bulletin engagement 2014 SITE.pub - E

N° DOSSARD
N° DOSSARD
Bullen d’engagement
Informaons sur hp://clubomnisportstsauveuremalleville.e-monsite.com
10 Bornes
Rando-Marche
S.S.R.C
Informaons sur hp://clubomnisportstsauveuremalleville.e-monsite.com
Mini-run
case à cocher
Bullen d’engagement
10 Bornes
Rando-Marche
Mini-run
case à cocher
S.S.R.C
NOM (en majuscule) :__________________________PRENOM :_______________________
NOM (en majuscule) :__________________________PRENOM :_______________________
SEXE : HOMME
SEXE : HOMME
/ FEMME
NE(E)LE :________________________
/ FEMME
NE(E)LE :________________________
ADRESSE :___________________________________________________________________
ADRESSE :___________________________________________________________________
CODE POSTAL :_______________ VILLE___________________________________________
CODE POSTAL :_______________ VILLE___________________________________________
TEL. :_______________________ MAIL :__________________________________________
TEL. :_______________________ MAIL :__________________________________________
LICENCIE : NON
LICENCIE : NON
OUI
N° LICENCE :_____________________________________
OUI
N° LICENCE :_____________________________________
CLUB :_______________________________ CATEGORIE :____________________________
CLUB :_______________________________ CATEGORIE :____________________________
Pour les non-licenciés, cerficat médical obligatoire (datant de moins d’un an) avec une
NON CONTRE INDICATION à la praque de la course à pied à présenter au plus tard à la
remise du dossard (si inscripon sur place). Pour les clubs : copie de la licence.
Pour les non-licenciés, cerficat médical obligatoire (datant de moins d’un an) avec une
NON CONTRE INDICATION à la praque de la course à pied à présenter au plus tard à la
remise du dossard (si inscripon sur place). Pour les clubs : copie de la licence.
Autorisaon parentale pour les mineurs - Mini run (courses enfants) : inscripons : 2€
Autorisaon parentale pour les mineurs - Mini run (courses enfants) : inscripons : 2€
10 Bornes : 9€ par coureur Rando-Marche : 9€ par marcheur jusqu’au 5 avril 2014.
10 Bornes : 9€ par coureur Rando-Marche : 9€ par marcheur jusqu’au 5 avril 2014.
Aenon : Majoraon de 2€ le jour de l’épreuve
Forfait club (10 coureurs) : 80€
8€ par coureur supplémentaire.
Aenon : Majoraon de 2€ le jour de l’épreuve
Forfait club (10 coureurs) : 80€
8€ par coureur supplémentaire.
La parcipaon à la course implique l’acceptaon du règlement consultable sur le site du club.
La parcipaon à la course implique l’acceptaon du règlement consultable sur le site du club.
Joindre à ce bullen un chèque libellé à l’ordre du C.O.S.S.E et
Joindre à ce bullen un chèque libellé à l’ordre du C.O.S.S.E et
envoyer le tout avant le 05 04 2014 à :
M. Nicolas CHAPELLE
501, route de l’Ancienne Scierie
76110 ST SAUVEUR D’EMALLEVILLE
Tél. : 02.35.29.27.94 Port.: 06.80.31.87.91
ou à déposer jusqu’au 04 04 2014 - 18h30
Date :
Signature du représentant légal pour les mineurs
ENDURANCE SHOP
27, rue Jules Siegfried
76600 LE HAVRE
Signature :
envoyer le tout avant le 05 04 2014 à :
M. Nicolas CHAPELLE
501, route de l’Ancienne Scierie
76110 ST SAUVEUR D’EMALLEVILLE
Tél. : 02.35.29.27.94 Port.: 06.80.31.87.91
ou à déposer jusqu’au 04 04 2014 - 18h30
Date :
Signature du représentant légal pour les mineurs
ENDURANCE SHOP
27, rue Jules Siegfried
76600 LE HAVRE
Signature :