INDIQUEZ LE NOM DE L`ÉCOLE ICI

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BALTIMORE COUNTY PUBLIC SCHOOLS
FORMULAIRE D’INSCRIPTION DANS UNE ÉCOLE
(INDIQUEZ LE NOM DE L’ÉCOLE ICI)
Informations relatives à l’élève
Nom de famille de l’élève
Prénom de l’élève
Adresse
Numéro de domicile
Numéro de
l’appartement
Ville, état
Non inscrit
Non
Classe actuelle
Citoyen
Oui
Non
américain
Lieu de naissance
Document de naissance (Nom du document)
L’élève a-t-il pour première langue ou parle-t-il à domicile une langue autre que l’anglais ? Oui
Non
Garçon
Oui
Courriel
Code postal
Fille
Second prénom de l’élève
Date de naissance
(mm/jj/aa)
N° SS (facultatif)
Si oui, indiquez la langue.
Le Département de l’éducation des États-Unis oblige toutes les écoles publiques à recueillir des informations relatives à la race et à l’ethnicité. Veuillez remplir
les parties I et II.
Oui
Partie I
Hispanique (cochez oui si votre enfant est originaire de Cuba, du Mexique, de Porto Rico, d’Amérique central ou du sud, ou de toute autre origine ou Non
culture espagnole, indépendamment de la race).
Une personne ayant des origines d'un peuple autochtone de l’Amérique du nord et du sud (y compris
Partie II
1. Amérindien ou natif de l’Alaska
l’Amérique centrale), et qui maintient une affiliation tribale ou un attachement communautaire.
2. Asiatique
Une personne ayant des origines d'un peuple autochtone de l’Extrême-Orient, de l’Asie du sud-est, ou du
sous-continent indien y compris, par exemple, le Cambodge, la Chine, l’Inde, le Japon, la Corée, la
Malaisie, le Pakistan, les Philippines, la Thaïlande et le Vietnam.
3. Afro-américain ou noir
Une personne ayant des origines d'un groupe racial d’Afrique.
4. Natif d’Hawaii ou autre insulaire du Pacifique
Une personne ayant des origines d'un peuple autochtone d’Hawaii, de Guam, de Samoa ou d’autres îles
du Pacifique.
5. Blanc
Une personne ayant des origines d'un peuple autochtone d’Europe, du Moyen-Orient ou d’Afrique du
nord.
INFORMATIONS RELATIVES AUX FRÈRES ET SOEURS
Frères et sœurs
Nom de la dernière école
fréquentée
Adresse de la dernière
école :
Téléphone de la dernière
école :
Frère /Sœur
Âge
École
Classe :
Ville, code postal de la dernière école :
Nom de la dernière école BCPS fréquentée :
Révisé : 03/2010
Classe
Habite avec l’élève en cours
d’inscription (oui/non)
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INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE
Nom de la personne remplissant le
formulaire :
Avez-vous la garde juridique de cet enfant ?
L’enfant vit avec
Parenté
Oui
Non
Les deux parents
Mère
Père
Tuteur(s)
Parent(s) d’accueil
Vous habitez dans un logement temporaire
ou vous n’avez pas de logement ?
Oui
Avez-vous les documents relatifs à la
garde sur fichier ?
Année
Oui
Nom :
Autre
Non
N° de
téléphone
Si oui, l’école contactera immédiatement le travailleur
social de l’élève pour obtenir de l’aide.
(Parents/Tuteur doivent remplir le formulaire HSE-1)
Révisé : 03/2010
Non
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION DANS UNE ÉCOLE
(INDIQUEZ LE NOM DE L’ÉCOLE ICI)
INFORMATIONS RELATIVES AUX PARENTS/TUTEURS
Mère/tutrice légale
Parenté de la tutrice
Adresse de la mère/de la tutrice
Numéro de téléphone
Numéro professionnel
Numéro de portable
Courriel
Téléavertisseur
N° d’appartement ou Boîte postale
Code
postal
Ville
Employeur
L’élève vit-il avec vous ? Oui
Père/tuteur légal
Parenté du tuteur
Adresse du père/du tuteur
Non
Numéro de téléphone
Numéro professionnel
Numéro de portable
Courriel
Téléavertisseur
N° d’appartement ou Boîte postale
Code
postal
Ville
Employeur
L’élève vit-il avec vous ? Oui
Non
INFORMATIONS RELATIVES AUX SERVICES D’ASSISTANCE À L’ÉLÈVE
Cochez les services que votre enfant reçoit en ce moment :
Apprentissage de l’anglais (ELL, English Language Learners)
Repas gratuits et à prix réduit, petit-déjeuner et déjeuner
Programme pour enfants doués et talentueux
IEP
504
LISTE DE CONTACTS D’URGENCE
(Veuillez indiquer les contacts par ordre d’importance)
Nom
Parenté
Téléphone
Veuillez lire attentivement avant de signer le formulaire :
Je comprends que s’il s'avérait que les renseignements fournis concernant mon lieu de résidence étaient faux, mon enfant sera retiré de l’école, et il me sera facturé des
frais de scolarité évalués au pro-rata du temps où il (elle) a été frauduleusement inscrit(e). (Les frais de scolarité s’élèvent actuellement à plus de -6 000 USD par an et
sont augmentés annuellement.)
