Fiche d`inscription Saison 2016/2017

Grapplisses Brazilian Jiu-Jitsu
91090 - Lisses
www.grapplisses.fr
PHOTO OBLIGATOIRE
Fiche d’inscription Saison 2016/2017
(À remplir en lettres capitales)
Mr
Mme
Mlle
Nom : ____________________________
Prénom : __________________________
Date de Naissance : ____/_____/_____
Profession : ________________________
Adresse : __________________________
Code Postal : _______________________
Ville : ____________________________
Tel Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse Mail : ________________________@_____________
Personne à prévenir en cas d’urgence : ________________________
Tel : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Formule 1 : Sanda uniquement
Formule 2 : Tout compris
180 €
220 €
JJB :
Lundi 21h – 23h
LSA
Jeudi 20h30 – 22h30
Salle polyvalente
Vendredi 20h30 – 21h
LSA
Samedi 9h – 11h30
Salle Polyvalente
Sanda:
Mardi 20h45 – 22h30
Salle Polyvalente
Modes de paiements envisageables :
- 1 à 3 chèques, indiquer les échéances mensuelles au dos.
Fournir les 3 chèques lors de l’inscription.
- En liquide, en une fois, lors de l’inscription.
Certificat médical :
- Fournir un certificat de non inaptitude à la pratique des arts martiaux mixés, lors de l’inscription.
Signature de l’adhérent :