mise en œuvre du contrat
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mise en œuvre du contrat
- En cas de maladie affectant votre conjoint ou concubin, vos ascendants ou descendants directs en FRANCE métropolitaine ou MONACO, et s’il s’agit d’un événement imprévisible présentant un risque immédiat dont la gravité est confirmée par le médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE, après contact avec le médecin traitant. MAXIMA SANTE ASSISTANCE met à votre disposition et prend en charge un billet aller et retour de train 1ère classe ou d’avion classe économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé. ● 12.10 Frais médicaux à l’étranger MAXIMA SANTE ASSISTANCE rembourse la partie des frais médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale et/ou tout autre organisme de prévoyance, déduction faite d’une franchise de 15,24 € TTC par dossier. Ce remboursement complémentaire couvre les frais définis ci-dessous à condition qu’ils concernent des soins reçus en territoire étranger à la suite d’une maladie ou d’un accident survenu sur ce territoire. Le montant maximum de remboursement complémentaire de frais médicaux est de 7 622,45 € TTC par bénéficiaire, dés l’instant où ils sont engagés à l’étranger sur ordonnance médicale. Les frais suivants sont pris en charge : - honoraires médicaux, - médicaments prescrits, - soins dentaires à concurrence de 152,45 € TTC , - frais d’hospitalisation, - frais chirurgicaux. Pour donner lieu à remboursement, toute hospitalisation et intervention chirurgicale doivent être déclarées à MAXIMA SANTE ASSISTANCE dans les 48 heures. A) Une avance peut être faite dans la limite de ces 7 622,45 € TTC, pour le paiement des frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation. B) Vous ou ayants droit vous engagez alors à effectuer toutes les démarches nécessaires pour obtenir le remboursement de ces frais auprès des organismes auxquels vous êtes affilié et à reverser immédiatement à MAXIMA SANTE ASSISTANCE toute somme perçue par vous à ce titre. C) Le remboursement des sommes engagées s’effectue sur présentation des pièces justificatives soumises préalablement à la Sécurité Sociale, à toute caisse d’assurance maladie et à tout organisme de prévoyance, déduction faite des prestations réglées directement par ces caisses et des avances consenties par MAXIMA SANTE ASSISTANCE et non encore remboursées. Dans tous les cas, il sera retenu une franchise de 15,24 € TTC par dossier, si aucun remboursement n’a été octroyé par une caisse de prévoyance ou d’assurance maladie. Nota : La prise en charge des frais d’hospitalisation à l’étranger cesse à dater du jour où MAXIMA SANTE ASSISTANCE est en mesure d’effectuer le rapatriement en FRANCE Métropolitaine ou MONACO. D) Exclusions au remboursement des frais médicaux Ne donnent pas lieu au remboursement : - les frais médicaux inférieurs à 15,24 € TTC, - les frais de soins dentaires supérieurs à 152,45 € TTC, - les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et d’hospitalisation concernant les convalescences et lesaffections en cours de traitement et non encore consolidées, les maladies préexistantes diagnostiquées et ou traitées, ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les six mois précédant la demande d’assistante, - les frais de prothèses internes, optiques, dentaires, acoustiques, fonctionnelles, esthétiques ou autres. - Les frais engagés en FRANCE métropolitaine qu’ils soient ou non consécutifs à un accident ou une maladie survenus à l’étranger ou dans le pays de la résidence. - Les frais consécutifs aux traitements ordonnés en France avant le départ ou après le retour, - Les frais engagés à l’étranger dans un but de diagnostic et ou de traitement, - Les frais occasionnés par un état de grossesse, sauf complication imprévisible, - Les frais consécutifs aux tentatives de suicide, - Les frais occasionnés par les conséquences physiques et psychiques de l’usage de stupéfiants ou drogues non ordonnées médicalement et alcools, - Les frais de transport primaire d’urgence, de recherche en montagne et de secours en mer. ● 12.11 Prestations juridiques, à l’étranger Paiement d’honoraires MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge à concurrence de 762,25 € TTC, les honoraires de représentation judiciaire à laquelle vous pouvez faire appel si vous êtes poursuivi suite à une infraction involontaire à la législation d’un pays étranger dans lequel vous vous trouvez ou avez