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Revue de littérature sur les approches explicatives des inégalités de santé en France Da nsl ec a dr ed’ unec ompa r a i s ondel as a nt é et des comportements relatifs à la santé entre le sud-e s tdel ’ Angl e t e r r e et le Nord Pas-de-Calais Catherine Dedourge Christelle Rondeau Décembre 2005 1 En partenariat avec: In partnership with: Avec le soutien de: With the support of: PROJETCONFI NANCEPARL’ UNI ONEUROPEENNE (FEDER) FINANCED IN PART BY THE EUROPEAN UNION 2 SOMMAIRE INTRODUCTION...................................................................................................................... 5 PARTIE 1 LE POINT SUR LA THEORIE AU NIVEAU INTERNATIONAL ET LE CAS SPECIFIQUE DE LA FRANCE.................................................................................... 8 I- VERS UNE AMELIORATION DE LA CONNAISSANCE DES DETERMINANTS SOCIAUX DE SANTE . 8 I-1- Del ’ ut i l i s at i ond’ i nd i c at e ur ss oc i aux«classiques »….............................................. 8 I-2- …àunec onnai s s anc epl usf i nede sdé t e r mi nants sociaux individuels et collectifs des attitudes et comportements de santé................................................................................... 9 I-3- D’ un élargissement du modèle de rétroaction simple à un modèle des déterminants sociaux.............................................................................................................................. 10 II- TROIS TYPES DE COURANTS THEORIQUES TENTENT DE PRODUIRE DES MODELES EXPLICATIFS GLOBAUX .......................................................................................................... 12 II-1- La théorie matérialiste............................................................................................. 12 II-2- La théorie psychosociale.......................................................................................... 12 II-3- La théorie éco-sociale.............................................................................................. 13 III- DES AVANCEES THEORIQUES PROMETTEUSES POUR COMPRENDRE LES INEGALITES DE SANTE QUI RESTENT A DEVELOPPER EN FRANCE .................................................................... 14 PARTIE 2 SYSTEME DE SOINS ET INEGALITES DE SANTE ................................... 17 I- L’ ACCES AUX SOINS ........................................................................................................... 17 I-1- Le frein financier :unde spr i nc i pauxf ac t e ur sr e ndantl ’ ac c è sauxs oi nsdi f f i c i l et out particulièrement pour les personnes en difficulté ............................................................ 17 I-2- Ve r sl ami s ee npl ac ededi s pos i t i f spourl ut t e rc ont r ec e si né gal i t é sd’ ac c è saux soins.................................................................................................................................. 18 II- LE ROLE DE L’ ASSURANCE MALADIE COMME REDUCTEUR DES INEGALITES DE SANTE .... 19 II-1- D’ unpoi ntdev uet hé or i que ,l ’ as s ur anc epe utav oi rde uxt y pe sd’ e f f e t................. 19 II-2- L’ as s ur anc emal adi epe ut -elle réduire les inégalités de santé en favorisant la consommation de soins ?.................................................................................................. 19 a) Disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu ...................................... 19 b)L’ As s ur a nc eMa l a di et e ndàa voi runi mpa c ts url er e c our sa uxs oi nsde spl us pauvres ......................................................................................................................... 21 II-3- L’ e f f e ti ndi r e c tdel ’ as s ur anc es url ’ é t atdes ant é................................................... 22 III- UTILISATION DU SYSTEME DE SANTE ET INEGALITES SOCIALES DE SANTE ....................... 22 III-1- L’ e x pl i c at i onparl ade mande................................................................................. 23 III-2- L’ e x pl i c at i onparl ’ i nt e r ac t i one nt r el ’ of f r ee tl ade mande.................................... 23 III-3- Le système de soins et sa part de responsabilité .................................................... 25 3 PARTIE 3 GROUPED’ APPARTENANCE ET INEGALITES DE SANTE .................. 26 I- L’ EXPLICATION DES INEGALITES DE SANTE PAR UNE INEGALE EXPOSITION DES INDIVIDUS AUX FACTEURS DE RISQUE ..................................................................................................... 26 I-1- Une inégalité exposition des différents milieux sociaux aux facteurs de risque....... 26 I-2- Une inégale exposition aux facteurs de risque liés au genre des individus .............. 27 I-3- L’ e x pos i t i onauxf ac t e ur sder i s que: travail et chômage ......................................... 28 I-4- L’ e x pos i t i onauxf ac t e ur sder i s que: soutien social versus exclusion sociale ......... 29 II- DIFFERENTES LOGIQUES DE RECOURS AUX SOINS ET LEUR CONTRIBUTION DANS L’ EXPLICATION DES INEGALITES ............................................................................................ 31 II-1- L’ ac c è se f f e c t i fauxdr oi t s........................................................................................ 31 II-2- L’ i de nt i f i c at i ond’ unbe s oi ndes oi ns ....................................................................... 31 II-3- Le rapport aux soins et aux professionnels de santé ............................................... 32 III- DES INEGALITES POUVANT S’ EXPLIQUER PAR UNE DIFFERENCIATION DANS L’ ACCUMULATION DES CAPITAUX ......................................................................................... 33 IV- PROCESSUS CUMULATIF DES INEGALITES : EFFETS D’ AMPLIFICATION ET DISPOSITION A L’ APPROPRIATION SOCIALE.................................................................................................... 35 IV-1- Ef f e t sd’ ampl i f i c at i on.............................................................................................. 36 IV-2- Ladi s pos i t i onàl ’ appr opr i at i ons oc i al eoul ’ e f f e tSai ntMat hi e u.......................... 37 PARTIE 4 COMPORTEMENTS INDIVIDUELS ET INEGALITES DE SANTE ........ 38 I- INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET PROBLEMES VECUS PENDANT L’ ENFANCE .................. 38 II- LES COMPORTEMENTS DE SANTE ...................................................................................... 39 III- LES REPRESENTATIONS SOCIALES DE LA MALADIE ET DE LA SANTE ................................ 40 III-1- Les représentations sociales de la santé................................................................. 41 III-2- Les représentations sociales de la maladie ............................................................ 42 III-3- Définition et perception de la santé : les enquêtes françaises ............................... 44 CONCLUSION : La situation en Nord Pas-de-Calais ............................................................. 46 Bibliographie ............................................................................................................................ 49 4 INTRODUCTION Le thème des inégalités sociales [6] des a nt ée s tde ve nu e n Eur opeun obj e td’ é t ude spécifique, alimentant régulièrement débats scientifiques et politiques,de pui spr è sd’ unqu a r t de siècle.C’ e s ts ur t outda nsl e sa nné e s1980,a pr è sl as or t i edu«Rapport Black » en Grande Br e t a g ne ,qu’ i lavr a i me nté me r g éda n sque l que spa y se ur opé e ns . En France, en revanche, le thème est demeuré peu visible dans le champ scientifique, mobilisant un faible nombre de chercheurs (démographes, épidémiologistes, sociologues et économistes del as a nt é ) ,f a i td’ a ut a n tpl usr e ma r qua bl equenot r epa y sa va i tj ouéunr ôl e pionnier sur cette question dès le début du XIXème siècle. Parler des inégalités de santé, hors du cadre restreint du champ de la recherche, constitue donc une orientation récente en France. Toutefois, l aque s t i ond e si né ga l i t é sn’ oc c upequ’ unepl a c ema r g i na l e .Elles sont évoquées da nsl ’ a r t i c l e1dupr oj e tdel oide santé publique de 2004,pr oj e tquiàc ej ournes ’ e s tpa s traduit par des mesures précises. Par ailleurs, l’ e xi s t e nc ede pui s50a nsd’ e nquê t e ss url amor t a l i t édi f f é r e nt i e l l edonna ntde s résultats très fiables sur les inégalité sf a c eàl amor tn’ apa ss uf f ià entraîner la constitution d’ unvé r i t a bl ei nt é r ê tde smi l i e uxdel ar e c he r c hea ut ourdut hè me .I lf a uta ttendre 2001 pour qu’ unes y nt hè s ede si né ga l i t é ss oc i a l e sdes a nt és oi te nf i npubl i é e ,r e g r oupa ntung r a nd 1 nombr e de c ont r i but i ons d’ é pi dé mi ol og i s t e se t de c he r c he ur se ns c i e nc e ss oc i a l e s . Parallèlement plusieurs documents officiels abordent la question, en particulier les rapports du Ha utComi t édel aSa nt éPubl i ques u rl as a nt ée nFr a nc ee tdel ’ Ac a dé mi eNa t i ona l ede médecine sur la prévention. Le sdi f f é r e nc e sobs e r vé e sda nsl e spa y sda nsl ’ e xpl or a t i ondec e si né ga l i t é se tl apubl i c a t i on des travaux sur ce thème résultent donc de la conjonct i ondemul t i pl e sf a c t e ur s .L’ e ng a g e me nt de sa c t e ur ss c i e nt i f i que soupa r f oi sa dmi ni s t r a t i f se s tc e r t e si mpor t a nt ,ma i si le s td’ a ut a nt pl use f f i c a c equ’ i le xi s t eunet r a di t i onder e c herche sur ce thème dans le pays et un contexte sociopolitique suffisamment favorable à la révélation del ’ e xi s t e nc ededi s pa r i t é s .En France, l ’ i dé equel es y s t è medes oi nsé t a i tl ’ unde sme i l l e ur sdumondee tquel apr ot e c t i ons oc i a l e é t a i tl ’ unedes plus généreuses a longtemps constitué un obstacle à la réflexion sur les inégalités. Cemy t hequa s ic ons t i t ut i fdel ’ a s s ur a nc ema l a di epe utd’ a i l l e ur sj us t i f i e re npa r t i e 1 Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, et al. Les inégalités sociales de santé. Paris : La Découverte/Inserm, 2000 5 l ’ a bs e nc ed ede ma ndes oc i a l ee nf a ve urd’ unepol i t i quedes a nt éa y a ntpourobj e c t i fpr e mi e r de réduire les inégalités de santé. Comme le stipule Aïach et Fassin [1], la définition des inégalités de santé est essentielle, car de celle-ci qu’ onl uido nnedé pe ndl ’ e xa me n( oul enon-examen) de certains points et de certaines questions. Selon eux, « deux conditions doivent être rempl i e spourquel ’ onpui s s e pa r l e rd’ i né ga l i t é ss oc i a l e s .Lapr e mi è r ee s tqu’ i ldoi ts ’ a g i rd’ unobj e ts oc i a l e me ntva l or i s é (la vie, le bien-ê t r e …)e tc e tobj e td o i tc onc e r ne rde sg r oupe ss oc i a uxhi é r a r c hi s é s( c l a s s e s sociales, catégories socioprofessionnel l e s …)». Pour ces deux auteurs « les inégalités sociales de santé sont essentiellement le résultat, le produit final des autres inégalités sociales structurelles qui caractérisent un pays à un moment donné de son histoire et de son développement économique ».Ce pe nda nt ,pui s qu’ e l l e ss o nt inscrites dans les corps, il est souvent difficile de distinguer ce qui relève de la dimension s oc i a l ee tc equis es i t ueda nsl ’ or dr edubi ol og i que .D’ oùl e sdi f f i c ul t é spourf a i r ea ppa r a î t r e des différences entre les groupes sociaux, en particulier en matière de maladie en raison du j e u def a c t e ur sc ommel ’ â g e ,l es e xe ,l e s«bi a i sl i é sa ux mé t hode sd’ e nquê t ee ta ux di f f é r e nc e sdepe r c e pt i one td’ i nt e r pr é t a t i ond’ or dr ec ul t ur e l[ 2] .D’ où a us s il ef a i tque l ’ i né ga l i t és o c i a l edes a nt én’ e s tpa spe r ç uec ommel e sa ut r e s ,e tquel epl uss ouve nte l l ee s t mise sur le compte de la fatalité ou du hasard ». Le si né ga l i t é sdes a nt és ontdoncl er é s ul t a td’ unpr oc e s s uss ubt i le tc ompl e xed’ i né g a l i t é s s oc i a l e s ,d’ i nc or por a t i ond’ i né g a lités dans les corps. « Le si né g a l i t é ss ontmoi nsl ef a i td’ une i né ga l i t éde va ntl e ss oi nsquel ar é s ul t a nt ed’ une ns e mbl ed’ i né g a l i t é sé c onomi que s ,s oc i a l e s e tc ul t ur e l l e sdontl ’ e f f e tc umul a t i fn é g a t i fe s td’ a ut a ntpl usma r quéquel ac a t é g or i es oc i a l e est défavorisée » [1]. PourFa s s i n,l aque s t i onde si né g a l i t é sdes a nt ér e vê tunef or mepa r t i c ul i è r ed’ i né ga l i t é ,l a santé étant un objet socialement et historiquement construit. « Quel ’ ona dopt eunea ppr oc he mé di c a l e ,quif a i tdel as a nt él ’ a bs e nc edema l a die, ou plus large qui en fait un état de bienê t r ephy s i q ue ,me nt a le ts oc i a l ,ons e mbl epe ns e rqu’ i lyabi e nuner é a l i t épa r t i c ul i è r eà appréhender, ce que font les enquêtes. Or, la santé est, très largement, un objet socialement et historiquement constr ui t .