Fiche de renseignements administratifs

Signature :
Fait le :
ANNÉE :
20...../20.....
Vous êtes tenu d’informer le bureau des inscriptions de tout changement de situation.
En cas d’allergie alimentaire ou tout autre problème de santé vous devrez établir
un P.A.I. (Protocole d’Accueil Individualisé).
Attestation de natation sans ceinture de 25m pour les 6-12 ans et 50m pour les
plus de 12 ans.
Numéro de sécurité sociale auquel l’enfant est rattaché.
Autorisation parentale de prises de vue et de publication.
Photocopie des vaccinations figurant sur le carnet de santé de l’enfant ou certificat
médical établi par un médecin attestant que l’enfant est à jour de ses vaccins
jusqu’en................................
Attestation de responsabilité civile, extra scolaire.
2 photos d’identité récentes de l’enfant.
Justificatif de domicile daté de moins de trois mois.
Copie du jugement de divorce.
Attestation de paiement CAF datée de moins de trois mois.
Photocopie de l’avis d’imposition 20..... sur les revenus 20..... des deux parents si
vous n’êtes pas mariés.
Documents obligatoires pour la constitution du dossier
À:
Célibataire
Concubinage
Veuf(ve)
(ex. : tante,parrain...)
Ville de Toulon > www.toulon.fr
Qualité
Téléphone
Prénom
Nom
Autres personnes à prévenir en
cas d’urgence
NON
Pacsé
Divorcé(e)
Responsable 2
ADOS
PRIMAIRE
MATER
Photo
obligatoire
Autres personnes autorisées à
prendre l’enfant au centre
L’autre parent est-il autorisé à prendre l’enfant : OUI
Situation familiale : Marié(e)
Tél. portable
Tél. travail
Tél. domicile
Adresse
Prénom
Nom
Responsable 1
Renseignements relatifs au responsables légaux
Numéro de sécurité sociale rattaché à l’enfant :
..............................................................................................
Classe fréquentée :
Né(e) le :
Nom :
Prénoms :
Renseignements relatifs à l’enfant
Année : 20...../20.....
Fiche de renseignements administratifs
Direction Jeunesse
Tél. 04 94 36 86 02
Fax. 04 94 36 36 01
[email protected]
ALIMENTAIRE
MEDICAMENTEUSE
NON
NON
NON
OUI
NON
OUI
NON
OTITE
OUI
OUI
COQUELUCHE
VARICELLE
RUBEOLE
NON
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
ANGINE
NON
OUI
OREILLONS
NON
OUI
RHUMATISME
L’enfant a-t-il déjà eu les maladie suivantes :
NON
OUI
SCARLATINE
Aucun médicament ne pourra être administré à l’enfant pendant
l’accueil de loisirs.
L’enfant suit-il un traitement médical : OUI
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
ASTHME
P.A.I. (Protocole d’Accueil Individualisé) :
2) Allergie
Photocopie des vaccins ou certificat médical à joindre obligatoirement.
A jour de ses vaccins jusqu’en.................................................................................................
1) Vaccinations
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de
l’enfant.
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Tél. portable :
Fait à
, le
Signature
Je soussigné(e) M. Mme,
représentant(e)
légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Tél. domicile :
Tél. professionnel :
Nom :
Prénom :
Adresse pendant le séjour :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
5) Responsable de l’enfant :
Votre enfant porte-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des
prothèses dentaires, précisez :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4) Recommandations utiles des parents
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3) Indiquez ci-après
, le
Signature et cachet
- soit par messagerie électronique à l’adresse suivante :
[email protected]
- soit par téléphone aux numéros suivants : 04 94 36 86 02
- soit par courrier : Groupe scolaire du Port Marchand - 20, rue Robert Schuman
83000 Toulon
Contactez le bureau des inscriptions jeunesse de la ville de Toulon :
Pour tous renseignements complémentaires
Fait à
à jour de ses vaccinations jusqu’en.........................................................
apte à la vie en collectivité
apte à la pratique d’activités dans le cadre de l’accueil de loisirs
Je soussigné(e), Madame, Monsieur,.................................................................... médecin,
déclare que l’enfant .................................................... est après visite médicale :
Cadre réservé au Médecin
Fiche de Sortie
À:
Tél. portable :
Tél. domicile :
Tél. professionnel :
Tél :
Photo
obligatoire
Fait à
Ville de Toulon > www.toulon.fr
Signature du responsable légal
, le
Je soussigné(e), M. Mme,
représentant(e)
légal de l’enfant autorise celui-ci à participer aux activités et sorties organisées
durant les séjours d’accueil de loisirs.
Autorisation du représentant légal
Renseignements divers :
Prénoms :
Nom :
Adresse :
Renseignements relatifs au responsable légal
Numéro de sécurité sociale rattaché à l’enfant :
..............................................................................................
Assurance responsabilité civile :
Nom :
Numéro :
Né(e) le :
Nom :
Prénom :
Renseignements relatifs à l’enfant
Direction Jeunesse
Tél. 04 94 36 86 02
Fax. 04 94 36 36 01
[email protected]
ALIMENTAIRE
MEDICAMENTEUSE
NON
NON
NON
OUI
NON
OUI
NON
OTITE
OUI
OUI
COQUELUCHE
VARICELLE
RUBEOLE
NON
OUI
ROUGEOLE
NON
OUI
ANGINE
NON
OUI
OREILLONS
NON
OUI
RHUMATISME
L’enfant a-t-il déjà eu les maladie suivantes :
NON
OUI
SCARLATINE
Aucun médicament ne pourra être administré à l’enfant pendant
l’accueil de loisirs.
L’enfant suit-il un traitement médical : OUI
Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir :
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
ASTHME
P.A.I. (Protocole d’Accueil Individualisé) :
2) Allergie
Photocopie des vaccins ou certificat médical à joindre obligatoirement.
