let op/attention

INSCHRIJVINGSFORMULIER / BULLETIN D’INSCRIPTION
Wie zich vóór 05/03/2011 via dit formulier inschrijft voor minstens 4 van de 10 tochten van
de BPO Cycling Tour krijgt gratis een unieke BPO Cycling Tour wielertrui.
Chaque personne s’inscrivant avant le 05/03/2011 via ce bulletin, pour au moins 4 des
10 randonnées, recevra un maillot de cyclisme BPO Cycling Tour gratuit.
ENAME CLASSIC ZOTTEGEM 19/03
CYCLO SPRINT CLASSIC
Cyclo 142 km 110 km
e 10
.............
Cyclo 175 km 150 km 88 km
Cyclo 66 km
e 8
.............
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
Cyclo
150 km
Cyclo
70 km 118 km 26/03
Cyclo 140 km 100 km
e 10
e 10
.............
Cyclo 70 km
e 8
e 8
.............
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
.............
e 10
e 5
LA CHOUFFE CLASSIC
e 5
OMLOOP PASSAGE FITNESS
28/05
.............
voor 4 of meer tochten. Inschrijven per tocht
kan via www.bpocyclingtour.be
Ce bulletin est uniquement valable pour
l’inscription à minimum 4 randonnées. S’inscrire par
randonnée est possible via www.bpocyclingtour.be
.............
DECATHLON CLASSIC LEUVEN
e 5
LOTTO TOUR DE NAMUR e 5
LET
OP/ATTENTION
Dit formulier dient enkel voor inschrijvingen
14/05
Cyclo 160 km 120 km
e 10
.............
e 8
.............
16/04
Cyclo 140 km 100 km e 10
.............
Cyclo 80 km
Cyclo 143 km 110 km e 10
.............
Cyclo 70 km e 8
.............
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
Cyclo 71 KM e 8
.............
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
AVS PETER VAN PETEGEM CLASSIC e 5
T-shirt
.............
Cyclo 237 km 137 km 72 km
e 10
GRINTA! CHALLENGE – LA TOURNAY
LOTTO GÉANTS DES ARDENNES
e 5
DECATHLON TILFF-BASTOGNE-TILFF
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
Cyclo 157 km 95 km
12/06
e 12,5 .............
07/05
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
e 5
Cyclo 150 km 100 km
e 10
.............
Medaille
e 5
.............
Cyclo 60 km
e 8
.............
T-shirt
e 10
.............
e 5
Wielertrui/Maillot Cycliste
e 40
.............
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
02/07
04/06
e 10
Waarborg kaderplaatje/Garantie plaquette
e 5
20/08
.............
e 5
SUBTOTAAL .....................................................
KORTINGEN (niet cumuleerbaar)
RÉDUCTIONS (pas cumulable)
E-mail
Ja/Oui
Vergunninghouder/Licenciés KBWB/VWB:
Licentienummer/N° de licence: ...........................................................
- e 1,5 korting per evenement/réduction par événement
Voornaam/Prénom
Naam/Nom
Gratis deelname werknemer De Post/Bank van De Post
(Geldig voor de eerste 50 inschrijvingen). Enkel mogelijk via www.bpocyclingtour.be
Straat/Rue
Participation gratuite employé(e) La Poste/Banque de La Poste
Nr.Bus/Boîte
(Valable pour les premiers 50 inscriptions). Que possible par www.bpocyclingtour.be
Postcode/Code Postal
Woonplaats/Localité
Land/Pays
Geboortedatum/Date de naissance
-
Taal/Langue
N
F
E
TOTAAL INCLUSIEF KORTINGEN ......................
TOTAL INCLUSES RÉDUCTIONS
-
Tel./Tél.
Geslacht/Sexe
M/H
V/F
Club
Maat T-shirt & wielertrui/Taille T-shirt & maillot cycliste
Licentie/Licence
Ja/Oui
Nee/Non S
M
Deelnemer/Participant(e) Climbing for Life:
Ja/Oui
- e 2,5 korting per evenement
- e 2,5 réduction par événement
L
XL
Nr./N°
Ik steun het “Project Climbing for Life + E 5
Astma 2011” ........................................................
Je souhaite soutenir “Project Climbing for Life Asthme 2011”
TOTAAL / TOTAL .............................................
Federatie/Fédération
Ik verklaar in goede gezondheid te zijn/Je déclare être en bonne santé. Handtekening/Signature .....................................................................................................................................................................
BETALINGSMODALITEITEN / MODALITÉ DE PAIEMENT
Overschrijving via/Virement par
op 000-3259506-15 van/de Golazo sports
met vermelding van uw naam, voornaam en BPOCT/en indiquant votre nom + prénom et BPOCT
IBAN NR: BE83 003 2595 0615 - BIC CODE B POT BE B1 - BANKNAME: BANK VAN DE POST
STUUR DIT FORMULIER NAAR / ENVOYEZ CE BULLETIN VERS:
SPORTINEZ - PB/BP 73 - 3980 TESSENDERLO
“Alle informatie is bestemd voor Golazo sports. Zij mag evenwel doorgegeven
worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met Golazo sports. De
wet van 8 december 1992 i.v.m. de bescherming van de persoonlijke levenssfeer
t.o.v. gegegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het
verbeteren of schrappen ervan. Door uw deelname aan het evenement verklaart u
zich akkoord met een eventueel gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor
promotionele doeleinden van Golazo sports, zonder hiervoor een vergoeding te
claimen”. Indien u niet wenst dat uw gegevens voor direct marketing doeleinden
gebruikt worden, kruis dan dit vakje aan
“Toute informaton est destinée à l’usage interne de Golazo sports. Elle peut toutefois être
communiquée aux partis liés contractuellement avec Golazo sports. Conformément à
la Loi du 8 décembre 1992 vous avez le droit d’accéder et de faire corriger ou supprimer
vos données personnelles. Par la participation à l’événement vous déclarez être d’accord
que votre photo, imprimée, sur film ou sur vidéo etc. soit utilisée éventuellement à usages
promotionnels de Golazo sports, sans réclamer une indemnisation.”
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées à des fins commerciales, cochez
la case ci-contre