séjourné. Avance de caution pénale MAXIMA SANTE ASSISTANCE s’engage à avancer pour votre compte, à concurrence de 7 622,45 € TTC par personne, les cautions qui sont exigées par les autorités étrangères pour vous remettre en liberté ou éviter votre incarcération à la suite de poursuites engagées à votre encontre et consécutives à une infraction à la législation. Le montant de la caution avancée par MAXIMA SANTE ASSISTANCE est remboursable dans un délai de 30 jours à compter de la date de versement. Passé ce délai, MAXIMA SANTE ASSISTANCE sera en droit d’en poursuivre le recouvrement. ● 12.12 Envoi de médicaments MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend toutes les mesures en son pouvoir pour assurer la recherche et l’envoi : - des médicaments indispensables à la poursuite d’un traitement en cours dans le cas où, ne disposant plus de ces médicaments, vous ne pouvez vous les procurer sur place ou obtenir leur équivalent, - de prothèses de remplacement du type lunettes, lentilles, appareils auditifs, qui vous sont indispensables, dans le cas où vous n’êtes plus en leur possession pour une raison imprévisible. Le coût de ces médicaments ou prothèses est, dans tous les cas, à votre charge. ● 12.13 Transmission de messages MAXIMA SANTE ASSISTANCE se charge de transmettre gratuitement, par les moyens les plus rapides, les messages urgents : - qui vous sont destinés lorsque vous ne pouvez être joint directement pendant un séjour ou un déplacement par exemple en cas d’hospitalisation, - ou que vous devez adresser à toute personne demeurant en FRANCE métropolitaine ou MONACO. D’une manière générale, la retransmission des messages est subordonnée à : - une demande justifiée, - une expression claire et explicite du message à retransmettre, - une indication précise des nom, prénom et adresse complète et, éventuellement du numéro de téléphone de la personne à contacter. La communication à MAXIMA SANTE ASSISTANCE du message à retransmettre reste aux frais du demandeur. 13.0. EXCLUSIONS Toute fraude, falsification ou fausse déclaration et faux témoignages entraînera automatiquement la nullité du contrat. MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne sera pas tenue d’intervenir dans le cas ou le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire des infractions à la législation en vigueur. Sont exclus en outre : - les accidents liés à la pratique d’un sport dans le cadre d’une compétition officielle organisée par une Fédération Sportive et pour laquelle une licence est délivrée, - l’organisation et la prise en charge de tous les frais de recherche. Non exécution due à des circonstances exceptionnelles : MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne peut être tenue pour responsable, ni de la non exécution ni des retards provoqués par tous les cas de force majeure rendant impossible l’exécution du contrat, les interdictions décidées par les autorités locales et les grèves. 14.0. CADRE JURIDIQUE Pour réaliser ces prestations, MAXIMA SANTE ASSISTANCE s’est octroyé les services de GARANTIE ASSISTANCE - 38, Rue La Bruyère - 75009 Paris. Nullité de la prestation : Si le bénéficiaire ou son médecin traitant refuse ou le conseil, ou les prestations, ou les prescriptions proposées par MAXIMA SANTE ASSISTANCE, le bénéficiaire organise en ce cas librement et sous son entière responsabilité les actions qu’il juge ou que son médecin traitant juge les plus adaptés à son état, MAXIMA SANTE ASSISTANCE étant dégagée de toute obligation. En aucun cas MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne peut être tenue au paiement des frais engagés par le bénéficiaire. RECOURS Le bénéficiaire prend l’engagement formel d’informer MAXIMA SANTE ASSISTANCE de toutes procédures pénales ou civiles dont il aurait eu connaissance contre le responsable d’un accident dont il aurait été victime et à raison de cet accident. Clause de subrogation MAXIMA SANTE ASSISTANCE est subrogée dans les droits et actions du bénéficiaire contre tout responsables du sinistre déclaré et à concurrence des sommes exposées et du coût des prestations dont elle supporte la charge. Clause de prescription Toutes les actions dérivant de l’exécution de la présente convention sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance et ce, conformément aux conditions déterminées par les articles L.114-1 et L.114-2 du Code des Assurances. Attribution de juridiction Tout différend touchant à l’interprétation ou à l’exécution