ALLOCATION SCOLAIRE BRUXELLES III 20……/20……

ECOLE EUROPEENNE DE BRUXELLES III
EUROPEAN SCHOOL BRUSSELS III
EUROPÄISCHE SCHULE BRÜSSEL III
Ref : B3-09-ALLOCATION SCOLAIRE
B3-CH/2011
ALLOCATION SCOLAIRE BRUXELLES III
20……/20……
Nom et prénom : ___________________________________________________
Adresse privée
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Conformément aux dispositions de l’article 55 et de l’Annexe VI du Statut du Personnel détaché des
Ecoles européennes, je demande l’attribution de l’allocation scolaire pour mon (mes) enfant(s) en
page 2.
Je déclare (cochez la case adéquate)
Qu’il ‘y a pas de changement par rapport à ma demande de l’année dernière entraînant une
modification du montant de l’allocation scolaire forfaitaire ou non-forfaitaire
Qu’il y a un changement par rapport à ma demande de l’année dernière entraînant une
modification du montant de l’allocation scolaire forfaitaire ou non-forfaitaire
Que mon enfant fréquente pour la première fois l’école primaire
Que mon enfant _____________________ a terminé ses études le _________________
Que mon enfant ______________________ a interrompu ses études le ______________
Que mon enfant ______________________ a
interruption)
repris
ses
études
le
__________(après
Je joins les pièces justificatives à l’appui des informations contenues dans la présente demande et
m’engage à signaler immédiatement au service compétent tout changement (année sabbatique,
service militaire ou civil, stage, mariage de l'enfant, ...) pouvant entraîner une modification du montant
ou du droit à l’allocation, étant entendu que les sommes indûment perçues à ce titre seront retenues
sur mon salaire.
Cette demande doit parvenir au plus tard le 15 NOVEMBRE 20 …… à M. Frédéric VANDEVELDE,
comptable.
Date :
________________________________ Signature : ________________________________
ECOLE EUROPEENNE DE BRUXELLES III
EUROPEAN SCHOOL BRUSSELS III
EUROPÄISCHE SCHULE BRÜSSEL III
ANNEXE 1
ENFANTS POUR LESQUELS UNE ALLOCATION SCOLAIRE EST DEMANDEE
1. Nom de l’enfant _______________________
Date de naissance : ___________________________
Reçoit une autre allocation scolaire /bourse d’études
de la part de
______________________________________________________
depuis le
______________________________________________________
_______________ / mois _______________/ an
Montant :
Autres revenus :
Fréquente l’école européenne de : ___________________________
______________________________ (joindre pièces justificatives)
Montant brut mensuel : ___________________________
Moyen de transport utilisé :
Bus scolaire pour le trajet maison/école / école-maison
Bus scolaire pour le trajet école-garderie
Transport public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement)
Transport privé : distance simple maison-école : _______________km
NB : Frais remboursables UNIQUEMENT sur base de factures détaillées et de preuves de paiement :
inscription / examens
classes de neige, de mer, de plein air ou similaires (sur présentation d’une attestation de participation)
transport :
public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement
scolaire
si transport privé, indiquez la distance simple maison-école _____________: Km
2. Nom de l’enfant _______________________
Date de naissance : ___________________________
Reçoit une autre allocation scolaire /bourse d’études
de la part de
______________________________________________________
depuis le
______________________________________________________
Montant :
_______________ / mois _______________/ an
Autres revenus :
Fréquente l’école européenne de : ___________________________
______________________________ (joindre pièces justificatives)
Montant brut mensuel : ___________________________
Moyen de transport utilisé :
Bus scolaire pour le trajet maison/école / école-maison
Bus scolaire pour le trajet école-garderie
Transport public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement)
Transport privé : distance simple maison-école : _______________km
NB : Frais remboursables UNIQUEMENT sur base de factures détaillées et de preuves de paiement :
inscription / examens
classes de neige, de mer, de plein air ou similaires (sur présentation d’une attestation de participation)
transport :
public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement
scolaire
si transport privé, indiquez la distance simple maison-école _____________: Km
ECOLE EUROPEENNE DE BRUXELLES III
EUROPEAN SCHOOL BRUSSELS III
EUROPÄISCHE SCHULE BRÜSSEL III
3. Nom de l’enfant _______________________
Date de naissance : ___________________________
Reçoit une autre allocation scolaire /bourse d’études
______________________________________________________
de la part de
depuis le
______________________________________________________
Montant :
_______________ / mois _______________/ an
Autres revenus :
Fréquente l’école européenne de : ___________________________
______________________________ (joindre pièces justificatives)
Montant brut mensuel : ___________________________
Moyen de transport utilisé :
Bus scolaire pour le trajet maison/école / école-maison
Bus scolaire pour le trajet école-garderie
Transport public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement)
Transport privé : distance simple maison-école : _______________km
NB : Frais remboursables UNIQUEMENT sur base de factures détaillées et de preuves de paiement :
inscription / examens
classes de neige, de mer, de plein air ou similaires (sur présentation d’une attestation de participation)
transport :
public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement
scolaire
si transport privé, indiquez la distance simple maison-école _____________: Km
4. Nom de l’enfant _______________________
Date de naissance : ___________________________
Reçoit une autre allocation scolaire /bourse d’études
______________________________________________________
de la part de
depuis le
______________________________________________________
_______________ / mois _______________/ an
Montant :
Autres revenus :
Fréquente l’école européenne de : ___________________________
______________________________ (joindre pièces justificatives)
Montant brut mensuel : ___________________________
Moyen de transport utilisé :
Bus scolaire pour le trajet maison/école / école-maison
Bus scolaire pour le trajet école-garderie
Transport public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement)
Transport privé : distance simple maison-école : _______________km
NB : Frais remboursables UNIQUEMENT sur base de factures détaillées et de preuves de paiement :
inscription / examens
classes de neige, de mer, de plein air ou similaires (sur présentation d’une attestation de participation)
transport :
public (joindre obligatoirement une copie de l’abonnement
scolaire
si transport privé, indiquez la distance simple maison-école _____________: Km