( …)Enpa r t i c ul i e r ,l ’ a t t e nt i onpor t é eàl adi me ns i onps y c hol og i que , au traumatisme et à la souffrance psychique, comme traces laissées dans la psyché par des expériences sociales relevant de la violence ou de la précarité, constitue un fait nouveau que les enquêtes de victimation ou de santé subjectives s ’ e f f or c e ntdes a i s i r .» [18]. 6 Lac ons t r uc t i onde si né ga l i t é sdes a nt ér é s ul t edoncd’ unec ombi na i s onc ompl e xedemul t i p l e s f a c t e ur s .L’ o bj e c t i fdec e t t er e vuedel i t t é r a t ur en’ e s tpa st a ntder a ppe l er les inégalités de s a nt éma i sd’ i de nt i f i e rl e sa ppr oc he se xpl i c a t i ve sdec e lles-ci. Recherche dont le monopole revient très largement aux équipes anglo-saxonnes2. Le présent document se décompose en 4 parties : une première partie qui a pour objet de faire unr a pi dep o i nts url ’ é t a tde st hé or i e sa uni ve a ui nt e r na t i ona le nf a i s a ntl epa r a l l è l ea ve cl ec a s français ; puis trois autres parties ont pourobj e tl ’ é t udede sdé t e r mi na nt sde si né ga l i t é sde santé à trois niveaux : un niveau macro (système de santé), un niveau méso (groupe d’ a ppa r t e na nc e )e te nf i nunni ve a umicro (acteur individuel). Enf i nl ac onc l us i onf e r al ’ obj e t d’ unea na l y s epl uspr é c i s ede la situation dans le Nord Pas-de-Ca l a i s ,l ’ obj e tdel ar e c he r c he da nsl a que l l es ’ i ns c r i tc e t t er e vuedel ittérature étant une comparaison de la santé et des comportements relatifs à la santé des habitantstde sde uxc ôt é sdel ama nc hee nt r ed’ unc ôt él e Nor dPa sdeCa l a i se tdel ’ a ut r el eKe nt ,l eMe dwa y ,l ’ Ea s tSus s e xe tl eBr i g ht ona ndHove . 2 Da n sunr a ppor tdel adi r e c t i onde sé t u de sdel ’ ENA s u rl e si n é g a l i t é sdes a nt é ,i le s ts t i pul équ’ u n e interrogation de la base de données de référence PUBMED entre 2002 et 2004 permet de recenser 1521 travaux de recherches sur les inégalités de santé en France pour 10000 au Royaume-Uni et 40000 aux Etats-Unis. 7 Partie 1 Le point sur la théorie au niveau international et le cas spécifique de la France L’ a na l y s ed el al i t t é r a t ur emont r equenot r ec onna i s s a nc ede sdi s pa r i t é ss oc i o-spatiales de santé reste, en France, fragmentaire et en retard par rapport aux travaux qui peuvent se mener da nsd’ a ut r e spa y se ur opé e ns .L’ obj e c t i fdec e t t epa r t i ee s tdef a i r eunpoi nts url e sg r a nde s théories ou du moins les grands courants qui existent au niveau international pour expliquer les inégalités de santé et de faire un point sur les connaissances, les données disponibles et les difficultés en France pour expliquer les inégalités de santé. I- Vers une amélioration de la connaissance des déterminants sociaux de santé I-1- Del ’ ut i l i s a t i ond’ i ndi c a t e u r ss oc i a ux«classiques » … Tel que le constate le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport sur la santé en France [23] qua ndons ’ i nt é r e s s ea uxdé c è s ,a uxma l a di e s ,a uxha bi t ude se tc ondui t e sdes a nt é , à la consommation de soins des personnes ou des populations, les indicateurs sociaux disponibles et mis en regard ne décrivent que de façon approximative la position socioéconomique des personnes (au sens Wébérien du terme), et, bien plus encore, leurs conditions de vie. I ls ’ a g i tl epl uss ouve nt: De la catégorie professionnelle qui présente deux limites majeures. Une première limité liée au classement trop approximatif des inactifs (chômeurs et retraités) et des femmes en général qui représentent deux groupes dont les besoins de santé sont particulièrement importants. Une deuxième limite est l i é ea uf a i tqu’ e l l e sr e nde nt di f f i c i l e me ntc ompt ede sdi s pa r i t é ss a l a r i a l e s ,de sdi s pa r i t é sdef or me sd’ e mp l oi ( t r a va i làt e mpspa r t i e l )e tde sc ondi t i onsdet r a va i la us e i nd’ unemê mec a t é g or i e; Des revenus qui présentent notamment des difficultés de recueil au niveau individuel ; Du ni ve a u d’ é duc a t i on qui doi tné c e s s a i r e me ntpr e ndr ee nc ompt el ’ â g e de s personnes, leur génération de naissance, les évènements historiques survenus pendant leur adolescence (mobilisation, guerre, migration, etc.) ; 8 D’ un score résumé : « on peut résumer, pour chaque individu, les trois critères précédents en un score ou index unique :pa re xe mpl el ’ i nde xs oc i oé c onomi quede Duncan ou le score socioéconomique de Nam-Powers » [23] ; « Del ’ a ppa r t e na nc eàunec a t é g or i ed’ a c t ion publique : c'est-à-dire une catégorie, définie par la puissance publique et les dispositifs assistanciels et légaux mis en place, comme par exemple les mineurs (âgés de moins de 18 ans), les personnes âgées (avec unel i mi t ed’ â g ec or r e s ponda ntàc e l l edu minimum vieillesse), les retraités, les a l l oc a t a i r e sdu Re ve nu mi ni mum d’ i ns e r t i on,l e sbé né f i c i a i r e sde l a Couve r t ur e Maladie Universelle,l e sha ndi c a pé s( pe r c e va ntl ’ Al l oc a t i onAdul t eHandicapé), etc » [23]. La principale difficulté de ces différents indicateurs est de proposer une approche essentiellement descriptive qui permet de mettre en évidence la constance des inégalités au cours du temps et à travers les classes sociales mais qui, au final nous apporte pe ud’ é l é me n t s sur les causes qui conduisent ces personnes à des situations sanitaires défavorables.. Dans le domaine sanitaire, et particulièrement en ce qui concerne la prévention primaire et l ’ a c c è sa uxdi s pos i t i f se tpol i t i que sdepr é ve nt i ons e c onda i r e ,unec onna i s s a nc epl usf i nede s déterminants sociaux individuels et collectifs des attitudes et des comportements de santé est né c e s s a i r epourr e nouve l e rl e sa ppr o c he se tme t t r ee nœuvr ede sa c t i onsquipr e nne nte n compte, justement, ces situations ou trajectoires de vulnérabilité. I-2- …àuneconnaissance plus fine des déterminants sociaux individuels et collectifs des attitudes et comportements de santé Ce t t ené c e s s i t ée s tbi e ni l l us t r é epa rc e r t a i nsr é s ul t a t sé pi dé mi ol og i que si s s usd’ a na l y s e s multivariées prenant en compte simultanément différentes variables socioéconomiques considérées comme « classiques » .En e f f e t ,de pui sunevi ng t a i ned’ a nné e s ,de st r a va ux épidémiologiques essentiellement anglo-saxons, se sont attachés à rechercher des déterminants sociaux sous-tendus par des approches et des théories sociologiques ou psychosociales tellesquel ’ a s s oc i a t i o ne nt r eunf a i bl eni ve a ud’ i nt é g r a t i one tunef r é que nc e accrue des comportements de santé à risque (tabagisme, alcoolisme, etc.). 9 Le sr e c he r c he sé pi dé mi ol og i que ss u rl ’ i nf l ue nc ede sc onditions de vie se sont également e nr i c hi e sd’ a ppr oc he sr e nouve l é e sc onc e r na ntl e sc ondi t i onsdet r a va i ldontl e snouve l l e s formes de précarité liées au travail. Des travaux spécifiques ont également été réalisés sur le stress au travail et ses conséquences sur la santé notamment par Karasek et Siegrist, le premier ayant construit un modèle « latitude de décision-demande psychologique » quir e pos es url ’ a ut onomi eda nsl ’ e xé c ut i onde st â c he s professionnelles, la demande psychologique et le soutien reçu de la pa r tdel ’ e nt our a g ea u travail où la combinaison faible latitude et forte demande est considérée comme la plus péjorative pour la santé. Le second modèle développé ultérieurement pas Siegrist est basé sur l ’ é qui l i br ee nt r el e se f f or t sf our ni spa rl e si ndi vidus et les récompenses reçues en termes d’ avantages financiers,deva l or i s a t i ons oc i a l ee td’ e s t i medes oi .L’ ut i l i s a t i ondec e smodè l e s dans de nombreuses études a permis de montrer le rôle des facteurs psychosociaux au travail vis-à-vis de la pathologie c a r di ova s c ul a i r e ,del ’ i nc i de nc ede st r oubl e sme nt a ux,dontl a dépression, de la qualité de vie et des troubles musculo-squelettiques. Ende hor sdel as phè r epr of e s s i onne l l e ,de st r a va uxé pi dé mi ol og i que sr é c e nt ss ’ a t t a c he n tà prendre en compte ce que Kaplan et Lynch appellent les « conditions néo-matérielles », c'està-dire celles liées aux modes de vie actuels dans les sociétés post-industrielles : régime alimentaire, types de loisirs, habitudes de vacances, possession de certains biens de consommation, etc. De nombreuses études récentes décrivent ainsi des associations entre ces f a c t e ur se tl ’ é t a tdes a nt éde si ndi vi dus .Le uri nt é r ê te s tder e nouve l e rl ape r s pe c t i vee tl e s out i l sd’ é t udeàl af oi sde si né ga l i t é ss oc i o-économiques et des situations de précarité et d’ e xc l us i on:i lnes ’ a g i tpl usdeme s ur e rl e si mp a c t ss a ni t a i r e sdel ’ a ppa r t e na nc eàuneCSP i nf é r i e ur e ,d’ unes i t ua t i ondepa uvr e t éoudeg r a ndee xc l us i ons oc i a l e ,ma i sc e uxd’ une exclusion « relative », « intermédiaire », concernant un nombre important de personnes : l ’ i mpos s i bi l i t é( a umoi nst e mpor a i r e )d’ a c c é de ràde sbi e nse tde ss e r vi c e squines ontpa s fondamentaux à proprement parler mais dont la jouissance apporte confort et bien-être et, s y mbol i que me nt ,s i g nel ’ a ppa r t e na nc eànoss oc i é t és de consommation et de loisirs. I-3- D’ un élargissement du modèle de rétroaction simple à un modèle des déterminants sociaux Toujours dans un souci de compréhension des inégalités sociales de santé, au milieu des années 90, Evans et Stoddart [23] ont dé nonc él apa uvr e t éd’ unea ppr oc hec onc e pt ue l l e 10 reposant sur une rétroaction simple entre santé et système de soins et proposé un modèle t hé or i quedes a nt édontl edoubl ei nt é r ê té t a i tder e pl a c e rl aque s t i ondel ’ a c c è sa uxs oi nspa r rapport à celles des déterminants sociaux de la santé, et de mettre en perspective la notion de santé et de ses déterminants par rapport à celle, plus générale, du bien-être individuel. Ils s oul i g na i e nta i ns iquedupoi ntdevuedel ’ i ndi vi due tdes ape r f or ma nc es oc i a l e( yc omp ris a us e nsdes apr oduc t i vi t éé c onomi que ) ,c equie s tdé t e r mi na nt ,c ’ e s ts apr opr epe r c e pt i onde sa santé et de sa capacité fonctionnelle. Figure 1 Du modèle de rétroaction simple entre la santé et le système de soins aux modèles des déterminants sociaux de la santé Modèle de rétroaction simple Besoins et accès aux soins Autres facteurs Pathologie Système de soins Distribution des soins Modèle des déterminants sociaux Environnement social Environnement physique Patrimoine génétique Réaction individuelle comportementale biologique Etat fonctionnel Pathologie Système de soins Bien être Source :d’ a pr è sEva nse tSt odda r t 11 II- Trois types de courants théoriques tentent de produire des modèles explicatifs globaux La recherche de nouveaux facteurs de risque d’ or i g i nes oc i o-économique et l ’ a na l y s edel e ur s mé c a ni s me sd’ a c t i ons es i t ue nt dans le cadre de divers courants théoriques qui tentent de produire des modèles explicatifs globaux prétendanti nt é g r e re ts y nt hé t i s e rl ’ e ns e mbl e foisonnant des résultats rapidement résumés ici. Trois approches principales se confrontent actuellement : le modèle « matérialiste », le modèle « psychosocial » ; et plus récemment, le modèle « éco-social » qui propose une synthèse des deux précédents. II-1- La théorie matérialiste Le modèle matérialiste [21] (appelé par certains néo-matérialiste) renvoie aux idées reçues du courant hygiéniste du 19ème siècle. Il pose le principe que les inégalités sociales de santé sont le reflet de la combinaison de conditions matérielles de vie et de travail défavorables (exposition à des substances toxiques, risques professionnels, mauvaise alimentation, logements insalubres, évènements de vie éprouvants et isolement social, etc.), du manque de ressources matérielles personnelles pour faire face à ces conditions défavorables, ainsi que d’ une nvi r o n ne me nts oc i a lc a r a c t é r i s él uia us s ipa rl ’ i ns uf f i s a nc ede sr