de la présente sera porté devant le Tribunal compétent du siège social de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. MISE EN ŒUVRE DU CONTRAT Comment mettre en œuvre MAXIMA SANTÉ ASSISTANCE ? Pour toute intervention des garanties du contrat, vous devez au préalable demander l’autorisation à GARANTIE ASSISTANCE* en téléphonant au 01 53 21 24 47 et décliner votre numéro d’assuré indiqué sur votre carte d’assistance. GARANTIE ASSISTANCE 38, Rue La Bruyère - 75009 Paris - S.A. au capital de 571 683,81 € R.C.S Paris B 312 517 493 - Société régie par le Code des Assurances. CEGEMA Siège Social : 679, avenue du Docteur LEFEBVRE - B.P. 189 06272 VILLENEUVE LOUBET Cedex - Tél. 04 92 02 08 50 - Fax 04 92 02 08 60 S.A. de gestion et de courtage d’assurance au capital de 300 000 € CNIL N° 234798 - RCS ANTIBES B 378966485 - Site internet : www.cegema.com Garanties conformes aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances. 1.0. BENEFICIAIRES Sont couverts par la présente convention : - l’assuré, - son conjoint ou concubin notoire, - leurs enfants fiscalement à charge. Résidant en France métropolitaine ou MONACO, vivant habituellement sous le même toit. De plus, il convient de préciser que MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne peut intervenir dans le choix des moyens et des destinations décidées par les organismes primaires d’urgence et par conséquent, ne prend pas en charge les frais correspondants. 7.0. INFORMATIONS MEDICALES ● 7.1. Dans la vie de tous les jours 2.0. DUREE DES GARANTIES La garantie d’assistance suit le sort du contrat souscrit, auquel elle est annexée. 3.0. COUVERTURE GEOGRAPHIQUE France métropolitaine et MONACO pour les prestations domicile et dans le monde entier pour les prestations voyages. 4.0. FAITS GENERATEURS Les prestations définies dans la présente convention sont acquises en cas d’accident, de maladie ou de décès survenant au bénéficiaire. 5.0. MODALITES DE MISE EN ŒUVRE POUR CONTACTER MAXIMA SANTE ASSISTANCE DU 1er JANVIER AU 31 DECEMBRE SANS INTERRUPTION, 24 HEURES SUR 24 Et du lundi au samedi de 9h à 20h pour les informations par téléphone. - par téléphone : 01 53 21 24 47 - par télécopie : 01 42 85 07 10 SANS OUBLIER : - de rappeler votre numéro de contrat, - de préciser vos nom, prénom et adresse. Lors de votre 1er appel, un numéro d’assistance vous sera communiqué : Rappelez le systématiquement lors de toutes vos relations ultérieures avec MAXIMA SANTE ASSISTANCE. 6.0. EXECUTION DES PRESTATIONS Les prestations garanties par la présente convention ne peuvent être déclenchées qu’avec l’accord préalable de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. En conséquence, aucune dépense effectuée d’autorité par vous-même, n’est remboursée par MAXIMA SANTE ASSISTANCE à l’exception des frais de consultation médicale ou achat de médicaments prescrits à l’étranger, à concurrence du plafond indiqué pour cette prestation. Pour en obtenir le remboursement, vous devez obligatoirement adresser les pièces justificatives originales à MAXIMA SANTE ASSISTANCE. BIEN ETRE est un service d’informations générales, animé par les médecins de l’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE , destiné à répondre à toute question de nature médicale et, notamment dans les domaines suivants : - la santé, - les vaccinations, - la mise en forme, - la diététique, - la puériculture. Les médecins peuvent répondre à toutes demandes vous concernant, vous ou votre famille. Les informations qui seront données le seront toujours dans le respect de la déontologie médicale (confidentialité et respect du secret médical). Ce service est conçu pour écouter, informer et orienter. En aucun cas, il ne peut remplacer votre médecin traitant. Les informations fournies ne peuvent se substituer à une consultation médicale et ne peuvent donner lieu à une quelconque prescription. De plus, en cas d’urgence médicale, votre premier réflexe doit être d’appeler votre médecin traitant, les pompiers ou les services médicaux d’urgence (SAMU 15). ● 7.2 Info Voyages MAXIMA SANTE ASSISTANCE peut vous fournir des renseignements sur les formalités administratives concernant les pays étrangers dans lesquels vous devez vous rendre. L’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE est à votre disposition pour vous indiquer les obligations en matière de vaccins et les précautions d’usage ayant, pendant et après les voyages, selon les pays visités. Elle est également disponible pour vous venir en aide si vous vous trouvez confronté à l’étranger à des difficultés pour consulter sur place. ● 7.3 Problèmes de l’enfance Si votre enfant est perturbé dans sa scolarité (blocage scolaire, incompatibilité avec un professeur...) ou manifeste un rejet de son environnement social (drogue, fugue, dépression...), les médecins de l’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE répondent à toute question et procurent un conseil pédagogique adapté. 