comite de saone et loire de basket-ball

COMITE de SAONE et LOIRE de Basket - Ball
16 Rue des Prés – BP 229 – 71308 MONTCEAU LES MINES CEDEX - Tél : 03.85.57.42.61
Fax : 09.70.32.17.38 – [email protected] – http://www.cdbasket71.com
QUESTIONNAIRE ARBITRE
A retourner impérativement au Secrétariat du CD 71 AVANT LE 22/08/2015
Coordonnées
NOM : ………………………………….
N’arbitre pas cette saison 
Prénom : ………………………………………….
Motif : …………………………………………
Attention fournir obligatoirement une Adresse Mail (Écrire lisiblement) :
………………………………… @
…………………………………
Aucune convocation ne sera envoyée par courrier.
Les désignations seront consultables sur le site grâce à un code d’accès qui vous sera communiqué dès
que vous serez licencié. Les convocations seront envoyées uniquement par mail
Inscrire votre adresse personnelle pour l’envoi de votre carte d’arbitre
...................................................................................................................................................................................................
................................................................................... Code Postal
Localité ............................................
Tél Domicile :
Tél Portable :
A cocher si LISTE ROUGE (n° non divulgué)
Tél Bureau :
Date de Naissance : ............... / ................/ ..................
N° licence :
Club 2014/2015 : ……………………………….Si mutation cette saison, Ancien Club : ......................................
Groupement Sportif
En plein accord, le Président M ............................................................................................. du club et l’arbitre licencié
au club de.......................................................................................................... s’engage à respecter la charte d’arbitrage.
Il convient également de préciser :
 Qu’aucune convocation ne sera adressée à l’arbitre, tant que ce document ne sera pas renvoyé dûment
complété au Comité 71. Tout dossier incomplet sera retourné
 Tout retour de convocation au répartiteur ne sera accepté que par COURRIER ou MAIL :
([email protected] )
 Toute rencontre dirigée sans convocation verbale ou écrite par le répartiteur ne pourra être comptabilisée.
SIGNATURE du PRESIDENT du club,
SIGNATURE de l’ARBITRE,
INFO : Les NOUVEAUX ARBITRES départementaux doivent joindre au présent
questionnaire un relevé d’identité bancaire ou postal pour le remboursement des
indemnités d’arbitrages. Les mineurs devront faire remplir l’attestation.
ATTENTION ! TOUS LES ARBITRES DOIVENT IMPERATIVEMENT ETRE
LICENCIES AVANT
LE 27/09/2015 (stage début saison),