e s s our c e sc ol l e c t i ve s (éducation, transports, équipements sanitaires de loisirs, système de soins, pollution, etc.). II-2- La théorie psychosociale La théorie psychosociale [21] considère que la racine profonde des inégalités sociales de santé tient plus à la distribution inégalitaire des ressources (matérielles, culturelles, sociales, etc.) au s e i nde ss oc i é t é squ’ a uxc ondi t i onss t r i c t e me ntma t é r i e l l e sdé f a vor a bl e spourl as a nt éde s moins favorisés. La distribution du « stress »s e l onl ’ a ppa r t e na nc eàl ahi é r a r c hi es oc i a l e expliquerait que certains groupes sociaux sont plus affec t é squed’ a ut r e spa rdenombr e ux problèmes de santé bien différents du point de vue des mécanismes biophysiologiques, comme la tuberculose, la schizophrénie. Les effets des facteurs psychosociaux au travail et en dehors de la vie professionnelle exercent une action indépendante et il peut exister des interactions entre les expositions de différents types : les responsabilités familiales modifient not a mme ntl ’ i mpa c tde sf a c t e ur sa s s oc i é sa ut r a va i l ,pa r t i c ul i è r e me ntpourl e sfemmes. Dans 12 cette optique, certains chercheurs ont étudié les effets de la dimension subjective du vécu des sentiments négatifs liés à une position défavorable dans la hiérarchie sociale, comme la honte oul ’ hos t i l i t é ,oul es e nt i me ntd’ i nj us t i c e . II-3- La théorie éco-sociale Récemment Nancy Krieger a proposé la théorie éco-sociale [21] dans un effort de synthèse entre les principes essentiels des théories matérialiste et psychosociale. Cette théorie vise à comprendre les inégalités sociales de santé en rendant compte de la complexité de la relation e nt r ea ppa r t e na nc es oc i a l ee ts a nt é .D’ a pr è sc emodè l e ,l e si ndi vi dus«incorporent » divers aspects de leur contexte de vie et de travail, avec des effets directs et synergiques entre expositions, susceptibilité et résistance à la maladie. Les inégalités de santé sont attribuables à l ’ e xpos i t i onàdemul t i p l e sf a c t e ur sder i s quedontl e se f f e t s ,c umul é sda nsl et e mps ,ontun i mpa c ts url as a nt ée tde sr e t ombé e ss url as i t ua t i ons oc i a l e .Me t t a ntl ’ a c c e nts url apl ur a l i t é des déterminants de la santé, cette théorie cherche à analyser les inégalités de santé en fonction de la situation sociale, en évaluant à la fois la contribution de facteurs directs, comme des facteurs professionnels, et des conditions sociales et économiques associées à la prof e s s i one xe r c é e .Cemodè l eanot a mme nté t éut i l i s éda nsl ’ é t udede sdé t e r mi na nt ss oc i a ux dur i s quedec a nc e re tda nsl ’ e xa me ndel af or t epr é va l e nc edel ’ hy pe r t e ns i onc he zl e snoi r s américains. Cherchant délibérément à intégrer les interactions entre facte ur sc a r a c t é r i s a ntl ’ e nvi r onne me nt « microscopique » des individus (facteurs biologiques, facteurs de risque individuels, histoire devi e ,e t c . ) ,l ’ e nvi r onne me nt«mésoscopique » (environnement de résidence ou de travail, par exemple) et le niveau macroscopique (organisation sociale et économique, dimensions c ul t ur e l l ee thi s t or i que ) ,c e t t ea ppr o c heal ’ a mbi t i ondepr opos e runet hé or i eg l oba l ede s déterminants sociaux de la santé. Ainsi, à côté des approches épidémiologiques classiques dont la principale li mi t ee s td’ ê tre essentiellement descriptive,de sa ppr oc he s ,nouve l l e se nFr a nc e ,quis ’ a t t a c he ntàe nvi s a ge rl a santé du point de vue des attitudes et des comportements semblent prometteuses pour rechercher les causes et/ou déterminants propres à être pris en compte dans une perspective de s a nt ée td’ a c t i onpubl i que . 13 III- Des avancées théoriques prometteuses pour comprendre les inégalités de santé qui restent à développer en France Comme nous l e me nt i onnons pl us ha ut ,l ’ a na l y s e de l al i t t é r a t ur e mont r e que notre connaissance des disparités socio-spatiales de santé reste fragmentaire et en retard par rapport a uxt r a va uxquipe uve ntê t r eme né sda nsd’ a ut r e spa y se ur opé e nse tnot a mme ntda nsl e spa y s anglo-s a xons .EnFr a nc e ,l e sc a t é g or i e sut i l i s é e se tl ’ i nf ormation statistique disponible sont insuffisantes pour rendre compte de la complexité des déterminants des inégalités de santé. Commei le s tme nt i onnéda nsl er a ppor ts url as a nt ée nFr a nc edel ’ a nné e2000r é a l i s épa rl e Haut Comité de Santé Publique, les connaissances sur les inégalités sociales de santé en France sont très parcellaires, voire parfois inexistantes pour certaines catégories de la population comme les enfants, les personnes âgées ou encore les personnes immigrées ou i s s ue sdel ’ i mmi g r a t i on. En effet, les connaissances en France sont quasinulles sur la santé des immigrés en général et, e npa r t i c ul i e rs url ’ i mpa c tde shi s t oi r e smi g r a t oi r e s ,de sa ppa r t e na nc e sc ul t ur e l l e sd’ or i g i ne , de sc ondi t i onsdevi epa s s é e se ta c t ue l l e s ,e t c .s url ’ é t a tdes a nt ée tl ’ a c c è sa ux s oi ns préventifs et curatifs des personnes concernées. Trois explications peuvent être avancées pour j us t i f i e rou t outa u moi nst e nt e rd’ e xpl i que rc e t t e qua s i -absence de connaissance des caractéristiques de cette catégorie de la population. La première concerne les difficultés scientifiques à mener ce type de recherche bien que les chercheurs français puissent s ’ i ns p i r e r de la littérature internationale sur ce sujet. La deuxième explication avancée est « le tabou politique » qui existe sur cette question et qui empêche somme toute de permettre la production de données objectives, e te nf i nl at r oi s i è mee xpl i c a t i onquel ’ onpe uta va nc e re s t l ’ e xi s t e nc edepr é j ug é s .Ce pe nda nt ,dupoi ntdevuede sme mbr e sduHa utComi t édeSa nt é Publique : « ces travaux doivent être encouragés, pour plusieurs raisons : du point de vue des politiques de santé publique, il est inconcevable (et potentiellement dangereux pour la santé de la population générale) de ne rien connaître de la situation sanitaire –spécifique ou non – des personnes immigrées ;d’ unpoi ntd evuepol i t i quepl usgé né r a l ,l e st a bouse tl e spr é j ugé s s enour r i s s a ntdel ’ i g nor a nc e ,c e t t epr i or i t édoi tê t r ec l a i r e me nta f f i c hé e ,pr of i t a ntduf a i tque l ’ a mé l i or a t i o ng l oba l edel as i t ua t i oné c onomique de notre pays pose, de façon à la fois plus accrue mais aussi moins passionnelle, la question des enjeux de la solidarité publique vis-àvis des personnes ou des populations les plus vulnérables. » [23] 14 En outre, il existe des données, en France, qui sont collectées pour des catégories spécifiques jugées pertinentes pour un domaine particulier mais qui ne peuvent pas être réutilisées pour comprendre et lutter contre les inégalités de santé (exemple : bénéficiaire de la CMU, CMU_C). Les y s t è med’ i nf or ma t i one ns a nt ée xi s t a nte nFr a nc es ouf f r ed’ unma nqued’ or g a ni s a t i ona f i n que des données sur les inégalités de santé soient produites régulièrement, de façon réactive, rapidement disponibles et publiées, et comparables dans le temps. Il est donc difficile en France « des u i vr el ’ é vol ut i ondec e si né g a l i t é se tdel e sme t t r ee n relation avec des changements importants survenus dans les conditions de vie ou de travail, ou dans la prise en charge sanitaire et sociale des populations » [23]. « Finalement, les connaissances accumulées en France et la recherche en santé publique c onc e r ne nt pl us ,a uj our d’ hui ,l e se f f e t s de si né g a l i t é sc ons t a t é e s( e té ve nt ue l l e me nt l ’ é va l ua t i on de s di s pos i t i f se tde s pr oc e s s us de s t i né s à ma î t r i s e rc e se f f e t s ) que l a connaissance de sc a us e sà pr opr e me ntpa r l e r .En c ons é que nc e ,c omme l ’ a me nt i onné r é c e mme ntuna ut e urdel ’ I nt e r na t i o n a lJ our na lofEpi de mi ol ogy ,«comme le montre la littérature limitée mais croissante des inégalités sociales de santé, ignorer les déterminants sociaux des disparités sociales de santé conduit à laisser de côté des explications pertinentes pour expliquer les changements observés dans la morbidité et la mortalité des populations, et, par là, à entraver tout effort de prévention » » [23]. « La compréhension des inégalités sociales de santé est nécessaire en France si on veut mieux é va l ue rl ’ i mpa c tde spol i t i que sme né e se te ndé ve l oppe rdenouve l l e spourl ut t e rc ont r ec e s inégalités et/ou maîtriser les effets sanitaires. Cette compréhension passe par le développement de la recherche sur ces questions. Mais elle passe aussi, et peut-être avant tout, pa runer é f l e xi ons url e sr e pr é s e nt a t i onsdel as a nt ée tdes e sdé t e r mi na nt squ’ ont ,pl usou moins explicitement, les différentes personnes concernées : les chercheurs, les médecins et les s oi g na nt s ,l e sdé c i de ur spol i t i que se tl e sf i na nc e ur sdel ’ a s s ur a nc ema l a di e ,l e sma l a de se t l ’ opi ni onpubl i quet out ee nt i è r e .Dec e spoi nt sdevue ,l emodè l epl ur i f a c t or i e lquipour r a rendre compte de la multiplicité des déterminants de santé reste, pour une large part, à construire et à démontrer. » [23] 15 Paradoxalement, alors que les inégalités sociales de santé y sont plus importantes que dans la plupart des pays européens, en France, rares sont les travaux dans ce domaine. L’ é pidémiologie [21] y est encore trop peu présente, malgré quelques travaux concernant des déterminants particuliers, comme certains facteurs professionnels, des évènements de santé comme ceux qui concernent la reproduction, des populations spécifiques, notamment les f e mme s ,oul e sg r oupe se ns i t ua t i ond epr é c a r i t é .D’ a ut r e sdé t e r mi na nt ss oc i a ux,r e l e va ntde s r e l a t i onss oc i a l e sdepr oxi mi t ée tdel ’ e nvi r onne me ntma c r os oc i a ln’ onté t équepe ué t udi é se n France. Sil ’ i nc l us i ond’ unc ha pi t r es url e si né ga l i t é ss ociales de santé dans le rapport 2002 du Haut Comité de la Santé Publique montre un intérêt accru des pouvoirs publics pour cette thématique, on ne peut que déplorer, faisant écho aux auteurs de ce rapport, que les données françaises dans le domaine restent trop incomplètes. La réduction des inégalités de santé est uner e s pons a bi l i t éma j e ur edel ’ Et a t .Lapol i t i quedes a nt és ef ondee ngr a ndepa r t i es url e s r é s ul t a t sd el ’ obs e r va t i one tdel ar e c he r c heé pi dé mi ol og i que .Le spr og r a mme sdes a nt é publique visant les facteurs de risque individuels et basés sur des méthodes médicalisées oc c upe ntu n e pl a c e de c hoi x,c a rl ’ a c t i on da ns d’ a ut r e s doma i ne s ,c omme l ’ e mpl oi , l ’ e nvi r onne me nt ,l ’ ur ba ni s meoul al u t t ec ont r el ’ e xc l us i ons ehe ur t eàde se nj e uxs oc i a uxe t politiques beaucoup plus larges et complexes soulevant des tensions ou des contradictions. L’ i nt e r pe l l a t i onde sa c t e ur sdec e sa ut r e sdoma i ne se tdel as oc i é t éda nss one ns e mbl ed oi t s ’ a ppuy e rs urde sdonné e ss ol i de squii l l us t r e ntl e sl i e nse nt r el e si né ga l i t és sociales de santé e tl ’ or ga ni s a t i ons oc i a l e .Ce l l e -ci prend des formes différentes selon les pays en fonction de leur histoire sociale et politique, de leurs institutions et de leurs politiques dans le domaine de sr e ve nus ,del af a mi l l e ,del ’ é duc a t i on,dul og e me nt ,del ’ i nt é gr a t i onde smi nor i t é s ,e t c . C’ e s tpour quois il ar e c he r c hei nt e r na t i ona l ea ppor t ede shy pot hè s e se tde spr e uve ss ur l ’ e xi s t e nc ee tl e smé c a ni s me sd’ a c t i o nde sdé t e r mi na nt ss oc i a uxdel as a nt é ,i le s tné c e s s a i r e dedé ve l oppe ràl ’ é c he lle française et européenne des travaux permettant de décrire et de c ompr e ndr el as i t ua t i on,d’ i de nt i f i e rl e spr oc e s s usàl ’ œuvr e ,e tl e sc i bl e spos s i bl e sd’ a c t i on, d’ é va l ue rl e sr é s ul t a t sde spol i t i que s ,yc ompr i sl ’ i mpa c ts url as a nt édec e l l e sme né e sda ns d’ a ut r e ss e c t e ur s . La question des inégalités est toutefois assez documentée pourquel ’ onpui s s e ,da nsl e st r oi s parties suivantes, apporter des éléments sur les dimensions explicatives des inégalités de santé en France. 