8.0. EN CAS D’ACCIDENT OU DE MALADIE SUBITE AU DOMICILE ● 8.1 Urgence au domicile En cas d’accident ou de maladie subite au domicile, outre les secours de première urgence auxquels vous devez faire appel en priorité, MAXIMA SANTE ASSISTANCE peut vous apporter son aide ou ses conseils dans : - la recherche d’un médecin, en l’absence de votre médecin traitant, - l’organisation (sans prise en charge) du transport à l’hôpital par ambulance, la réservation d’une chambre sous réserve de l’accord du centre d’admission et le retour à domicile, lorsque votre état de santé le permet. ● 8.2 Acheminement des médicaments Si vous ne pouvez temporairement vous déplacer, à la suite d’une maladie non chronique ou d’un accident, MAXIMA SANTE ASSISTANCE vous envoie l’un de ses correspondants pour chercher les médicaments prescrits par votre médecin, lors d’une visite (le coût des médicaments n’est pas à la charge de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. 9.0. EN CAS D’HOSPITALISATION ● 9.1 Gardes suite à hospitalisation Votre état de santé vous impose un séjour à l’hôpital. Garde d’enfants à domicile Vous avez la garde de vos enfants (ou petits enfants) de moins de 15 ans : MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend en charge la prestation d’une assistante maternelle compétente à votre domicile. La garde d’enfants est limitée à une période de 48 heures. Pendant cette période, MAXIMA SANTE ASSISTANCE se charge également si besoin est, d’assurer le transport aller et retour de vos enfants à l’école pendant 48 heures. Si vous le souhaitez, MAXIMA SANTE ASSISTANCE peut également organiser et prendre en charge : - soit le voyage de vos enfants ou petits enfants de moins de 15 ans jusqu’au domicile de l’un de vos proches, résident en France métropolitaine ou MONACO. - Soit le transport aller/retour de ce proche jusqu’à votre domicile, pour garder les enfants. Garde ou transfert des personnes dépendantes Vous avez la responsabilité de personnes dépendantes, vivant sous votre toit. MAXIMA SANTE ASSISTANCE fait le nécessaire pour organiser et prendre en charge la garde de ces personnes, pendant 48 heures. Si vous le souhaitez, MAXIMA SANTE ASSISTANCE peut également : - soit organiser et prendre en charge le coût du transport de ces personnes chez un proche, résidant en France métropolitaine ou MONACO, - soit assurer le transport aller/retour de ce proche, jusqu’à votre domicile, pour garder ces personnes. Garde des animaux familiers Vous possédez des animaux familiers (chiens, chats). Dans ce cas, MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise le gardiennage à votre domicile ou dans un centre agrée. Cette prestation est limitée à 30 jours. Dés votre appel, MAXIMA SANTE ASSISTANCE met tout en œuvre pour répondre au plus vite à votre demande. Toutefois, nous nous réservons un délai de 5 heures maximum à compter des heures d’ouverture des réseaux d’assistantes maternelles agréées ou des réseaux de gardiennage. ● 9.2 Frais de télévision En cas d’hospitalisation, MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge vos frais de location de téléviseur à l’hôpital, avec un maximum de 152,45 € TTC par événement, sous réserve d’une franchise de 15,24 € . 10.0. EN CAS D’HOSPITALISATION DE PLUS DE 5 JOURS (Ou plus de 8 jours pour la maternité) ● 10.1 Venue d’un proche MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend en charge le transport d’un proche, résidant en France métropolitaine ou MONACO jusqu’à votre domicile en mettant à sa disposition un billet aller retour de train 1ère classe ou d’avion classe économique. MAXIMA SANTE ASSISTANCE lui rembourse également ses frais d’hôtel sur place à concurrence de 45,73 € TTC par nuit, avec un maximum de 4 nuits, les frais de restauration étant exclus. ● 10.2 Aide à domicile Dès votre retour à domicile, MAXIMA SANTE ASSISTANCE recherche et prend en charge une aide à domicile en fonction de vos besoins, afin de vous aider dans vos tâches et démarches quotidiennes, à concurrence de 20 heures maximum, à répartir sur les 10 jours calendaires suivant le retour au domicile. En tout état de cause, la prise en charge de l’aide à domicile (à ne pas assimiler à une femme de ménage) peut être définie si besoin est, en concertation avec l’un des médecins de l’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. 