A jour de ses vaccins jusqu’en.................................................................................................
1) Vaccinations
Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant le séjour de
l’enfant.
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Tél. portable :
Fait à
, le
Signature
Je soussigné(e) M. Mme,
représentant(e)
légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette
fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant,
toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention
chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Tél. domicile :
Tél. professionnel :
Nom :
Prénom :
Adresse pendant le séjour :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
5) Responsable de l’enfant :
Votre enfant porte-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des
prothèses dentaires, précisez :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
4) Recommandations utiles des parents
Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3) Indiquez ci-après
République Française
VILLE DE TOULON
Hôtel de Ville - Avenue de la République - CS 71407 - 83056 TOULON Cedex - 04 94 36 30 00
AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUES ET DE PUBLICATION
• Renseignements relatifs à l’enfant
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
• Renseignements relatifs aux responsables légaux
Je soussigné (père de l’enfant) :
! autorise*
Tél.
Courriel.
! n’autorise pas
Je soussignée (mère de l’enfant) :
Tél.
! autorise*
Courriel.
! n’autorise pas
Je soussigné (tuteur légal de l’enfant) :
! autorise*
Tél.
! n’autorise pas
Courriel.
*Autorise la Ville de Toulon à effectuer et reproduire tous reportages photographiques et audiovisuels organisées
de la jeunesse
par la direction
où apparaît mon enfant et réalisés lors des activités
auxquelles j’ai souscrit.
Il va de soi qu’aucune photo (et sa légende), qu’aucune vidéo (et son commentaire) ne devront me porter
préjudice, et que je peux annuler la présente autorisation, auprès de la direction concernée, à tout moment à ma
convenance.
• Renseignements relatifs à la publication et à la diffusion des prises de vues
Dans le cadre de sa communication institutionnelle, la Ville de Toulon pourra ainsi faire la promotion de ses
activités sur l’ensemble de ses supports (magazines, plaquettes, affiches, sites internet, réseaux sociaux, bornes
interactives, stands d’expositions, films et supports numériques, etc.) et ceux de ses partenaires institutionnels.
La présente autorisation est valable durant toute la durée du mandat électif en cours. À savoir la période
comprise entre mars 2014 et mars 2020.
Fait en deux exemplaires à
Signature du père
Signature de la mère
le
Signature du tuteur légal
Cachet de l’administration
v.2014-10-24
République Française
VILLE DE TOULON
Hôtel de Ville - Avenue de la République - CS 71407 - 83056 TOULON Cedex - 04 94 36 30 00
AUTORISATION PARENTALE DE PRISE DE VUES ET DE PUBLICATION
• Renseignements relatifs à l’enfant
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
• Renseignements relatifs aux responsables légaux
Je soussigné (père de l’enfant) :
! autorise*
Tél.
Courriel.
! n’autorise pas
Je soussignée (mère de l’enfant) :
Tél.
! autorise*
Courriel.
! n’autorise pas
Je soussigné (tuteur légal de l’enfant) :
! autorise*
Tél.
! n’autorise pas
Courriel.
*Autorise la Ville de Toulon à effectuer et reproduire tous reportages photographiques et audiovisuels organisées
de la jeunesse
par la direction
où apparaît mon enfant et réalisés lors des activités
auxquelles j’ai souscrit.
Il va de soi qu’aucune photo (et sa légende), qu’aucune vidéo (et son commentaire) ne devront me porter
préjudice, et que je peux annuler la présente autorisation, auprès de la direction concernée, à tout moment à ma
convenance.
• Renseignements relatifs à la publication et à la diffusion des prises de vues
Dans le cadre de sa communication institutionnelle, la Ville de Toulon pourra ainsi faire la promotion de ses
activités sur l’ensemble de ses supports (magazines, plaquettes, affiches, sites internet, réseaux sociaux, bornes
interactives, stands d’expositions, films et supports numériques, etc.) et ceux de ses partenaires institutionnels.
La présente autorisation est valable durant toute la durée du mandat électif en cours. À savoir la période
comprise entre mars 2014 et mars 2020.
Fait en deux exemplaires à
Signature du père
Signature de la mère
le
Signature du tuteur légal
Cachet de l’administration
v.2014-10-24
Direction Jeunesse
Tél. 04 94 36 86 02
Fax. 04 94 36 36 01
[email protected]
PIÈCES INDISPENSABLES A LA CONSTITUTION DU DOSSIER
D’INSCRIPTION EN CENTRE DE LOISIRS DE LA DIRECTION DE LA
JEUNESSE
-
-
Dossier administratif relatif à l’enfant :
fiche de renseignements administratifs dûment renseignée
fiche de sortie dûment renseignée
2 photos d’identité récente de l’enfant
numéro de sécurité sociale auquel l’enfant est rattaché
attestation d’assurance de responsabilité extrascolaire en cours de validité
photocopie des vaccinations figurant sur le carnet de santé ou certificat médical
attestant de la validité des vaccinations de l’enfant
autorisation du droit à l’image dûment renseignée (deux exemplaires)
attestation de natation (25 ou 50 mètres) facultative
Pièces administratives relatives au responsable légal :
demande d’inscription dûment renseignée
avis d’imposition 2014
attestation de paiement CAF précisant votre quotient familial, datée de moins de
3 mois si votre revenu imposable est inférieur à 5 000 euros
copie du jugement de divorce, s’il y a lieu, précisant le lieu de résidence de votre
enfant
attestation de domicile datée de moins de 3 mois
Aucune demande d’inscription ne sera traitée sans la remise de l’intégralité des pièces
demandées.
Le Bureau des Inscriptions
Ville de Toulon > www.toulon.fr