16 Partie 2 Système de soins et inégalités de santé Cette deuxième partie a pour objet la présentation des éléments explicatifs des inégalités de s a nt équir e l è ve ntd’ unni ve a ud’ a na l y s ema c r oé c onomi que .I ls ’ a g i td’ a ppr é c i e rl epoi dsde l ’ or ga ni s a t i ondus y s t è medes oi nsda n sl apr oduc t i onde si né g a l i t é s ,d’ a ppr é he nde rl e se f f e t s dus y s t è medel ’ As s ur a nc eMa l a di ec ommeuné l é me nte xpl i c a t i fde si né g a l i t é sdes a nt é .Et e nf i ndevoi rda nsque l l eme s ur el ’ of f r edes oi nsf a vor i s euna c c è sé ga l i t a i r eàl as a nt é . I- L’ ac c è sauxs oi ns I-1- Le frein financier :unde spr i nc i pa uxf a c t e ur sr e nda ntl ’ a c c è sa uxs oi nsdi f f i c i l e tout particulièrement pour les personnes en difficulté L’ a c c è sde spe r s onne sdé muni e sa uxs o i nsdes a nt és ehe ur t eé vi de mme nta va ntt outàde s obstacles financiers avec ler i s quec r o i s s a ntd’ a gg r a va t i onde si né g a l i t é s ,dè sl or squ’ i lde vi e nt de plus en plus nécessaire de recourir à des systèmes de couvertures complémentaires privées. Las ol ut i onàc epr obl è mee s td’ a ut a ntpl usdi f f i c i l equel e spouvoi r spubl i c ss evoi e nt confrontés à une pression croissante sur les coûts des systèmes de santé pour des raisons démographiques et technologiques. Lef r e i nf i na nc i e re s tl epr e mi e rf a c t e ure xpl i qu a ntquel e spe r s onne sdé muni e sn’ ontpa s a c c è sa uxs oi ns .Se l onl ’ or ga ni s a t i ondeleur système de protection sociale, les différents pays européens peuvent être confrontés à une double difficulté. Le ss y s t è me sd’ a s s ur a nc es oc i a l e ,c ons t r ui t ss urde sl og i que sprofessionnelles, ont eu plus de difficultés à garantir le droit à la couverture maladie des personnes durablement exclues du monde du travail que les systèmes universels dotés de services de santé nationaux, ce qui a rendu nécessaire des filets de sécurité additionnels. Les problèmes de financement des systèmes de santé ont conduit tous les pays àde sf or me sva r i é e sd’ a c c r oi s s e me ntdel apa r t i c i pa t i onf i na nc i è r ede spa t i e n t s , mê meda nsl e ss y s t è me sc onç usàl ’ or i g i nec ommet ot a l e me ntgr a t ui t s .Ai n s i , la plupart des pays européens ont mis en place des dispositifs qui visent à exonérer, selon des modalités variables et hétérogènes, le paiement des soins 17 pour certains types de populations, notamment en fonction de seuils de ressources. Cependant, la participation qui leur est demandée peut conduire les populations les plus démunies au renoncement à certains soins. I-2- Ve r sl ami s ee npl a c ededi s pos i t i f spourl ut t e rc ont r ec e si né g a l i t é sd’ a c c è sa ux soins Tr oi sdi s pos i t i f sonté t émi se npl a c eàpa r t i rde2000poura mé l i or e rl ’ a c c è sa uxs oi nsde s personnes les plus défavorisées et supprimer ces deux types de freins financiers en garantissant l ’ a c c è sàl af oi sàl ’ a s s ur a nc edeba s ee tàunea s s ur a nc ec ompl é me nt a i r egr a t ui t e prenant en charge les co-pa i e me nt spourl e sc ons ul t a t i ons ,l ’ hos pi t a l i s a t i on,l e smé di c a me n t s , les soins dentaires, les lunettes : LaCMU deba s epe r me td’ a f f i l i e ràl ’ As s ur a nc eMa l a di et out epe r s onner é s i da nte n Fr a nc edef a ç ons t a bl ee tr é g u l i è r e ,quin’ e s tpa sc ouve r t ea ut i t r edes ona c t i vi t é pr of e s s i onne l l eouc ommea y a n tdr oi td’ una s s ur é; La CMU complémentaire offre une protection complémentaire gratuite en matière de santé aux personnes dont les revenus sont les plus faibles ; L’ Ai deMé di c a l eEt a t( AME)p r e nde nc ha r g el e sdé pe ns e sdes oi nsde spe r s onne sq ui ne remplissent pas les conditions de stabilité et der é g ul a r i t éder é s i de nc es ’ a ppl i qua nt àl aCMU.Pa ra i l l e ur s ,unea i deàl ’ a c qui s i t i ond’ unec ouve r t ur ec ompl é me nt a i r e ,s ous conditions de ressource, a été mise en place. Enf a vor i s a ntl ’ a c c è sa uxs o i nsde spopul a t i on sl e spl usdé muni e s ,c e t t er é f or mede vrait nor ma l e me ntl e urpe r me t t r edes ’ i nt é g r e rda nsl e sc i r c ui t snor ma uxdes oi nse tdi mi nue rl e r ôl e de ss t r uc t ur e sc a r i t a t i ve s ,quiof f r e nta uj our d’ huide sl i e ux de s oi nss pé c i f i que s . Tout e f oi s ,unet e l l epol i t i quef a i tl ’ hy pot hè s equel e sf r e i nsàl ’ a c c ès aux soins et à la pr é ve nt i ons onte s s e nt i e l l e me ntden a t ur ef i na nc i è r e .Ord’ a ut r e sdi me ns i onsi nt e r vi e nne nt , qui peuvent conduire les personnes en situation de pauvreté à adopter des comportements et des logiques de recours aux soins différents. 18 II- Ler ôl edel ’ As s ur anc eMal adi ec ommer é duc t e urde si né gal i t é sdes ant é II-1- D’ unpoi ntdevuet hé or i q ue ,l ’ a s s ur a nc epe uta voi rde uxt y pe sd’ e f f e t D’ unpoi ntdevuet hé or i que ,l ’ a s s ur a nc ema l a di e ,t r a di t i onne l l e me ntc ons i dé r é ec ommeun instrument de lutt ec ont r el e si né ga l i t é sdes a nt é ,pe uta voi rde uxt y pe sd’ e f f e t .Une f f e tdi r e c t et un effet indirect [16]. Toutd’ a bor d ,l ’ a s s ur a nc e ,e nr é dui s a n tl e sc oût sde ss oi ns ,pe r me tt hé or i que me nta uxpa uv r e s c ommea uxr i c he sd’ a c c é de ràde ss e r vi c e smé di c a uxbé néfiques pour leur santé. Cependant dans ce modè l e ,pourquel ’ a s s ur a nc ea i tun impact réel sur la santé, deux conditions doivent être réunies :d’ unepa r tl ’ a s s ur a nc ed o i ta ug me nt e re f f e c t i ve me ntl ac ons omma t i ondes oi ns des plus pauvres ;d’ a ut r epa r t ,c e t t ea ug me nt a t i ondes oi nsdoi ta mé l i or e rl ’ é t a tdes a nt é . Pui s ,l ’ a s s u r a nc epe uta gi rdema ni è r ei ndi r e c t es url e si né ga l i t é ss oc i a l e sdes a nt épa rl eb i a i s de sa ut r e sc ons omma t i ons .Ene f f e t ,t out edé g r a da t i ondel ’ é t a tdes a nt ée nt r a î nede sdé pe ns e s de soins supplémentaires et donc une baisse des consommations non médicales via la baisse dur e ve nudi s poni bl e ,di mi nut i ond’ a ut a ntpl usf or t equel eni ve a ud’ a s s ur a nc ee s tf a i bl e . Ce t t edi mi nut i ondur e ve nudi s poni bl epe ute nt r a î ne runedé g r a da t i ondel ’ é t a tde santé sous l ’ hy pot hè s equec e r t a i ne sc ons omma t i onsnonmédicales sont favorables à la santé. Da nsc ha c undec e smé c a ni s me s ,unf i na nc e me nté qui t a bl edus y s t è med’ a s s ur a nc es a nt é demeure une condition nécessaire à la réduction des inégalités sociales de santé. Le paiement d’ unepr i med’ a s s ur a nc et r opé l e vé eme t t r a i te npé r i ll ebudge tde spl uspa uvr e s .Ont i e ndr a da nsl as ui t epoura c qui sl ef a i tquel es y s t è medes oi nsme te nœuvr eunes ubve nt i onde sp l us pauvres par les plus riches. II-2- L’ a s s ur a nc emaladie peut-elle réduire les inégalités de santé en favorisant la consommation de soins ? a) Disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu Les enquêtes sur la santé et les soins montrent que la consommation médicale dépend du revenu. Si le mont a ntt ot a lde sdé pe ns e sn’ a ugme nt equel é g è r e me nta ve cl er e ve nu,l a structure des soins y est très sensible. Les plus pauvres consomment moins de spécialistes, de s oi nsde nt a i r e se td’ opt i quema i spl usf r é que mme ntde ss oi nshos pi t a l i e r se ti nf i r mi e r s[9]. 19 Cette sous-c ons omma t i ondes oi nsa mbul a t oi r e sr é s ul t epr i nc i pa l e me ntd’ unr e c our smo i ns f r é que nta us y s t è medes oi ns ,e tnond’ unedé pe ns epl usf a i bl eunef oi sl ’ é pi s odedes oi ns engagé [11]. Plusieurs facteurs peuvent rendre compte des disparités de recours aux soins selon le niveau de revenu. 1ère hypothèse :di t ed’ i nduc t i o ndel ade ma nde( Roc ha i x,1997) ,s e r a i tq uel e sp l us riches consommeraient plus de soins parce que les médecins imposeraient à ceux qui peuvent le payer un survol umed’ a c t e sde s t i né à garantir leur revenu ; Una ut r ef a c t e urpos s i bl ee s tq uel eni ve a ud’ é duc a t i one td’ i nf or ma t i ons url as a nt é conditionne le recours aux soins notamment préventifs, or les individus à bas revenus onta us s ipl uss ouve ntunni ve a ud’ é duc a t i onba s; On peuta us s is oupç onn e rl ’ e xi s t e nc ed’ e f f e t s«culturels »oudel ’ e nvi r onne me nt social, les différentes classes sociales ayant des conceptions différentes de leur santé et de leur corps. Par exemple, les individus précaires tendraient à consulter avec retard, même quand ils peuvent accéder à des soins gratuits. De même, les bénéficiaires de l ’ Ai d eMé di c a l eEtat privilégieraient les soins curatifs, en particulier hospitaliers, au détriment des soins préventifs [11]. En dehors de ces facteurs indirectement liés au revenu, le revenu des patients conditionne directement leur décision de consommation de soins. Ce recours plus rare apparaît plus subi que choisi. En effet, si en 1998 14% de la population déclare avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois, cette proportion atteint 24% parmi les pe r s onne sdi s pos a ntd’ unr e ve nui nf é r i e urà3000Fpa runi t édec ons omma t i on[10]. Le modèle de capital humain appliqué à la santé par Grossman (1972) et Cropper (1977) explique le recours supérieur des riches par leur intérêt bien compris : les individus les plus productifs ont intérêt à investir dans leur santé pour ne pas diminuer leur capacité à travailler. I nve r s e me nt ,l e spa uvr e snepe uve ntpa st ouj our ss epe r me t t r ed’ i nve s t i rda nsla santé, si cet investissement se fait au détriment de consommations plus immédiatement nécessaires, c ommel ’ a l i me nt a t i onoul el og e me nt . Si les consommations de soins sont croissantes avec le revenu, on peut comprendre que le recours aux soins des plus pauvres soit sensible à leur de degré de couverture maladie : en 20 dot a ntl e si ndi vi dusl e spl uspa uvr e sd’ unec ouve r t ur equir é dui tl ec oûtde ss oi nsa umome nt del ac ons omma t i on,c e l al e urpe r me td’ a c c é de ra uxmê me ss oi nsquel e spl usr i c he s ,e t d’ i nve s t i ràl e urt ourda nsl e urc a pi t a ls a nt é .Enr e va nc he ,s il ’ of f r edes oi ns ,l ’ é duc a t i onoul a c ul t ur es ontl e sf a c t e ur sl e spl usdé t e r mi na nt sdel ’ a c c è sa uxs oi ns ,i ln’ ya ur apa sdel i e nc l a i r entre degré de couverture et accès aux soins, même chez les pauvres. Dans la section suivante, nousa l l onsdonct e nt e rd’ a ppr é he nde rl ’ i mpa c tdel ac r é a t i ondel aCMU. b)L’ As s ur anc eMal ad i et e ndàav oi runi mpac ts url er e c our sauxs oi nsde s plus pauvres Uneé t udea y a ntpourobj e tl ’ e s t i ma t i ondel ’ i nf l u e nc edel aCMU sur les dépenses de santé des individus vi va nte nmé na ge sor d i na i r e s ,aé t éme né eàpa r t i rd’ una ppa r i e me ntde s échantillons permanents des assurés sociaux (EPAS) de la CNAMTS, de la CANAM et de la MSAe tdel ’ e nquê t eSa nt ée tpr ot e c t i ons oc i a l e( SPS)duCREDESpourl ’ a nné e2000[31]. Cette étude permet de mettre en avant 4 principaux résultats : Les bénéficiaires de la CMU ont eu, en 2000, des dépenses de soins supérieures de 13% àc e l l e sde spe r s onne snonc ouve r t e sma l g r éunes t r uc t ur ed’ â g epl usj e une .A â gee ts e xeé qui va l e nt s ,c e té c a r ta t t e i nt30% ma i si ls ’ e xpl i quepr i nc i pa l e me ntpa run état de santé moins bon chez les bénéficiaires de la CMU, et plus particulièrement c he zl e sa nc i e nsbé né f i c i a i r e sdel ’ a i demé di c a l edé pa r t e me nt a l e( AMD) . A état de santé égal, les dépenses des bénéficiaires de la CMU apparaissent plus c ompa r a bl e sàc e l l ede sa ut r e sa s s ur é sc ompl é me nt a i r e s ,é t a nts upé r i e ur e sd’ e nvi r on 14% pour les dépenses ambulatoires mais pas significativement différentes pour les dépenses hospitalières. Comparée à une situation sans aucune assurance complémentaire, la CMU accroît la pr oba bi l i t éder e c our i rda nsl ’ a nné eàl ’ e ns e mbl ede ss oi ns ,yc ompr i sa uxs o i ns de nt a i r e se topt i que s ,e ta ug me nt el adé pe ns et ot a l edes oi nsd’ e nvi r on20%. La CMU permet à cet égard de limiter le renoncement aux soins pour des raisons financières dans une proportion voisine à celle observée pour les autres assurances c ompl é me nt a i r e s .Al af i ndel ’ a nné e2000,l e sbé né f i c i a i r e sdel aCMUc ons i dé raient plus souvent que les non-bé né f i c i a i r e squel e uré t a tdes a nt és ’ é t a i ta mé l i or ée nune année. 