11.0. EN CAS D’ENFANTS MALADES ● 11.1 Garde d’enfants malades à domicile GARDE D’ENFANTS MALADES A DOMICILE (G.E.M.D) est un service vous permettant de continuer à assurer votre activité professionnelle au cas où votre enfant de moins de 15 ans serait malade ou blessé, et nécessiterait la présence d’une personne à son chevet et à votre domicile. MAXIMA SANTE ASSISTANCE se charge de rechercher et d’envoyer chez vous, une personne compétente afin d’assurer cette garde. Par maladie ou accident constaté, nous prenons en charge le coût de cette garde pendant 3 jours, de 8 h à 18 h, du lundi au vendredi. Conditions médicales et administratives Toute demande doit être justifiée par un certificat médical indiquant que la présence d’une personne est nécessaire auprès de votre enfant malade ou blessé. Ce certificat devra être remis à MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Vous devez impérativement communiquer à MAXIMA SANTE ASSISTANCE les coordonnées du médecin ayant établi le certificat médical, de telle sorte que MAXIMA SANTE ASSISTANCE puisse, si l’état de l’enfant l’exigeait, se mettre en relation avec lui, et autoriser la personne qui gardera l’enfant à joindre MAXIMA SANTE ASSISTANCE par téléphone. Il est autorisé par vous à prendre contact, si cela s’avère nécessaire, avec l’établissement scolaire de l’enfant, afin d’examiner avec son instituteur ou ses professeurs habituels l’étendue du programme à étudier. Lorsque l’enfant est hospitalisé, les cours seront effectués, dans la mesure du possible, dans les mêmes conditions sous réserve que l’établissement hospitalier et les médecins et le personnel soignant donnent leur accord explicite à la réalisation de cette prestation. La qualification professionnelle de la garde d’enfants est fonction de la pathologie de celui-ci, lors de la demande. Le choix des personnes intervenant est dans tous les cas du seul ressort de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Conditions médicales nécessaires à la mise en œuvre de la garantie : Sont exclues : - les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées, ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les 6 mois précédant la demande d’assistance, - les maladies nécessitant des soins médicaux relevant d’un service d’infirmière ou d’infirmerie à domicile, - les maladies relevant de l’hospitalisation à domicile. Délai de mise en place : Dés réception de votre appel, MAXIMA SANTE ASSISTANCE mettra tout en œuvre afin que la garde d’enfants soit à votre domicile le plus rapidement possible. Toutefois, MAXIMA SANTE ASSISTANCE se réserve un délai maximum de 5 heures, à compter de l’appel, afin de rechercher et d’acheminer cette personne. Le certificat médical sera adressé à l’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Dans le cadre de ce contrat, la maladie est définie comme «toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente» ; l’accident étant «une atteinte corporelle, non intentionnelle de la part du bénéficiaire, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure». ● 11.2 Ecole à domicile Cette prestation s’applique en cas de maladie ou d’accident de plus de 15 jours de l’enfant. La garantie d’assistance est valable à compter du 16ème jour calendaire d’absence scolaire consécutive de l’enfant. Elle est accordée pendant la durée effective de l’année scolaire en cours, définie par le Ministère de l’Education Nationale. Elle ne s’applique pas durant les vacances scolaires. MAXIMA SANTE ASSISTANCE intervient à partir du 16ème jour d’immobilisation. MAXIMA SANTE ASSISTANCE recherche et envoie au domicile de l’enfant un répétiteur scolaire qui lui permettra, grâce à des cours particuliers, de poursuivre sa scolarité dans les principales matières suivantes : - français, mathématiques, langues étrangères (première et seconde langue inscrites au programme scolaire), physique-chimie, histoire-géographie, sciences naturelles. Cette prestation s’applique du cours préparatoire à la terminale des lycées d’enseignement général. MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge les coûts occasionnés à raison de 10 heures par semaine, tous