SON RYTHME DE VIE SA SANTE Signature - Pralognan-la

Club Enfants
165 Rue Du Doron
73710 Pralognan la Vanoise
tél/Fax : 04.79.08.77.09
[email protected]
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ET D’INSCRIPTION
Nom et prénom de l’enfant : ………………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :………………………………………………………Age……………………………………………………....
Nom des parents : ………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE HABITUELLE : ……… ……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° tél. domicile : …………………………N° tél. portable : ……………………….…………………………………………..
Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE A PRALOGNAN : ………………………………………………………................................................
N° tél. : …………………………..Nom du propriétaire…………………………………………………………………………..
SON RYTHME DE VIE
Votre enfant est-il scolarisé ?
Fait-il la sieste ? Oui Non
Oui
Non S’il ne l’est pas, son mode de garde habituel ?
A-t-il besoin d’une couche ?
la journée
pour la sieste
A-t-il besoin d’une tétine ? Oui
Non
A-t-il un Doudou ?
Quel-est-il ?(son nom) ……………..……..………........................
Oui
Non
A-t-il des frères et sœurs ? (prénoms)……………………………………………………………………………………….
Ses centres d’intérêts (jeux) : ……………………………………..……………………………………………………………
SA SANTE
Allergies alimentaires, médicamenteuses : ……………………………………………………………………………….
Groupe sanguin : ………………………………………………………………………………………………………………………
Ses préférences / habitudes alimentaires………………………………………………………………………………..
Enfants étrangers : certificat de non contagion obligatoire
Je soussigné, …………………………………….agissant en qualité de mère, père ou tuteur certifie que
l’enfant …………………………… est à jour du vaccin DTPolio.
Fait à ………………………………………… le …………………………………………………………………………………………..
Je soussigné(e) autorise mon enfant à être pris en photo
oui
Signature :
non
ECOLE DE SKI (E.S.F)
Votre enfant suit-il des cours à l’E.S.F ?
:
oui
non
►Si oui, quel niveau (piou-piou, ourson, flocon) …………………………….
Souhaitez-vous la liaison entre l’E.S.F et le club ?
oui
non
►Si oui, laquelle (liaison en fin de matinée ou début d’après-midi) :…………………....
A REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LES PARENTS OU TUTEURS
Je soussigné(e) ……………………………………………… agissant en qualité de mère, de
père ou tuteur, autorise le Club Enfants à prendre toutes les mesures nécessaires
en cas d’urgence médicale sur notre enfant, en attendant notre retour.
Fait à …………………………….Le :…………………….Signature :
ANTECEDENT CONVULSION :
Oui
Non
Je soussigné(e) ……………………………………………… agissant en qualité de mère, de
père ou tuteur, autorise Oui Non le Club Enfants à donner du (ParacétamolDoliprane-Efferalgan) en cas de température au-delà de 38.5°C.
Poids de l’enfant (Kg) : ………………
Fait à ………………………….. Le :……………………………………….. Signature :
Je soussigné(e)………………………………………………certifie exacts les renseignements
portés sur cette fiche et avoir pris connaissance du règlement intérieur.
Fait à :………………………….Le :………………………………………… Signature :
PLANNING DE RESERVATION
DATES
MATIN
APRESMIDI
JOURNEE
REPAS
A noter : à l’envoi de cette fiche vous devez joindre, un chèque d’arrhes de 32 euros ( à l’ordre
de la régie des recettes.
Attention, l’inscription de votre enfant ne sera validée que par mail ou téléphone de la part
de la responsable (une fois tous les documents reçus).