21 Mê mec e sr é s ul t a t ss e mbl e ntmont r e rquel ’ a s s ur a nc ema l a di eauni mpa c ts url er e c our sa ux notamment des plus pauvres. Or l ’ a s s ur a nc enepe uta voi runr é e li mpa c tques il er e c our s s upé r i e ura u xs oi nsa mé l i or el ’ é t a tdes a nt é .L’ e f f e tde ss oi nss url as a nt ée s tc e pe nda nt difficilement vérifiable empiriquement. La vérification de ce lien éventuel entre c ons omma t i ondes oi nse ts a nt éf ut ur es e mbl edi f f i c i l epui s qu’ i lpe utê t r ema s quépar le fait que ce sont en général les personnes malades qui consomment le plus de soins. II-3- L’ e f f e ti ndi r e c tdel ’ a s s ur a nc es url ’ é t a tdes a nt é Unea ppr oc hea l t e r na t i vec ons i s t eàs uppos e rquel ’ e xt e ns i ondel ’ a s s ur a nc ema l a di ea mé l i or e l ’ é t a tdes anté sans pour autant que les assurés consomment plus de soins [16]. Les soins mé di c a uxs ontpa r f oi sc ons ommé spourde sr a i s onsi mpé r a t i ve sl i é e sàl as ur vi edel ’ i ndi vi du, e t ,da nsc ec a s ,l ef a i tdedi s pos e rd’ unea s s ur a nc ec ouvr a ntl e sdé pe ns e sdes oi nsmédicaux pe r me td’ é vi t e rquec e sdé pe ns e svi t a l e sneme t t e nte npé r i ll ebudg e tg l oba ldumé na g eoune l’ obl i g e ntàponc t i onne rs urd’ a ut r e spos t e sdedé pe ns e spouva ntc ont r i bue ràl ’ é t a tdes a nt é des e sme mbr e s ,c ommel ’ é duc a t i onoul el og e me nt .Pourquece mécanisme soit plausible, il f a utquel ’ é t a tdes a nt és oi ts e ns i bl eàc e r t a i ne sdé pe ns e sdumé na ge ,a utres que les dépenses médicales, mais peu de résultats empiriques existent sur ce point. Lef a i tquel ’ a s s ur a nc es a nt éa i tunr ô l epl uspr ot e c t e urs ur la santé des pauvres que sur celles de sr i c he st e nd àc onf i r me rl ’ hy pot hè s e del ’ e f f i c a c i t éde l ’ a s s ur a nc ema l a di ee nt a nt qu’ i ns t r ume ntdel ut t ec ont r el e si né ga l i t é ss oc i a l e sdes a nt é .Ceci dit, il est évident que l ’ a s s ur a nc emaladie ne peut pas être le seul instrument de réduction des inégalités sociales de s a nt é ,l ’ é g a l i t éd’ a c c è sf or me l l eneg a r a nt i s s a ntpa sunr e c our si de nt i quea uxs oi ns . III- Utilisation du système de santé et inégalités sociales de santé En France, malgré un système qui assure una c c è sg é né r a la uxs oi nsmé di c a ux,l ’ ut i l i s a t i onde c es y s t è mee tl e st r a j e c t oi r e sdepa t i e nt sva r i e nts e l onl es t a t uts oc i a loul eni ve a ud’ é t ude s [14]. De uxt y pe sd’ e xpl i c a t i onss onta v a nc é e spoure xpl i que rc ephé nomè ne: une explication par la demande e tunee xpl i c a t i onpa rl ’ i nt e r a c t i one nt r el ’ of f r ee tl ade ma ndedes oi ns . 22 III-1- L’ e xpl i c a t i onpa rl ade ma nde Unepr e mi è r ee xpl i c a t i ons e r a i tl ’ e xi s t e nc edeba r r i è r e sc ul t ur e l l e se xpl i quant, au-delà des barrières financières, que les populations les plus pauvres et les moins éduquées ont moins t e nda nc eàr e c our i ra uxs oi nsoudumoi nsontunr e c our spl ust a r di f ,e nr a i s ond’ unemoi ndr e c onna i s s a nc ede sf i l i è r e sdes oi nsoud ’ unr a ppor tdi f f é r e nta uc or pse tàl ama l a di e[14]. Les études disponibles sugg è r e nte f f e c t i ve me ntquec e sdi f f é r e nc e sd’ a t t i t ude svi s -à-vis du r e c our sa uxs oi nsdi mi nu e ntf or t e me ntl or s qu’ i ln’ yapa sdef r e i nsf i na nc i e r s ,ma i squ’ e l l e sne disparaissent pas. Par exemple, à état de santé identique, la consommation médicale totale des bénéficiaires de la CMU ne diffère pas de celle du reste de la population ayant une assurance complémentaire [31]. Elle reste plus orientée vers le médecin généraliste et la pharmacie et moi nsve r sl e sa c t e st e c hni que se ts pé c i a l i s é s( mê mes il ’ onobs e r ve une accélération du recours aux spécialistes) [22]. Unede uxi è mevoi ed’ e xpl i c a t i onr é s i deda nsl ’ e xi s t e nc ed’ obs t a c l e snonf i na nc i e r soppos é s , au sein du système de santé, aux patients ayant pris la décision de recourir aux soins. Ces obstacles trouvent leur source dans la disponibilité effective des services pour le patient et dans les décisions des professionnels de santé [14]. III-2- L’ e xpl i c a t i onpa rl ’ i nt e r a c t i one nt r el ’ of f r ee tl ade ma nde Thé or i que me nt ,l ’ of f r edes oi nsauni mpa c ts url ac ons omma t i ondes oi ns ,pui s qu’ unef a i bl e de ns i t émé di c a l ea ug me nt el ec oûtde ss oi ns ,pa rl ebi a i sd’ unc oûtdet r a ns por toupa rl eb i a i s duc oûtd’ oppor t uni t édut e mps ,l i éa ut e mpsd’ a t t e nt epa re xe mpl e . De nombreuses études montrent effectivement que la consommation de soins diminue avec la distance ou augmente avec la densité médicale de la zone géographique [28], mais sans pour a ut a nta ppor t e rf or me l l e me ntl apr e uvedel ’ e f f e tpr opr edel ’ a c c e s s i bi l i t ég é ogr a phi que ,f a ut e depouvoi rc ont r ôl e rl ’ e ns e mbl edes facteurs de confusion. En France, une analyse des épisodes de soins individuels observe que la densité médicale ne joue pas sur la quantité de recours aux soins, mais influence le fait de recourir plutôt à un généraliste ou à un spécialiste [12]. On peut souligner par ailleurs, que plusieurs études montrent que la distance parcourue pa rl e spa t i e nt spours ef a i r es oi g ne ra ug me nt ea ve cl eni ve a ud’ é t ude .Unef a i bl ede ns i t éde 23 l ’ of f r edes o i nsa ur a i tdoncde sr é pe r c us s i onspl usi mpor t a nt e ss url ac ons omma t ion de soins des personnes appartenant au bas de la hiérarchie sociale. Ende hor sdel adi s poni bi l i t ée f f e c t i vedel ’ of f r e[14], le système de soins peut apporter des réponses différentes, à pathologie équivalente, selon les caractéristiques sociales des patients. Pa re xe mpl e ,e nFr a nc e ,e nc a sd’ hy pe r t e ns i ona r t é r i e l l e ,l e sdi ur é t i que ss ontpr e s c r i t sp l us s ouve nta uxi na c t i f se tpe r s onne sa uf oy e r ,e tmoi nss ouve nta uxc a dr e squ’ a uxa ut r e sa c t i f s [19]. Ces différences de traitement ne constituent cependant pas nécessairement des i né ga l i t é s ,s ie l l e sn’ ontpa sdec ons é que nc e ss url ’ é t a tdes a nt éoul aqua l i t édevi e . EnFr a nc e ,pourl emê meé vè ne me nta i g u,a uc unedi f f é r e nc es oc i a l edet r a i t e me ntn’ e s t observée dans la prise en charge hospitalière. En revanche, les catégories sociales favorisées s e mbl e ntb é né f i c i e r ,e na montdel ’ ho s pi t a l i s a t i on,d’ uns ui via mbul a t oi r epl uss pé c i a l i s é ,p l us approfondi. Ces inégalités de traitement peuvent être expliquées par plusieurs facteurs, toutd’ a bor dpa rl e comportement des professionnels de santé à plusieurs niveaux. Le professionnel de santé peut a voi runc ompor t e me ntqua l i f i éd’ oppor t uni s t es il emodeder é muné r a t i onn’ e s tpa si de nt i que pourt out e sl e sc a t é g or i e sdepopul a t i o ne tqu’ i ladè sl or si nt é r ê td’ e npr i vi l égier certaines. On peut également penser que le professionnel ajuste le diagnostic ou les prescriptions en f onc t i ondude g r éd’ e xi g e nc edes onpa t i e nt .Da nsc ec a s ,l e si né ga l i t é sdes oi nsf our n i s résulteraient de la faible pression que les catégories sociales les plus basses sont capables d’ e xe r c e rs url e spr of e s s i onne l s .Enf i n,l et r oi s i è mefacteurs explicatifs concerne la différence de traitement instaurée par une distance sociale et culturelle entre le médecin et son patient qui joue sur la qualité de l ’ i nf or ma t i ondontdi s pos el emé de c i npours oi g ne r . Cependant Lombrail [27], en France, voi tda nsc e si né g a l i t é sdet r a i t e me ntl ama r qued’ une c e r t a i nei nc a pa c i t édu s y s t è medes a nt é .D’ a pr è sl ui ,l es y s t è medes oi nsas apa r tde r e s pons a bi l i t éduf a i td’ i né ga l i t é sd’ a c c è sa uxs oi nspr i ma i r e s( c ont a c ta ve cl es y s t è mede soins) et secondaires (reconnaissance et prise en charge des problèmes par le système de soins). 24 III-3- Le système de soins et sa part de responsabilité Il existe en effet des inégalité snot a bl e sd’ a c c è spr i ma i r e sa uxs oi ns .Ces dernières sont notamment, le fait des inégalités de protection sociale, comme tend à le prouver le rattrapage de la consommation de soins de spécialistes et de médicaments chez les bénéficiaires de la CMU ou plusr a di c a l e me ntl ’ a c c è st o uj our spl usdi f f i c i l eàunepr ot e c t i ons oc i a l epourl e s étrangers en situation irrégulière. Elles concernent cependant, l ’ e ns e mbl edel apopul a t i on, même si elles sont plus ou moins marquées par poste de dépense. Il existe également de si né g a l i t é sd’ a c c è ss e c onda i r e sa ux s oi ns .Les données sont peu nombreuses en France dans ce domaine (la situation a été très longtemps occultée), mais c onve r g e nt e s ,e ta t t e s t e ntd’ i né ga l i t é sd’ a c c è sa ux s oi nss e c onda i r e s ,t a ntc ur a t i f sque préventifs [27]. Lombrail et al. (2004) voient dans ces inégalités de traitement la marque de l ’ i nc a pa c i t édu s y s t è medes a nt équ’ i ls ’ a g i s s ed’ i né g a l i t é spa rdé f a utpr odui t e spa run fonctionnement fondé sur la prédominance de soins curatifs et la réponse à la demande individuelle (« inégalité par omission »)oud’ i né g a l i t é sl i é e sàde sr é f é r e nt i e l soupr og r a mme s conçus par les institutions qui méconnaissent et parfois accentuent les inégalités sociales de santé (« inégalité par construction »). Les inégalités par omission, toujours d’ a pr è sLombr a i le ta l . , «s ’ obs e r ve nta uf i lde s trajectoires de soins ou plus ponctuellement au cours de contacts élémentaires pour des soins curatifs ou préventifs ». Alors que les inégalités par construction sont le résultat « dans un certains nombre de situations où la question des inégalités sociales de santé a pour effet d’ i ns c r i r eda nsl ana t ur emê mede spr ogr a mme si ns t i t ut i onne l soude sr e c omma nda t i onsde pratique médicale, des dispositifs qui non seulement ne réduisent pas les inégalités sociales, ma i sàl ’ i nve r s ec ont r i bueàl e sa c c e nt ue r». Lac ons omma t i ondes oi nse tl er e ve nus ontde sf a c t e ur se xpl i c a t i f spa r mid’ a ut r e sdel a c or r é l a t i one nt r eé t a tdes a nt ée ts t a t uté c onomi que .D’ a ut r e sdé t e r mi na nt sde si né g a l i t é s sociales des a nt és ontàr e c he r c he rhor sdus y s t è medes oi nsc a ri le s té vi de ntquel ’ a s s ur a nc e maladie ne peut pas être le seul instrument de réduction des inégalités sociales de santé. La littérature propose d’ e xpl or e rd’ a ut r e sdé t e r mi na nt sc ommel e sf a c t e ur sder isque et les inégalités de statut social, qui sontl ’ obj e tdel apa r t i es ui va nt e . 25 Partie 3 Gr oupe sd’ appar t e nanc ee ti né ga l i t é sdes ant é L’ obj e c t i fd e cette partie est de répertorier les déterminants des inégalités de santé qui r e l è ve ntd’ une pe r s pe c t i ve méso-sociologique voire méso-économique, c'est-à-dire de l ’ a ppa r t e na nc edel ’ i ndi vi duàung r oupequ’ i ls ’ a g i s s ed’ ungroupe social, de minorités ethniques, des handicapés, des personnes âgées, de la popul a t i onpr i vé ed’ e mpl oi . I- L’ explication des inégalités de santé par une inégale exposition des individus aux facteurs de risque I-1- Une inégalité d’ exposition des différents milieux sociaux aux facteurs de risque Enpr e mi e rl i e u,l e si né ga l i t é ss oc i a l e sdes a nt épe uve ntê t r el i é e sàl ’ i né ga l ee xpos i t ion des différents milieux sociaux aux facteurs de risque. En France, la surmortalité des ouvriers et des employés est principalement due à des accidents (risques dits exogènes et souvent liés à l ’ e xe r c i c e pr of e s s i onne l ) ,ma i sa us s ia ux c a nc e r sde svoies aérodigestives supérieures, t ume ur sdupoumone tp a t hol og i e sl i é e sàl ’ a l c ool i s me ,r i s que sdi t se ndog è ne sc a rr e l e va ntde l adé c i s i ondel ’ i nt é r e s s é .Out r ec e t t ee xpos i t i o ns upé r i e ur ea uxr i s ques, les populations défavorisées sont aussi désavantagées par le fait que les comportements à risque ont un effet néfaste sur leur santé. Les données disponibles [25] mettent en évidence une forte inégalité sociale persistante c onc e r na ntl e sr i s que sde dé c è se n pé r i ode d’ activité. Les disparités, particulièrement marqué e spourl e sc a us e sl i é e sàl ’ a l c ool ,s ’ obs e r ve nté ga l e me ntpourl ’ e ns e mbl ede sc a us e s . Out r el ’ a l c oolquii nf l ue nc el er i s quededé c è sdenombr e us e spa t hol og i e s( c i r r hos e s ,c a nc e r s de svoi e sa é r odi ge s t i ve ss upé r i e ur e s …) ,l e sf a c t e ur sder i s quec or r e s pondant aux causes, pour lesquelles les différences de mortalité entre catégories sociales sont les plus marquées, a ppa r a i s s e nte s s e nt i e l l e me ntl i é sa umodedevi e .D’ a ut r e sf a c t e ur si nt e r vi e nne ntc e r t a i ne me nt (environnement professionnel pour les cancers, moded’ a c c è sa us y s t è medes oi nspourde s c a us e st e l l e squel ’ i nf a r c t usoul edi a bè t e …)ma i sl e urc ont r i but i one s tdi f f i c i l eàme t t r ee n perspective sans étude plus spécifique. Ce r t a i ne sp e r s onne ss er é f ug i e ntda nsl ’ a l c ool[35], la drogue et le tabac et en subissent les conséquences. Or la consommation de ces produits dépend du contexte social au sens large. 