fiche de candidature arbitre majeur

COMMISSION TERRITORIALE DES ARBITRES DE RUGBY
FICHE DE CANDIDATURE ARBITRE MAJEUR
(à adresser par mail, courrier ou télécopie)
NOM : ………………….…………Prénom ………..……….………..… Date de Naissance: ………………………………
ADRESSE …………………………………………………………………………Ville – Code Postal…………………………………………….
 : Domicile ……………………………Portable……………..…………Professionnel …………………………………….
E-MAIL (Ecrire lisiblement)…………………………………………………………………………………………………….
Adresse e-mail obligatoire : tous les courriers sont envoyés par voie électronique.
CLUB AUQUEL JE SUIS OU JE SERAI AFFILIE : ………………………………………………………………………….
1. SITUATION PERSONNELLE ET FAMILIALE
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Célibataire *: Oui – Non  Marié *: Oui – Non  Concubinage *: Oui – Non -  Nombre d’enfants :___/

Quel est votre profession : ………………………………………………………………………………..
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Avez-vous des contraintes inhérentes à votre profession ? ………………………………………………
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Qu’est-ce qui vous a incité à devenir arbitre ?? (cocher la case correspondante)
 Candidature spontanée
 Demande du club
 Conseil d’un arbitre / indiquer son nom : ………………………………………..
 Médiatisation (articles de presse, télévision, …)
2. SITUATION SPORTIVE
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Avez-vous déjà arbitré (LCA) ? : Oui – Non
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Autre expérience d’arbitrage : (universitaire, U15 …) ……………………………………………………
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Continuerez-vous à jouer ? OUI* NON*
Si Oui, combien de matchs : …………………………….
Si oui, à quel(s) poste(s) ? ……………………………….
3. DIPLOMES SPORTIFS DETENUS (joindre photocopie diplôme ou attestation) :
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Educateur*– Entraîneur* FFR : Oui – Non : Cycle (1, 2 ou 3 ) : ……....Date obtention ……………………..
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Brevet d’état *
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Autres : ……………………………………………………………………………………………………
: Oui – Non : Degré (1, 2 ou 3 ) : …...…. Date obtention …………….………
Pour tout renseignement n’hésitez pas à contacter le 06.71.71.69.02 (de 10h à 18h)
Le Délégué Territorial à l’Arbitrage, Christian ZIDEL vous répondra.
Date :
(Signature)
* Rayer la mention inutile
Comité Midi-Pyrénées de Rugby
Maison du Rugby / 32 Rue DUBEZY / BP 5851 / 31506 TOULOUSE Cedex 5
SECRETARIAT ARBITRES : Tel 05 61 61 81 32 Fax 05 61 61 81 43 Mail [email protected]