cours confondus, fractionnables dans la limite de 5 déplacements du répétiteur scolaire par semaine et de 2 heures de cours minimum dans la journée par matière ou par répétiteur. Si vous demandez des cours au delà de 10 heures par semaine, ils seront financièrement à votre charge. La prestation est acquise autant de fois qu’il est nécessaire au cours de l’année scolaire et cesse dès que l’enfant a repris normalement ses cours. Elle cesse en tout état de cause le dernier jour de l’année scolaire. Tout répétiteur scolaire possède les diplômes nécessaires à son activité et a fait l’objet d’une sélection particulièrement attentive de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Vous devrez justifier votre demande en présentant un certificat médical indiquant la nature de la maladie ou de l’accident et précisant que l’enfant ne peut, compte tenu de cette maladie ou de cet accident, se rendre dans son établissement scolaire et la durée de son immobilisation. Le certificat médical sera adressé à l’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Dans le cas de ce contrat, la maladie est définie comme «toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente» ; l’accident étant «une atteinte corporelle non intentionnelle de la part du bénéficiaire, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure». Délai de mise en place Dés réception de votre appel, MAXIMA SANTE ASSISTANCE mettra tout en œuvre afin qu’un répétiteur scolaire soit au domicile de l’enfant le plus rapidement possible. Toutefois, à compter de l’appel, un délai maximum de 48 heures peut intervenir pour rechercher et acheminer cette personne. Le service «Ecole à domicile» ne s’applique pas : - pour les maladies ou accidents et leurs conséquences, antérieurs à la date d’effet du contrat, - lorsque l’enfant est atteint d’une maladie préexistante diagnostiquée et/ou traitée, ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les 6 mois précédent la demande d’assistance. ● 11.3 Garde ou transfert des autres enfants Si l’un des enfants est hospitalisé, MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend en charge la garde des autres enfants de moins de 15 ans dans les mêmes conditions que précisées à l’article 9.1 «Garde d’enfants à domicile». ● 11.4 Présence au chevet Si vous le souhaitez, et si votre enfant de moins de 10 ans est hospitalisé dans un établissement situé à plus de 30 km de votre domicile, MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge vos frais d’hôtel à concurrence de 45,73 € TTC par nuit avec un maximum de 2 nuits, pour rester près de lui. 12.0. ASSISTANCE VOYAGES ● 12.1 Conseil médical VOUS ETES MALADE OU BLESSE Le conseil médical est la consultation ou l’avis que l’un des médecins de l’équipe médicale de MAXIMA SANTE ASSISTANCE vous donne lorsque vous êtes malade ou blessé, au cours d’un déplacement. Les médecins de MAXIMA SANTE ASSISTANCE sont mobilisés à l’instant même où l’information leur parvient. L’un des médecins de MAXIMA SANTE ASSISTANCE se met alors en rapport avec le médecin qui vous a administré les premiers soins et, s’il y a lieu, avec votre médecin traitant afin de déterminer avec précision votre situation. Le médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE propose les solutions qui lui paraissent les mieux adaptées à votre état. La proposition ainsi faite constitue le conseil médical qui, dés que vous même ou votre représentant l’avez approuvé, déclenche l’exécution des prestations et prescriptions médicales, telles qu’elles sont proposées par le médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. ● 12.2 Rapatriement sanitaire En application du conseil médical ci-dessus défini, le médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE propose des prescriptions ou prestations médicales. Celles-ci peuvent être : - la poursuite du traitement, un rapatriement pouvant être effectué ultérieurement, - le transfert vers un centre hospitalier mieux adapté, le retour au domicile étant organisé ultérieurement, - le rapatriement par le moyen de transport qui paraît le plus adapté. Selon votre état, les transferts et les rapatriements sont organisés avec ou sans accompagnateur (l’accompagnateur pouvant être médical, paramédical ou autre). Suivant le cas, il s’effectue : - en ambulance, véhicule sanitaire léger (VSL) ou taxi, - en avion de ligne régulière, - en train, - en avion sanitaire, - en utilisant votre véhicule conduit par un chauffeur qualifié, envoyé par MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Cette liste n’est pas limitative. MAXIMA SANTE ASSISTANCE se charge : - de l’organisation de votre transfert ou de votre rapatriement, - de la réservation d’un lit auprès du service hospitalier choisi, - de votre accueil à l’arrivée, - de l’envoi sur place, si nécessaire, d’un médecin habilité pour évaluer votre état, collaborer avec le médecin traitant et organiser votre rapatriement sanitaire éventuel. MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend en charge votre retour à domicile ou sur le lieu de séjour, après l’hospitalisation et dés que votre état le justifie. Les frais correspondants sont intégralement pris en charge par MAXIMA SANTE ASSISTANCE, étant entendu que vous effectuerez vous-mêmes les démarches vous permettant de vous faire rembourser votre titre de transport, que la somme ainsi récupérée sera versée à MAXIMA SANTE ASSISTANCE dans les meilleurs délais. Toutefois, aucun transport ne peut être pris en charge par MAXIMA SANTE ASSISTANCE, s’il n’a été préalablement décidé par le médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Ainsi, MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours, ni prendre en charge les frais ainsi engagés. Aucun transfert ne peut être effectué sans votre accord préalable ou celui de votre représentant, exception faite d’états comateux nécessitant un transfert d’urgence. CONDITIONS APPLICABLES AUX INTERVENTIONS LIEES A UN EVENEMENT D’ORDRE MEDICAL A) Dans tous les cas, la décision d’assistance appartient exclusivement au médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE, après contact avec le médecin traitant sur place et, éventuellement votre famille. Seuls votre intérêt médical et le respect des règlements sanitaires en vigueur sont pris en considération pour arrêter la décision de transport, le choix du moyen utilisé pour ce transport et l’éventuel lieu d’hospitalisation. IMPORTANT : Tout refus par vous-même ou par votre médecin traitant, soit des prestations, soit des prescriptions médicales proposées par MAXIMA SANTE ASSISTANCE entraîne automatiquement la nullité de la prestation. B) Ne donnent pas lieu à intervention ou prise en charge : - les états de grossesse sauf complication imprévisible, - les convalescences et les affections en cours de traitement et non encore consolidées, - les maladies préexistantes diagnostiquées et ou traitées ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les six mois précédent la demande d’assistance, - les voyages entrepris dans un but de diagnostic et ou de traitement, - les états résultant de l’usage de drogues, stupéfiants non prescrits médicalement et alcools. ● 12.3 Evacuation sur piste de ski MAXIMA SANTE ASSISTANCE ne peut en aucun cas se substituer aux organismes locaux de secours d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés, à l’exception des frais d’évacuation sur pistes de ski balisées, à concurrence de 152,45 € TTC (frais de recherche exclus). ● 12.4 Retour des enfants de moins de 15 ans - Si, à la suite de la prestation d’une ou plusieurs des assistances énoncées, personnes n’est en mesure de s’occuper de vos enfants bénéficiaires de moins de 15 ans restés sur place, MAXIMA SANTE ASSISTANCE met gratuitement à la disposition d’une personne résidant en FRANCE métropolitaine ou MONACO, désignée par vous-même ou un membre de votre famille, un billet aller/retour de train 1ère classe ou d’avion classe économique, lorsque seul ce moyen peut être utilisé, pour prendre les enfants en charge et les ramener à leur domicile ou chez un proche parent en FRANCE métropolitaine ou MONACO. S’il est impossible de joindre une des personnes désignées ou si celles-ci sont dans l’impossibilité d’effectuer le voyage, MAXIMA SANTE ASSISTANCE envoie une hôtesse pour prendre les enfants en charge et les ramener à la garde de la personne désignée. 