26 La toxicomanie est une réaction face à de graves problèmes sociaux et contribue beaucoup à accroître les inégalités de santé qui résultent de ceux-ci. Ladr og ueof f r el emi r a g ed’ une é c ha ppa t oi r eàl ’ a dve r s i t ée ta us t r e s s , ma i snef a i tqu’ e mpi r e rl as i t ua t i on. Lar e l a t i ondec a us eàe f f e te s ts a nsdout eàdoubl es e ns .Ons er é f ug i eda nsl ’ a l c oolpour échapper aux dures réalités économiques et sociales, e tl ’ a l c ool i s mec ondui tàl adé c hé a nc e sociale. Cependant,a pr è sl es oul a ge me ntt e mpor a i r equ’ i lpr oc ur e ,l ’ a l c oolr e nf or c el e s c a us e squionti nc i t él ’ i nt é r e s s éàc omme nc e ràboi r e . Cela vaut également pour le tabagisme. Les difficultés sociales –mauvaises conditions de logement, modicité des revenus, situation monoparentale, chômage ou absence de domicile fixe –vont de paire avec des taux élevés de tabagisme et des taux très faibles de sevrage tabagique. Le tabagisme prélève un tribut important sur les revenus des plus démunis, nuit gravement à la santé et provoque un grand nombre de décès prématurés. Or, la nicotine ne r é dui tpa své r i t a bl e me ntl es t r e s s ,pa sp l usqu’ e l l en’ a mé l i or el ’ hume ur . LaFr a nc ea ppa r a î tda nsunepos i t i ons pé c i f i queduf a i tdel ’ importance des écarts de mortalité pr é ma t ur é ee nt r ec a t é g or i e ss oc i opr of e s s i onne l l e se tdur ôl ei mpor t a ntdel ’ a l c ool i s mee tde pr a t i que sdepr é ve nt i ondi f f é r e nt e spoure xpl i que rc e t t es i t ua t i on.L’ a na l y s ede sc a us e sde décès expliquant les écarts du niveau de la mortalité a mis en évidence le rôle des facteurs de risque liés au mode de vie et aux pratiques de santé3 4.On sait que les déterminants de ces pratiques sont complexes et que de multiples facteurs interagissent (niveau de revenus, conditions de vie, environnement professionnel, contexte socioenvironnemental, niveau et moded’ a c c è sa us y s t è medes oi ns ,f a c t e ur sc ul t ur e l svi s -à-vi sdel as a nt ée tde ss oi ns …) . Mê mes il e spol i t i que sdepr é ve nt i onde sr i s que snepe uve nta voi rqu’ unea c t i onl i mi t é es ur c e sdé t e r mi na nt smul t i pl e s ,i le s ti mpor t a ntdes ’ i nt e r r og e rs url e uri mpa c tdi f f é r e nc i és e l on les catégories sociales. Les politiques devraient donc semble-t-il être envisagées d’ une manière moins globale et plus adaptées aux contextes sociaux spécifiques. I-2- Une inégale exposition aux facteurs de risque liés au genre des individus Enma t i è r ed’ i né g a l i t édes a nt ée nt r el e shomme se tl e sf e mme s ,l ’ onc ons t a t equel ’ é c a r te s t i nve r s épa rr a ppor tàc e uxobs e r vé sda nsd’ a ut r e sdoma i ne s( t r a va i l ,c a pi t a lé c onomique, 3 Jougla E, Le Toullec A. Causes de la surmortalité prématurée en France –Comparaison avec la situation en Angleterre-pays de Galles. Concours Med 1999 ; 121 : 487-92 4 Salem G, Rican S, Jougla E. Atlas de la santé en France, vol1. Les causes de décès. Paris : John Libbey, 2000 : 187pp. 27 pouvoi rpo l i t i que …)pui s quel ’ é c a r te s te nf a ve urde sf e mme s[7].L’ e xpl i c a t i onr e t e nue r é s i deda nsunedi f f é r e nc ed’ e xpos i t i onàde sf a c t e ur sder i s quei nhé r e nt eàde si nt e r di t s sociaux pour les femmes telles que le tabac, les boissons alcoolisées, les comportements agressifs ou dangereux. Par contre, la morbidité déclarée ou diagnostiquée est plus forte. L’ e xpl i c a t i one s ta l or sàr e c he r c he rda nsl er a ppor ta uc or pse ta uxque s t i onsdemé de c i nee t de santé. « La morbidité plus forte des femmes estl ’ e xpr e s s i ond’ unedi s pos i t i onàpe r c e v o i r des symptômes physiques et psychiques et à leur donner un caractère pathologique corporel pa rr a ppor tàunenor mes oc i a l edé f i ni s s a ntc equidoi tê t r eunboné t a tdes a nt é .S’ a j out e ntà cela toutes les anticipati onsquel ’ onpe uté l a bor e rs urc equ’ i lc onvi e ntdef a i r eoudenepa s faire pour prévenir les atteintes portées au capital santé et dans cette optique, la vigilance renforce et aiguise la perception des signes avant coureurs de tout ce qui peut être considéré comme potentiellement nuisible à la santé ». Dans cette perspective, les déterminants de la s ur mor t a l i t éma s c ul i neontf i na l e me ntpl usdepoi dsquec e uxl i é sàl ’ a ppa r t e na nc es oc i a l e . I-3- L’ e xpos i t i ona u xf a c t e ur sder i s que: travail et chômage Le travail joue un rôle majeur dans la production des inégalités de santé de deux manières. D’ unepa r t , le travail détermine la place que chacun occupe dans le système productif et dans la société, conditionnant les inégalités sociales en matière de conditions de vie, de revenus, de l og e me nt ,depr ot e c t i ons oc i a l ee td’ a c c è sa uxs oi ns .D’ a ut r epa r t ,l ’ organisation sociale du travail, le mode de gestion et les relations sociales sur le lieu de travail ont un impact sur la santé selon les formes de la division sociale du travail et des risques professionnels. La différenciation sociale des expositions professionnelles cancérogènes [34] s ’ i ns c r i tda nsc e t t e division sociale du travail et des risques qui joue aussi un rôle dans la production des inégalités face au cancer. Les inégalités face au cancer sont le plus souvent rapportées aux comportements individuels, le rôle du travail dans la constitution de ces inégalités étant peu abordé malgré les données épidémiologiques existant sur les cancers professionnels. Par ailleurs le travail génère du stress qui augmente le risque de maladies. Il a, en effet, été démontré que le stress au travail est une composante importante des grandes différences c onc e r na ntl ’ é t a tdes a nt é ,l enomb r ed’ a r r ê t sma l a di ee tl amor t a l i t éobservée entre les différentes couches sociales. 28 Enout r e ,l apr é c a r i t édel ’ e mpl oiouunef or t ei ns a t i s f a c t i onpr of e s s i onne l l epe uta voi rde s e f f e t sa us s iné f a s t e ss url as a nt équ’ u nes i t ua t i o ndec hôma g equiade sc ons é que nc e st a nt psychologiques que financières. Les effets peuvent se manifester dès que le travailleur pense que son emploi est menacé, menace qui agit sur la santé mentale en générant en particulier de l ’ a nxi é t ée tde la dépression. I-4- L’ e xpos i t i ona u xf a c t e urs de risque : soutien social versus exclusion sociale L’ a mi t i é ,debonne sr e l a t i onss oc i a l e s[35] e tdes ol i de sr é s e a uxd’ e nt r a i dea mé l i or e ntl as a nt é à la maison, au travail et dans le cadre de vie. Le soutien social contribue à donner aux individus les ressources affectives et prat i que sdonti l sontbe s oi n.L’ a ppa r t e na nc eàunr é s e a u der e l a t i onse tdes out i e nmut ue ldonnel es e nt i me ntd’ ê t r er e c onnu,a i mée ta ppr é c i é ,c equia un effet particulièrement protecteur sur la santé. Elle pe uté ga l e me ntf a vor i s e rl ’ a dopt i ond’ un comportement plus sain. Les out i e ns oc i a la g i ta uxn i ve a uxdel ’ i ndi vi due tdel as oc i é t é .L’ i s ol e me nte tl ’ e xc l us i o n sont associés à des taux élevés de décès prématurés et à une diminution des chances de survie après une crise cardiaque. La vie est courte quand elle est de piètre qualité. En provoquant s ouf f r a nc e se ta me r t ume ,l apa uvr e t é ,l ’ e xc l us i ons oc i a l ee tl adi s c r i mi na t i one nt r a î ne ntde s décès prématurés. Le spe r s onne squiner e ç oi ve ntqu’ unf a i bl es out i e ns oc i a le ta f f e c t i fj oui s s e ntg é né r a l e ment d’ unbi e n-être moindre et sont aussi plus exposées à la dépression et aux complications lors d’ uneg r os s e s s e ,e tr i s que ntda va nt a ged’ ê t r eha ndi c a pé e sàl as ui t edema l a di e sc hr oni que s . Qui plus est, la mauvaise qualité des relations avec les proches peut affecter la santé mentale et physique. L’ i nt e ns i t édec es out i e na f f e c t i fe tpr a t i queva r i es e l onl eni ve a us oc i a le té c onomi que .La mi s è r e ,l apa uvr e t ér e l a t i vequipe uve n tc ont r i bue ràl ’ e xc l us i ons oc i a l eontuni mpa c tma j e u r sur la santé et la mort précoce. En outre, certains groupes sociaux courent beaucoup plus de risques de vivre dans la pauvreté. Les chômeurs, un grand nombre de groupes ethniques minoritaires, les travailleurs immigrés, les handicapés et les sans-abri sont particulièrement exposés à cet égard. Les sans-abri connaissent le taux le plus élevé de décès prématurés. L’ e xc l us i on s oc i a l et r ouveé ga l e me nts on or i gi neda nsl er a c i s me ,l adi s c r i mi na t i on ,l a dé c ons i dé r a t i on,l ’ hos t i l i t ée tl ec h ôma g e .Ce sf a c t e ur se mpê c he ntde bé né f i c i e r de l ’ i ns t r uc t i on,d’ a c t i vi t é sdef or ma t i on,des e r vi c e se tdel avi ec i vi que .I l sontune f f e tné g a t i f 29 sur les plans social et psychologique, engendrent des coûts matériels et sont nocifs pour la santé. Les personnes qui vivent (ou ont vécu) dans des collectivités telles que des prisons, des ma i s onsd’ e nf a nt se tde shôpi t a uxps y c hi a t r i que ss ontpa r t i c ul i è r e me ntvul né r a bl e s .Plus on vit dans des conditions défavorables, plus on risque de souffrir de problèmes de santé, notamment de maladies cardiovasculaires. La pauvreté etl ’ e xc l us i ons oc i a l es ontàl af oi sl e sc a us e se tl e se f f e t sd’ una c c r oi s s e me ntde s r i s que sdedi vor c e ,des é pa r a t i on,d’ i nva l i di t é ,dema l a di e s ,det oxi c oma ni e se td’ i s ol e me nt social. Elles créent des cercles vicieux qui ne font que dégrader davantage la situation. Outre les effets directs de la pauvreté, il peut aussi être néfaste pour la santé de vivre dans un quartier miséreux caractérisé par un chômage élevé, de mauvaises conditions de logement, des services insuffisants et un environnement défavorable. Ce pe nda nt ,d’ a pr è sP.Aï a c h[3], « pl usl adé f i ni t i onde si né g a l i t é sdes a nt éme tl ’ a c c e nts ur l e sc ompor t e me nt sàr i s quepl usons ’ é l oi g ned’ unedé f i ni t i onquime te nc a us el ’ e ns e mbl ede la structure sociale à travers les inégalités sociales dans les divers domaines de notre société. Da nsunet e l l epe r s pe c t i vedet y pec ompor t e me nt a l i s t e ,c equipr i mec ’ e s tl ’ e xpl i c a t i onqu i porte sur les facteurs de risque propres à telle ou telle pathologie où on aura observé des écarts dans la morbidité et la mortalité différentielles entre groupes sociaux, selon la catégorie pr of e s s i onne l l e ,l eni ve a ud’ i ns t r uc t i o nouder e ve nu.» Toujours selon Aïach « Cette façon de faire a, bien sûr, son intérêt dans la mesure où il est possible de mettre à jour des différences d’ e xpos i t i o nf a c eàde sr i s que sl i é sa u xc omp or t e me nt si ndi vi due l s ,c equie s tdé j àune information non négligeable ; mais ces différences donneront lieu le plus souvent à des i nt e r pr é t a t i onsdet y pec ul t ur a l i s t e .