS AVEZ RÉPONDU NON À LA QUESTION, N°1 LE QUESTIONNAIRE S’ARRETE ICI
merci.)
3. Vous a t’on proposé des moyens pour calmer votre douleur ?
4. Avez-vous été soulagé de vos douleurs ?
Totalement
insuffisamment
Oui
Non
pas du tout
5. Dans tous les cas vous a t’on redemandé si vous étiez soulagé:?
:
Totalement
insuffisamment
pas du tout
6. La prise en compte de votre douleur a-t’elle été la même le jour et la nuit ?
Oui
Non
7. Depuis votre entrée dans notre hôpital avez-vous été satisfait de la prise en charge de votre douleur ?
Totalement
insuffisamment
pas du tout
N’hésitez pas à interroger les personnes qui vous ont remises le questionnaire en cas de difficultés.
Merci d’avoir répondu à ce questionnaire
30
Numéro de questionnaire : F F F F
QUESTIONS A REMPLIR AVEC L’ENQUETEUR
19. Douleur ressentie au moment présent :
S
EVS
F F F mm
FF
Si EVA
Si EN Ou
F
31