Project Charter

Demande de réservation
Veuillez retourner la demande au CCSuO par télécopieur (613-761-4058), par courriel ([email protected]) ou par la poste (Édifice Loeb, 725, avenue
Parkdale, 1er étage, Ottawa ON K1Y 4E9).
Nous avons besoin des renseignements suivants afin de vous donner une date (provisoire) pour la tenue de votre activité. Un membre du
personnel du CCSuO vous rencontrera par la suite pour planifier les derniers détails de l’activité et confirmer la date.
No d’identification :
Coordonnées
Usage interne
Personne qui organise l’activité
Personnes présentes au CCSuO pendant l’activité
Nom :
Courriel :
Téléphone :
Organisme et département :
Type d’activité
Quel type d’activité voulezvous organiser? (Cochez
toutes les
cases applicables.)
Conférence ou cours
Pratique de procédures
Simulation haute fidélité
Autre : ____________________
Renseignements sur l’activité
Titre de l’activité :
Dates et heures privilégiées
Date
Heure de début
Heure de fin
Veuillez indiquer un horaire détaillé.
Nombre total de personnes
présentes au CCSuO
pendant l’activité
Demande de réservation
Nombre d’employés (formateurs, personnel de soutien,
vérificateurs, représentants du secteur d’activité, patients,
etc.) :
Nombre de
participants :
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Qui participera à l’activité?
Employés, résidents ou médecins de L’Hôpital d’Ottawa (L’HO)
Étudiants ou membres du corps professoral de l’Université d’Ottawa
Personnes non affiliées à L’HO ou à l’Université d’Ottawa – veuillez préciser : _____________________
Avez-vous communiqué
avec le Bureau de la
formation médicale
continue pour inscrire et
planifier l’activité?
Oui
Non
Non
Avez-vous l’intention de
demander des crédits de
formation médicale
continue?
CRMCC, Section 1
CRMCC, Section 3
CMFC, Mainpro-M1
Des représentants du
secteur d’activité
participeront-il à l’activité?
Oui – veuillez préciser : _____________________
Aurez-vous recours à un
service de traiteur?
Oui et je demande au personnel du CCSuO de s’en occuper
Utiliserez-vous des
ressources de l’extérieur
de l’Université d’Ottawa ou
de L’HO?
Oui – veuillez préciser : _____________________
Non
Oui et je vais m’en occuper
Non
Réservation d’installations (consultez le plan interactif des installations) Cochez toutes les cases applicables. Le personnel du
CCSuO prendra la décision finale.
Petite salle de conférences
Simulation haute fidélité, salle 1
Salle de rétroaction 1
Salle d’examen 1
Grande salle de conférences
Simulation haute fidélité, salle 2
Salle de rétroaction 2
Salle d’examen 2
Simulation haute fidélité, salle 3
Salle de rétroaction 3
Salle d’examen 3
Petite salle d’opération
Simulation haute fidélité, salle 4
Salle d’examen 4
Grande salle d’opération
Salle d’examen 5
Salle d’examen 6
Réservation d’équipement (indiquez la quantité requise)
Appareil d’échographie (1)
Appareil de succion
Appareils d’anesthésie (2)
BiPAP (2)
Chariot d’équipement vidéo
Défibrillateurs (2)
Instruments de laparoscopie
Mannequin Harvey (1)
Mannequins, cathéter central (12)
Mannequins, cours avancés de RCR (2)
Mannequins, insertion d’un cathéter central
par écho (6)
Mannequins, RCR de polytraumatisés (2)
Mannequins, voies respiratoires (12)
Microscope (4)
Modèles de genou, arthroscopie (2)
Modèles masculins, cathétérisme (6)
Modèles pour ponction lombaire (4)
Modèles, thoracentèse (2)
Perceuse électrique
Respirateur (4)
Simulateur, bronchoscopie/GI (1)
Simulateur d’accouchement
PROMPT (1)
Simulateur d’écho TE/TT (1)
Simulateur NeuroTouch (1)
Simulateur PercMentor en
urologie (1)
Tablier de plomb
Besoins spéciaux
Aurez-vous besoin
d’échantillons de pièces
anatomiques?
Demande de réservation
Oui
Non
D’autres
échantillons?
Oui – veuillez préciser : _____________________
Non
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Indiquez si vous aurez
besoin des simulateurs
suivants et d’un technicien.
SimMan 3G
Avez-vous besoin d’un technicien?
SimMan 3G
Avez-vous besoin d’un technicien?
SimMan 2G
Avez-vous besoin d’un technicien?
Noelle
Avez-vous besoin d’un technicien?
Arceau (C-arm)
Un technicien doit vous accompagner.
Ferez-vous des entrevues
structurées avec des
patients? (Le CCSuO ne
fournit pas de patients.)
Oui – veuillez préciser le nombre : _____________________
Aurez-vous besoin
d’instruments de nettoyage
ou de stérilisation?
Oui
Ferez-vous une
vidéoconférence?
Non
Non
Oui – veuillez préciser l’heure : _____________________
Non
Avez-vous d’autres
besoins?
Demande de réservation
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