( …)I ln’ e nr e s t epa smoi ns que mis bout à bout, l ’ e ns e mbl ede sf a c t e ur sder i s quec onnusn’ a r r i veàr e ndr ec ompt equed’ unepa r t i edel a morbidité et de la mortalité, de même que des écarts observés entre groupes sociaux hiérarchisés. » Le si né ga l i t é ss oc i a l e spe uve nte ne f f e tt r ouve rd’ a ut r e se xplications qui feront l ’ obj e tde st r oi ss e c t i onss ui va nt e s:l ’ e xi s t e nc ededi f f é r e nt e sl og i que sder e c our sa uxs o i ns , l ’ i né ga l edo t a t i one nc a pi t a uxde si ndi vi dusoude sdi f f é r e nt sg r oupe ss oc i a uxe te nf i nun pr oc e s s usc umul a t i fd’ a va nt a g e se tdedé s a va nt a ges sociaux 30 II- Di f f é r e nt e sl ogi que sder e c our sauxs oi nse tl e urc ont r i but i ondansl ’ e xpl i c at i onde s inégalités Malgré les politiques engagées en France, notamment envers les plus pauvres avec la création de la CMU, on constate que les inégalités de santé persistent. En effet, enf a vor i s a ntl ’ a c c è s aux soins des populations les plus démunies, cette réforme deva i tl e urpe r me t t r edes ’ i nt é gr e r da nsl e sc i r c ui t snor ma uxdes oi ns .Tout e f oi s ,unet e l l epol i t i quef a i tl ’ hy pot hè s equel e s f r e i nsàl ’ a c c è sa ux soins et à la prévention sont essentiellement de nature financière. Or, d’ a ut r e sdi me ns i onsi nt e r vi e nne nt ,quipe uve ntc ondui r el e spe r s onne se ns i t ua t i on de pauvreté à adopter des comportements et des logiques de recours aux soins différents. II-1- L’ a ccès effectif aux droits Avoi rde sd r oi t sn’ e nt r a î nepa sde facto de les faire valoir [13]. Les études sur le phénomène de non-r e c our sn’ onts us c i t éun i nt é r ê te n Fr a nc eque très récemment. Elles sont plus fréquentes dans les pays anglo-saxons, où elles ont surtout pris en considération la question des prestations financières et mis en lumière un décalage entre le droit objectif et la perception de ce droit. Ainsi, pour différentes raisons, qui vont du coût de la démarche (temps et difficulté) à la crainte de la stigmatisation (pour les prestations sous conditions de ressources), un certain nombre de personnes ne font pas valoir leurs droits. En revanche, la situation en ma t i è r eder e c our sàl ’ a i demé di c a l ede me ur ema lc onnue . II-2- L’ i de nt i f i c a t i ond’ unbesoin de soins Le rôle joué par les attitudes et les représentations des différentes catégories de population ne peut pas être ignoré [13] : les symptômes perçus par la population générale comme nécessitant des soins sont perçus autrement par les populations démunies, lesquelles présentent un rapport au corps spécifique. Des travaux comparant des personnes très démunies à la population générale montrent des rapports au corps et à la maladie différents. Chez les personnes très démunies, la dévalorisation de l ’ i ma g ee s tpl usf r é que nt e .Ler e c our s se déclenche lorsque le corps est atteint dans ses fonctionnalités mêmes ; des souffrances qui sont prises habituellement en compte par la majorité de la population ne sont pas des motifs 31 de consultation pour des personnes en situation de précarité. Le recours aux soins est aussi i nf l ue nc épa rl e st r a j e c t oi r e sbi ogr a phi que sde si ndi vi dus( t r a uma t i s me své c usda nsl ’ e nf a n c e , etc.) sur lesquels nous reviendrons dans la dernière partie de ce document. II-3- Le rapport aux soins et aux professionnels de santé Pour consulter [13],i lf a utquel e spe r s onne spe ns e ntqu’ i le s tpos s i bl edes oul a g e rl a souffrance et que le système de soins est capable d’ a ppor t e rce soulagement. La distance sociale existant entre les soignants, les médecins et les personnes démunies rend elle-même difficile le recours au système de soins. Cette difficulté se rattache plus largement aux di f f i c i l e sr a ppor t squec e spe r s onne se nt r e t i e nne nta ve cl ’ e ns e mbl ede si ns t i t ut i onss oc i a l e s (école, administration, etc.). La " proximité " avec le soignant est aussi un facteur non négligeable : les cadres comprennent mieux les médecins et réciproquement que les popul a t i onst ouc hé e spa rl apr é c a r i t é .Le smé de c i nsr e s t e ntda nsl ec a dr ed’ unemé de c i net r è s individuelle et très " sanitaire ", ont peu de contacts avec des milieux éloignés du leur et revendiquent une conception de la prise en charge plus sanitaire que sociale, ce qui entraîne des décalages dans leurs rapports à certains patients. Il existe également des obstacles culturels. Le rapport des personnes démunies à leur santé est donc marqué par une faible prévention et par un recours différé aux soins en cas de troubles de santé importants. Le se nquê t e sme né e sa upr è sde smé de c i nsmont r e ntqu’ i l ss es e nt e ntassez mal préparés à l ’ a c c ue i lde spe r s onne sdé f a vor i s é e se tàl ade ma ndes oc i a l equia c c ompa g nes ouve ntl a demande médicale. Ils peuvent aussi craindre de voir leur clientèle fuir. Les hôpitaux offrent parfois des réponses non appropriées, notamment dans l ec a dr edel ’ a c c ue i la uxur g e nc e sou encore à cause du prolongement des séjours médicalement injustifiés de personnes désocialisées. Face à ces différents facteurs, dont certains sont matériels (financement des soins, problèmes de mobilité géographique, et c . )e td’ a ut r e se ndogè ne s( l i é sàl avi ede si ndi vi dus ,àc equ ’ i l s ont subi, à leur perception, à la représentation de leur propre santé et de la médecine qui les e nt our ee t c . ) ,l e sdi f f é r e nt e sc a t é g or i e sdepopul a t i onnes ontpa se ns i t ua t i ond’ é g a l i t é: les 32 étrangers en situation irrégulière sont davantage confrontés à des situations de détresse ma t é r i e l l equ’ àde ss i t ua t i onsd’ i s ol e me nts oc i a l ,a uc ont r a i r ede sFr a nç a i s ,dontl apr i s ee n charge des dépenses est assurée mais qui sont soumis à des facteurs endogènes de précarité. Ce sdi f f é r e nc e sné c e s s i t e ntde st r a i t e me nt sdi f f é r e nc i é s .Quoiqu’ i le ns oi t ,l ’ e xc l us i ond’ une partie de la population du reste de la société reste une cause déterminante des difficultés d’ a c c è sa u xs oi ns: l’ a c c e nt ua t i ondes iné g a l i t é sc e sdi xde r ni è r e sa nné e ss ’ e s tbe le tbi e n traduite par le développement du phénomène de précarité. III- De si né gal i t é spo uv ants ’ e xpl i que rparunedi f f é r e nc i at i ondansl ’ ac c umul at i onde s capitaux Pierre Surault a développé une théorie sur les différences de dotation en capitaux dont les effets sur la santé ne sont pas négligeables. « Toutd’ a bor dl apos i t i ons oc i a l ede si ndi vi dus n’ e s tpa sd u ea uha s a r d:l apr oba bi l i t épourunc a dr ed’ ê t r el ui -même fils de cadre est très s upé r i e ur eàc e l l ed’ ê t r ef i l sd’ ouvr i e r .A l ’ i nve r s e ,l apr oba bi l i t épourunouvr i e rd’ ê t r ei s s u d’ unef a mi l l eouvr i è r ee s té l e vé e ,a l or squ’ e l l ee s tt r è sf a i bl el or s qu’ one s tf i l sdec a dr e .Ce l a entraîne des différences culturelles et de comportements et implique que les parcours d’ e nf a nc eonté t és oc i a l e me ntdi f f é r e nc i é spoura bout i ràunec e r t a i nei ne r t i edel amobi l i t é sociale. » [32] « Al af i nd e sé t ude s ,f i l sdec a dr e se tf i l sd’ ouvr i e r s ,àque l que se xc e pt i onspr è s ,nedi s pos e nt pas des mêmes atouts pour entrer dans la vie active et dans la vie sociale et familiale, les « capitaux »a c c umul é ss onts oc i a l e me ntdi f f é r e nc i é s ,qu’ i ls ’ a g i s s educ a pi t a lc ul t ur e la us e ns é t r oi t( pr a t i quedel amus i queoudel ape i nt ur e ,vi s i t edemus é e soud’ e xpos i t i on,l e c t ur ede livres et de la presse, capacités de discussion sur tout sujet, etc.) comme au sens large, 5 i nc l ua ntl eni ve a ud’ i ns t r uc t i one tdedi pl ômee tt outc equis ’ yr a t t a c he ,duc a pi t a ls oc i a l ( r é s e a uder e l a t i ons …)ouduc a pi t a lé c onomi que( c a pa c i t é sf i na nc i è r e sl i é e sàl ’ i mportance des aides et des dons familiaux), mais aussi déjà du capital santé. » [32] « Ladi f f é r e nc i a t i onda nsl ’ a c c umul a t i onde sc a pi t a uxpr é c i t é se xpl i quea i ns ique ,àdi pl ôme strictement égal (donc à capital scolaire égal), les fils de cadres trouvent plus rapidement un e mpl oi ,e tmê mepl uspr é c i s é me ntune mpl oiàdur é ei ndé t e r mi né e ,quel e sf i l sd’ ouvr i e r se t queque l que sa nné e sa pr è sl af i ndel e ur sé t ude s ,i l sbé né f i c i e ntd’ uns a l a i r es i g ni f i c a t i ve me nt 5 Pierre Bourdieu (1980) a défini le capital social comme « l ’ e n s e mbl ede sr e s s ou r c e sa c t u e l l e soupot e n t i e l l e s qu is on tl i é e sà l a pos s e s s i on d’ un r é s e a u durable de relations plus ou moins institutionnalisées d’ i n t e r c onn a i s s a n c ee td’ i n t e r r e c on n a i s s a n c e» 33 pl usé l e vé .Ce l as ’ e xpl i quepa rl e sdi f f é r e nc e sdecapital culturel qui jouent en particulier lors de se nt r e t i e nsd’ e mba uc hee tpa rl amobi l i s a t i onduc a pi t a ls oc i a l .» « L’ i né g a l edot a t i one nc a pi t a uxa uxâ g e sd’ e nt r é eda nsl avi ea c t i vedé t e r mi nee ns ui t ee n g r a ndepa r t i e ,àt ousl e sni ve a uxe tj u s qu’ àl amort, le devenir des individus, tant dans leur vie active que dans leur vie familiale et sociale et dans leur vie de retraite, vécue inégalement selon les acquis antérieurs, de la retraite-mort sociale à la retraite épanouissement. » « Ainsi, pour les moins nantis en capitaux, le parcours de vie active se différencie de celui des mieux nantis :l ’ i ns e r t i onpr of e s s i onne l l e( e tdoncs oc i a l e )e s tpl usdi f f i c i l ea ve c ,t r è ss ouve nt , une succession de période de petits boulots, de chômage, de travail précaire, de RMI, associée àdef a i bl e sr é muné r a t i onse tàde sc ondi t i onsdet r a va i l( l or s qu’ i le xi s t e )di f f i c i l e s .Comme nt dès lors, la santé pourrait-e l l enepa se npâ t i r ,d’ a ut a ntqu’ i lf a utya j out e rl ’ oc c upa t i onde logements exigus et sans confort voire dégradés ? » [32] Pour Pierre Surault, les déterminants des inégalités de santé peuvent être regroupés en 4 c a t é g or i e sa uxque l l e ss ’ a j out el as oc i a bi l i t é ,f onda t r i c edul i e ns oc i a le tf a mi l i a l: Les capitaux culturel, social, économique et sanitaire Les conditionsd’ e mpl oie tdet r a va i l Les conditions et le cadre de vie Les styles et les modes de vie « L’ e ns e mbl e des variables, regroupées en 4 catégories et interagissant entre elles, jouent en s y ne r g i epo ura bout i r ,d’ unepa r t ,pa runc umulde sdé s a va nt a g e s ,àl ’ é t a tdes a nt éde spl us défavorisés –et plus avant, à leur mort précoce –e td’ a ut r epa r t ,pa runc umulde sa va nt a ge s , à un état de santé beaucoup plus favorable et à une vie plus longue chez les « privilégiés ». Entre ces situations extrêmes, les autres groupes sociaux se répartissent de façon assez régulière selon leur position dans la hiérarchie sociale. Les inégalités sociales de santé sont doncbi e nl ar é s ul t a nt edel ’ e ns e mb l ede si né g a l i t é s ,pr a t i que me ntt out e shi é r a r c hi s é e sà l ’ i de nt i que .» [32] La figure ci-dessous met en évidence les interrelations entre les variables, déterminants de la santé et donc de ses inégalités. 