Pour autant que je sache, tous les renseignements fournis sur ce formulaire d’inscription sont exacts.
__________________________________________________________________
Signature de l’adulte responsable de l’inscription de l’élève
Révisé : 03/2010
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION DANS UNE ÉCOLE
(INDIQUEZ LE NOM DE L’ÉCOLE ICI)
(Usage interne uniquement)
Date :_____________________________
Nom de l’élève : _____________________________
N° d’ID de l’élève
Enseignant
Arrêt de
bus
Date d’inscription
Domicile partagé
Transfert spécial
(facultatif)
Classe
Code
d’entrée
N° de bus
Non-résident
Parenté officieuse
Sans-abri
Classe terminale
Programme d’études
Veuillez indiquer
Enfant d’un employé
la (les)
raison(s):
Scolarité
Placé par un organisme
Changement de résidence de la zone de
fréquentation
Changement de résidence vers la zone de
fréquentation
Frère/sœur
IEP
504
Crèche
Situation de famille
IDENTIFICATION PAR PHOTO
Pour valider l’identité du parent/tuteur responsable de l’inscription de l’élève, une pièce d’identité avec photo doit être fournie au moment de l’inscription et
une copie doit en être faite. Si la pièce d’identité avec photo comporte une adresse, celle-ci doit correspondre à l’adresse du Comté de Baltimore figurant sur
les autres documents prouvant la résidence. Un permis de conduire ne peut pas être utilisé pour vérifier l’adresse en cas d’utilisation comme pièce d’identité
avec photo.
Permis de conduire
Autre pièce d’identité avec photo
Passeport actuel
Licence ou certificat émis par le gouvernement
VÉRIFICATION DE LA RÉSIDENCE
MAISON/DOMICILE
(DOIT ÊTRE PRÉSENTÉE AU MOMENT DE L’INSCRIPTION)
La vérification du lieu de résidence doit être effectuée au moment de l’inscription. Pour établir la preuve du domicile/de l’adresse d’un élève, le parent/tuteur
doit fournir un (1) des documents suivants pour prouver l'adresse de l'élève plus trois (3) documents à l’appui. Des copies de ceux-ci doivent être conservées
dans le dossier de l’élève.
Bail (Date de fin du bail)
Facture d’une agence immobilière
Lettre de vérification de résidence
Fiche d’établissement du droit de propriété
Carnet de coupons hypothécaires
Acte de propriété
Titre de propriété
Documentation PPW
Documents avec nom/adresse (trois (3) requis, daté de moins de 60 jours) – Types de documents acceptables :
Facture de services publics (électricité ou gaz/téléphone/eau)
Courrier de première classe d’une entreprise ou d’un
organisme gouvernemental
Permis de conduire (avec la même adresse que celle de
l’élève)
Lettre certifiée du propriétaire
Carte d’enregistrement de véhicule
Autres documents acceptés par l’adjoint chargé de la
vérification du lieu de résidence
1.
Facture de carte de crédit
Fiche de paie ou feuille de salaire
Relevé bancaire
Documents du tribunal
Courrier envoyé par BCPS
Carte d’inscription sur les listes électorales
Certificat ou licence émis par le gouvernement
Déclaration d’impôt de l’année précédente
Déclaration certifiée de l’employeur
Reçu d’immunisations
Facture de télévision par câble
Courrier ou rendez-vous d’un centre de soins
2.
3.
Révisé : 03/2010
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PREUVE D’IMMUNISATION
La preuve des immunisations effectuées à l’âge voulu est requise au moment de l’inscription. Les élèves pour lesquels un enregistrement d’immunisation ou le(s)
vaccin(s) requis manquent peuvent être admis pour un maximum de 20 jours s’ils ont rendez-vous pour obtenir les enregistrements ou le(s) vaccin(s) manquant(s).
Immunisations fournies
Aucune immunisation/Admission temporaire
Liste de contrôle pour le processus d’inscription :
Tâche
Inscription
Saisie sur STARS
Demande de dossiers
Immunisations/Dossier de santé pour l’infirmière
Autre
Nom (de l’employé de BCPS)
Révisé : 03/2010
Titre
Date