12.5 Retour ou rapatriement du véhicule en état de marche ● Si à la suite du transfert/rapatriement médical ou décès du conducteur, les autres membres du groupe se trouvant sur place, avec le véhicule garanti, ne peuvent revenir au domicile par leurs propres moyens, MAXIMA SANTE ASSISTANCE met à leur disposition : - soit un chauffeur qualifié, - soit un titre de transport à une personne désignée, pour ramener le véhicule et le groupe. Cette garantie peut également s’appliquer si le conducteur malade ou blessé, n’étant pas en état de conduire, peut néanmoins voyager dans son véhicule selon l’avis formulé par le médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Dans tous les cas, la consommation du véhicule, les péages, les frais de traversée par bateau ou bac, ainsi que les frais d’hôtel et restauration sont à votre charge. MAXIMA SANTE ASSISTANCE n’est pas tenue d’exécuter cet engagement s’il s’agit d’un véhicule qui n’est pas en parfait état de fonctionnement ou qui présente une ou plusieurs anomalies en infraction aux codes de la route français et internationaux. ● 12.6 Hospitalisation du bénéficiaire Si vous n’êtes pas accompagné, que votre état ne justifie pas ou empêche un rapatriement ou un retour immédiat, et que votre hospitalisation sur place dépasse 10 jours, MAXIMA SANTE ASSISTANCE met à la disposition d’un membre de votre famille ou d’une personne que vous désignez, un billet aller/retour de train 1ère classe ou d’avion classe économique lorsque seul ce moyen peut être utilisé, afin de se rendre auprès de vous; ceci, uniquement au départ de la FRANCE métropolitaine ou MONACO. MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise le séjour à l’hôtel de cette personne et participe aux frais à concurrence de 45,73 € TTC par nuit avec un maximum de 274,41 € TTC (frais de restauration exclus). Dans le cas où un membre de votre famille ou une personne que vous désignez se trouve déjà sur place, MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise son séjour à l’hôtel, pour lui permettre de rester à votre chevet. MAXIMA SANTE ASSISTANCE participe aux frais à concurrence de 45,73 € TTC par nuit, avec un maximum de 274,41 € TTC (frais de restauration exclus). MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend également en charge le retour de cette personne, si elle ne peut utiliser les moyens initialement prévus, étant entendu qu’elle effectuera elle-même les démarches lui permettant de se faire rembourser son titre de transport et que la somme ainsi récupérée sera versée à MAXIMA SANTE ASSISTANCE dans les meilleurs délais. ● 12.7 Prolongation de séjour à l’hôtel A l’étranger, si votre état ne justifie pas une hospitalisation ou un transport sanitaire et que vous ne puissiez entreprendre votre retour à la date initialement prévue, MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge vos frais de prolongation de séjour à l’hôtel, sur avis du médecin de MAXIMA SANTE ASSISTANCE, ainsi que ceux d’une personne demeurant à votre chevet à concurrence de 45,73 € TTC par nuit et par personne avec un maximum de 274,41 € TTC par personne (frais de restauration exclus). ● 12.8 Rapatriement de corps, en cas de décès à plus de 50 km du domicile MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise le rapatriement du corps, jusqu’au lieu d’inhumation en FRANCE métropolitaine ou MONACO. Le choix des sociétés intervenant dans le processus de rapatriement, pompes funèbres, transporteurs, etc…est du ressort exclusif de MAXIMA SANTE ASSISTANCE. Sous cette condition expresse, les frais de transport, d’embaumement et d’administration sont pris en charge. Les frais de cercueil sont également pris en charge à concurrence de 762,25 € TTC. Dans le cas où la famille du bénéficiaire choisit directement les sociétés intervenant dans le rapatriement ou refuse la solution proposée par MAXIMA SANTE ASSISTANCE, les frais correspondants sont à sa charge. Exclusions au rapatriement du corps : Sont exclus, tous les frais non indispensables au transport du corps. Retour différé du corps : A la suite d’une inhumation provisoire sur place, MAXIMA SANTE ASSISTANCE prend en charge les frais de rapatriement. Dans tous les cas, les frais d’inhumation sont exclus. Transport et séjour d’un membre de la famille sur le lieu du décès. MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise et prend en charge le transport aller et retour d’un membre de la famille (conjoint ou concubin, ascendant ou descendant, frère ou sœur), en mettant à sa disposition un billet de train 1ère classe ou d’avion classe économique, pour se rendre de son domicile en FRANCE métropolitaine ou MONACO, jusqu’au lieu du décès. MAXIMA SANTE ASSISTANCE organise alors le séjour à l’hôtel de cette personne et participe aux frais à concurrence de 45,73 € TTC par nuit, avec un maximum de 2 nuits (frais de restauration exclus). ● 12.9 Décès dans la famille - Si vous devez interrompre votre séjour, en FRANCE ou à l’étranger, afin d’assister aux obsèques de votre conjoint ou concubin, ascendant ou descendant direct, frère ou sœur.