essai emma Bulletin d`adhésion 2010 au 151009 à 16 00

Bulletin à remplir et à nous retourner joint à votre adhésion.
ADHESION
25 € à titre individuel
30 € à titre familial
15 € (personne à faible revenu,
C .E .E .P
COTISATION 2010
Conservatoire - Etudes des
Ecosystèmes de Provence/
Provence/
étudiant)
50 € (association ou entreprise)
de la nature dans un cadre régiona
ALPES DU SUD
J
Je soussigné-e:
Nom : ……………………………………………Prénom : ………………………………….
Demeurant :…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ACTIONS VERTES
35 € X …… pour l’acquisition
de ………actions
………actions vertes affectées
aux action (s) suivante (s) :
Aigle de Bonelli Plaine des Maures Espèces végétales rares Fondurane Plaine de la Crau Ville : …………………………………
Code postal : ………………….
………………………………..
Portable : ……………………………….
Courriel : ……………………………………………..
……………………………………………..@.............................
……………………..@..........................................
@..........................................
Adhérent du : 04 05 06 13 83 84 Nouveau Cotisant au 02/01/2010 : Adhésion familiale : Précisez
Précisez le nom des enfants mineurs (pour
(pour
une raison d’assurance
d’assurance lors des sorties)
sorties :
………………………………………………………………
5 ha de coussouls
coussouls pollues par
les hydrocarbures.
hydrocarbures.
DONS :………………………………….
Veuillez trouver ci-joint mon règlement de ………….. €,
à l’ordre du CEEP, 890,
890, chemin de Bouenhoure – Haut 13090 AixAix-enen-Provence
04 42 20 03 83 Fax : 04 42 20 05 98 www. ceep.asso.fr
Souhaitez-vous recevoir
la revue scientifique
« Faune de Provence ? »
oui
Souhaitez-vous recevoir
« garrigues »
non
oui
non
SouhaitezSouhaitez-vous recevoir un reçu fiscal ?
oui
non
Fait à ………………………………… le ……./………/20…….
Signature
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nos Antennes
CEEP 04/05 : Maison de l’entreprise, 11 allee des genets 04200 Sisteron
RESPONSABLE : Lionel Quelin 04 92 34 40 10 ou [email protected]
CEEP 06 : Villa THURET ; 90, chemin raymond 06160 ANTIBES
RESPONSABLE : Florence menetrier 04 97 21 25 11ou [email protected]
CEEP Marseille 13 : 166 , avenue de hambourg 13008 Marseille
RESPONSABLE : ALAIN MANTE 04 91 25 26 12 ou [email protected]
CEEP ECOMUSEE : bd de provence 13310 à saint-martin de crau
RESPONSABLE ECOMUSEE : anne-laure faquet 04 90 47 02 01 ou [email protected]
RESPONSABLE RNN Crau : axel wolff 04 90 47 93 93 ou [email protected]
CEEP 83 : 1, place de la convention 83340 le luc
RESPONSABLE : Antoine catard 04 94 50 38.39 ou antoine. [email protected]
CEEP 84 : centre tertiaire de lagnes ; allee de la grange, la pousselle 84880 LAGNES
RESPONSABLE : DAVID TATIN : 04 90 15 44 58 ou [email protected]