34 Figure 2 Production et reproduction des inégalités sociales de santé et de mortalité Origine sociale Capitaux culturel, social, économique et sanitaire Condi t i onsd’ e mpl oie td et r a va i l Style et modes vie Conditions et cadre de vie Etats de santé Mortalité St r e s s ,i nqui é t ude ,a nxi é t é … Source : SURAULT P. La détermination des inégalités sociales de santé. La revue du praticien 2004 ; 54 (20) IV- Processus cumulatif des inégalités : e f f e t s d’ ampl i f i c at i on e t di s pos i t i on à l ’ appr opr i at i ons oc i al e D’ a pr è sPi e r r eAï a c h,«les inégalités sociales de santé résultent de processus complexes qui s epr odui s e nta us s ibi e nda nsl ’ e s pa c es oc i a lqueda nsl ec ha mpbi ol og i que .El l e ss et r a dui s e nt pr i nc i pa l e me ntpa rde sé c a r t sda nsl ’ é t a tdes a nt éde sg r oupe ss oc i a uxoc c upa ntde spos i t i ons hiérarchi s é e sda nsl ’ é c he l l ede spr of e s s i onsouda nsc e l l ede sr e ve nusoudus a voi r .» [3] « Les déterminants de ces inégalités de santé sont à identifier et à déchiffrer dans les rapports quie xi s t e n te nt r el e si né g a l i t é ss oc i a l e se ngé né r a le tl ’ é t a tdes a nt éà travers des désavantages di r e c t e me ntl i é sàl ’ a ppa r t e na nc es o c i a l e ,ma i sl epl uss ouve nti ndi r e c t e me ntl i é sda nsl a mesure où ils transitent par des médiations en rapport avec cette appartenance sociale. » Selon P. Aïach, « l apl usgr a ndepa r td el ’ e xpl i cation des écarts de santé est à chercher dans l ’ a c c umul a t i onde sdé s a va nt a g e s/a va nt a ge ss oc i a uxe tps y c hol og i que squivontpa r t i c i pe r t outa ul on gdel avi eàl apr oduc t i ond ’ é t a t sdes a nt édi f f é r e nt i e l se tquiv onts ’ e xpr i me rda ns 35 l ’ a ppa r i t i onpl usoumoins précoce des maladies, dans leur évolution plus ou moins grave et da nsl as ur vi edi f f é r e nt i e l l eunef oi squ’ e l l e ss ontdé c l a r é e s .». P.Aï a c hdi s t i ng uede uxt y pe sd’ e f f e t sj oua ntunr ôl ee s s e nt i e lda nsc epr oc e s s usc umul a t i f: « une f f e td’ a mpl i f i c a t i onquia c c r oî tl e si né ga l i t é se nt r el e sgr oupe ss oc i a uxl or s qu’ un facteur de risque ou un évènement nouveau défavorable intervient » ; « une f f e td’ a ug me nt a t i one td ema i nt i e nde si né ga l i t é ss oc i a l e sdes a nt é ,l i éàl a disposition différentielle socialementa c qui s eàl ’ a ppr opr i a t i on de sr e s s our c e se t connaissances existantes en matière de soins ou de conduites préventives nouvelles ». IV-1- Ef f e t sd’ a mpl i f i c a t i on Le processus de cumul des avantages/désavantages est un processus continu qui commence très t ôt ,de p ui sl apé r i odef œt a l e ,s epour s ui tdur a ntl ’ e nf a nc e ,l ’ a dol e s c e nc e ,l ’ â gea dul t e , j us qu’ àl ama t ur i t ée tl apé r i odel apl usa va nc é ee nâ g e .Cha quef a c t e uri mpor t a ntpe uta v o i r son effet propre avec des répercussions sur la santé tout le long de la vie, mais il est aussi possible que des facteurs de moindre importance du fait de leur combinaison en chaîne puissent produire des effets. Pa ra i l l e ur s ,l or s qu’ unf a c t e urder i s queouundé s a va nt a g ephy s i queous oc i a ls ema ni f e s t e , l ’ e f f e tpr odui te s td’ a ut a ntpl usf or te tg r a vequel ’ ons es i t ueda nsung r oupema r quédé j àpa r de sé pr e uve s ,de sa t t e i nt e ss url epl a nbi ol og i quee tdonce mpr e i ntd’ unevul né r a bi l i t éf a c e a uxf ut ur e sdi f f i c ul t é se ta gr e s s i onsve na ntdumondes oc i a le tdel ’ e nvi r onne me ntphy s i que. « Dans le domaine des inégalités sociales de santé, le phénomène d’ a mpl i f i c a t i on/ mul t i pl i c a t i onde se f f e t s ,e nt e r me sdes ur vi edi f f é r e nt i e l l epa re xe mpl e ,pe ut s ’ e xpl i que rpourde sr a i s onsquit i e nne ntpa r f oi sàde sphé nomè ne sr e l e va ntdel aphy s i opathologie et de la chimie organique (par exemple :l ’ e f f e ta l c ool / t a ba cda nsl as ur venue des cancers des voies aérodi g e s t i ve ss upé r i e ur e s ) .D’ a ut r e ss onta ppa r e mme ntda va nt a g ee n r a ppor ta ve cunphé nomè nedevul né r a bi l i t éa c qui s e ,d’ a ut a ntpl usg r a ndequeles sujets ont été soumis, au cours de leur enfance, à des agressions et à des handicaps de toutes sortes qui se sont traduits par des atteintes organiques et fonctionnelles, des maladies et un potentiel immunitaire amoindri ». 36 Dans ce processus cumulatif c ont i n u ,où i nt e r vi e nne ntde se f f e t sd’ a mpl i f i c a t i on e tde s y ne r g i e ,j oueuna ut r ee f f e td’ unei mpor t a nc ec ons i dé r a bl e ,not a mme nte nma t i è r edes oi ns: l adi s pos i t i o nàl ’ a ppr opr i a t i ons oc i a l e . IV-2- Ladi s pos i t i onàl ’ a ppr opr i a t i ons oc i a l eoul ’ e f f e tSa int Mathieu Henry Deleek (1989)dé f i ni tl ’ e f f e tSa i ntMa t hieu comme « le résultat de facteurs culturels et politiques qui se traduisent par la tendance des groupes socio-économiques les plus élevés à bénéficier des mesures sociales et politiques proportionnellement davantage que les groupes socioéconomiques les plus bas. » [3] Cet effet que P. Aïach a analysé et nommé autrement [4] « en parlant de disposition différentielle, socialement acquise, à « s ’ e mpa r e r» des progrès accomplis en matière de thérapeutiques nouvelles, ou encore à abandonner des pratiques et usages susceptibles de nui r eàpl usoumoi nsl ongt e r meàl as a nt é ,e s td’ unepor t é ec ons i dé r a bl e .I lc onc e r nee nf a i t l ’ e ns e mbl ede sdi me ns i onss oc i a l e se tt i r es one f f i c a c i t édel ’ i nvi s i bi l i t édec es mécanismes et del ’ a ppa r e nt el é g i t i mi t équedonnel ’ é ga l i t a r i s mer é g na nt .» « Ce te f f e ts ’ a ppui es url e spos s i bi l i t é sof f e r t e spa rl ac ombi na i s onde sdi f f é r e nt e sf or me sde capital (économique, social, linguistique, culturel, symbolique et de santé), que possède un individu et, au-delà, un groupe social en fonction de sa position dans la structure sociale. Dans l e doma i ne de l as a nt é ,P.Aï a c hf or mul el ’ hy pot hè s e que l a di s pos i t i on s oc i a l e me nt différenciée à « s ’ e mpa r e r» des progrès thérapeutiques et à adopter des conduites de pr é ve nt i ons ’ e s tt r a dui t e ,pa re xe mpl e ,e nFr a nc e ,pa runedi mi nut i onpl usi mpor t a nt ede mortalité par maladies ischémiques et par cancer dans les catégories les plus élevées de la hiérarchie sociale. » [3] D’ unef a ç o ng é né r a l e , onpe utpe n s e rquec e te f f e te s te ngr a ndepa r t i eàl ’ or i g i nede l ’ é l a r g i s s e me ntde l ’ é c a r tda nsl e st a ux de mor t a l i t ée nt r eg r oupe ss oc i opr of e s s i onn e l s extrêmes. 37 Partie 4 Comportements individuels et inégalités de santé L’ obj e c t i fd ec e t t epa r t i ee s td’ a ppr é c i e re nquoil e sc ompor t e me nt si ndi vi d ue l spe uve ntê t r eà l ’ or i g i nede si né ga l i t é sdes a nt ée td’ a ppr é he nde rl er ôl ede sc a r a c t é r i s t i que sps y c hos oc i a l e s ouc ompor t e me nt a l e sda nsl ’ e xpl i c ation des inégalités de santé. I- Inégalités sociales de santé e tpr obl è me své c uspe ndantl ’ e nf anc e Le sé t ude sd’ obs e r va t i one td’ i nt e r ve nt i ondé mont r e ntquel e sf onde me nt sdel as a nt éde l ’ a dul t es ’ é t a bl i s s e ntpe nda ntl apé r i odepr é na t a l ee tl ape t i t ee nf a nc e .C’ e s ta uc our sde s pr e mi è r e sa nné e sques ’ a c qui e r tl ec a pital biologique et humain qui détermine la santé de l ’ i ndi vi dup e nda ntt out es avi e .Depl u s ,l e sé l é me nt sma l he ur e uxdel ’ e nf a nc ea ug me nt e ntl a vul né r a bi l i t éa uxma l a di e sàl ’ â gea d ul t e .G.Me na he ms ’ e s ta t t a c héàc ompr e ndr ec omme nt les problèmes vécus lors de la jeunesse interviennent dans la formation des inégalités sociales de santé [29].Tr oi sf or me sd’ i nt e r ve n t i ononté t édi s t i ng ué e s: « Lepr e mi e rf a c t e ure s td’ or dr es oc i ol og i que .Pl usone s tdé f a vor i s épa rl es t a t ut social ou les ressources sociocul t ur e l l e s ,pl usonr i s qued’ a voi re uunee nf a nc eà pr obl è me s .Le spe r s onne sontpa re xe mpl ed’ a ut a ntpl usder i s que sd es ui vr ede s trajectoires sociales et familiales marquées par des ruptures que leur catégorie sociale est plus exposée aux risques de chômage et leur travail moins stable. Cette catégorie sociale étant souvent corrélée entre la génération des parents et celle des enfants, ces de r ni e r sa ur onte nc ons é que nc e de pl us g r a nde s pr oba bi l i t é sd’ a voi rvé c u de s difficultés ou problèmes dans leur jeunesse, ce qui les expose davantage à des pr obl è me sdes a nt éàl ’ â gea dul t e .» « Le deuxième facteur correspond à un phénomène de type épidémiologique. Il a s s oc i eàl adé c l a r a t i ond’ uné vè ne me nta va nt18a nsunepl usoumoi nsi mpor t a nt e surmorbidité selon la catégorie sociale. » « Enf i n,unde r ni e rf a c t e urmoi nsc onnus e mbl eê t r epl usd’ or dr eps y c hos oc i ol og i que . Il correspond au rôle protecteur joué par les « chocs » subis l or sdudé c è spr é c oc ed’ un parent ou de la séparation du couple parental. Ce phénomène de protection concerne t ousl e sé vè ne me nt ss t r e s s a nt se tl e spr obl è me sdel ’ e nf a nc edi t s«affectifs durables ». I ls ’ e xpr i mepa re xe mpl eda nsl ef a i tquel e spe r s onne sa y a ntvé c uàl af oi sung r a nd ma nqued’ a f f e c t i one tunde ui louunes é pa r a t i ona va ntl eurs 18 ans sont en meilleure s a nt équec e l l e squin’ ontvé c uqu’ ung r a ndma nqued’ a f f e c t i on.» 38 En outre, en raison de la malléabilité des systèmes biologiques, la petite enfance joue un rôle i mpor t a ntda nsl as a nt édel ’ i ndi vi dul or sde spha s e sul t é r i e ur es de sa vie. Comme le cerveau réagit aux informations cognitives, émotionnelles et sensorielles, un attachement affectif déficient et le manque de stimulation peuvent limiter les capacités scolaires et le niveau d’ i ns t r uc t i o n ,pr ovoque rde spr obl è me sdec omportement et le cas échéant, entraîner une ma r g i na l i s a t i on s oc i a l eàl ’ â g ea dul t e .L’ a dopt i on d’ un modedevi es a i n( a l i me nt a t i on é qui l i br é e ,a c t i vi t éphy s i que ,a bs t i ne nc et a ba g i que ,e t c . )e s tdi r e c t e me ntl i é eàl ’ e xe mpl eque l ’ onar e ç udes e spa r e nt soudes e spa i r se tàunbonni ve a ud’ i ns t r uc t i on.Unec r oi s s a nc e physique lente ou retardée lors de la petite enfance entrave le développement c a r di ova s c ul a i r e ,r e s pi r a t oi r e ,pa nc r é a t i quee tr é na l ,c equia c c r oî tl er i s quedema l a di eàl ’ â g e adulte. II- Les comportements de santé « Un comportement de santé est un acte socialisé, il a donc une signification sociale. Il obéit à des régularités qui ne sont pas des caractéristiques individuelles mais des caractéristiques s pé c i f i que sd e sgr oupe sd’ a ppa r t e na nc edes individus » [8]. Un comportement est un acte, une ma ni è r ed’ ê t r equis ’ i ns c r i tda nsunehi s t oi r ei ndi vi due l l ema i sdontl at r a medes i g ni f i c a t i on e s t ,e l l e ,t ouj our sc ol l e c t i ve .Pourr é pondr eàl aque s t i ondel ’ a dopt i ondec ompor t e me nt se tde leur éventuel changement, la théorie des normes est particulièrement éclairante. On distinguera ainsi : Les normes cognitives qui sont celles quir è g l e ntc equel e sme mbr e sd’ un groupe son prêts à re c onna î t r ec ommevr a i .I ls ’ a g i tici de tout ce qui concerne les croy a nc e s ,e tl ac r oy a nc ee nl avé r i t éd’ unepr opos i t i onn’ e s tpa sl er é s ul t a t del ’ e xpé r i me nt a t i onquel ’ i ndi vi dua ur a i tpuf a i r ede spr opost e nuse ta uxque l s il donne son assentiment mais de la position sociale de celui qui les énonce par rapport à lui ; Le snor me sé va l ua t i ve squic ons t i t ue ntl ’ e ns e mbl ede sva l e ur spa r t a gé e spa run groupe ; Les normes comportementales qui sont les manières de se comporter, et a uxque l l e sons er é f è r edè sl or squel ’ onpe ns e«norme ». 39 Lat hé or i ede snor me sa t t e s t ed’ a i l l e ur squ’ i ln’ yapa sdec ont i nui t ée nt r el e snor me s é va l ua t i ve se tl e snor me sc ompor t e me nt a l e s ,a ut r e me ntdi te nt r el ’ uni ve r sde sr e pr é s e nt a t i ons et celui des actes. III- Les représentations sociales de la maladie et de la santé La perception de la santé et del ama l a di eaé vol uéa uc our sdel ’ hi s t oi r edel ’ huma ni t é , pa s s a ntpa rdi f f é r e nt st y pe sd’ a ppr oc hequivontdel anot i ondec hâ t i me nt ,dema l ,de pos s e s s i onj us qu’ a uxc o nc e pt i onsa c t ue l l e soùl ama l a di ee s tunf a i tpa t hol og i quel i éàun dé s é qui l i br ed’ unef onc t i onoud’ unor ga ne .Ce pe nda nt ,mê mea uj our d’ hui ,l e sc onc e pt i ons liées à la punition ou aux agissements sont encore ancrées dans la conscience collective. [26] L’ é t udedel ape r c e pt i onquot i di e nn edel as a nt ée tdel ama l a di et e nt eder é pondr ea ux interrogations sur les différences entre les conceptions subjectives et scientifiques de la santé et de la maladie. Dans quelle mesure la conception subjective et ses divergences avec la conception scientifique influent-e l l e ss url ’ e f f i c a c i t ée tl ar é us s i t e des actions préventives et thérapeutiques ? L’ a na l y s e de sc onc e pt i onss ubj e c t i v e sde l as a nt ée tde l a ma l a di e pe r me tde mi e ux appréhender et d’ e xa mi ne rl ephé nomè nedel ama l a di eoudel as a nt éphy s i ques ousl ’ a s pe c t psychique et social ; de mieux connaî t r el ’ a vi sde si ndi vi duss url as a nt ée tl ama l a di e ,e tde mettre en place de façon globale des stratégies pour développer la santé. Ene f f e t ,s a nsl apa r t i c i pa t i onde si nt é r e s s é s ,l e sme s ur e sdepr é ve nt i on,d’ é duc a t i one tde pr omot i ondel as a nt én’ a ur ontpa sl e se f f e t sdé s i r é s .C’ e s ts e ul e me nte npr e na nte nc ompt e l e sr e pr é s e nt a t i onspr of a ne sdel as a nt équ’ onpour r ar é us s i rl epa r idel as a nt é . Les perceptions de la santé et de la maladie peuvent être étudiées par diverses approches : théories subjectives, folkmodels et représentations sociales. Les théories subjectives se sont surtout développées dans les pays germanophones, les folkmodels dans les pays anglophones et les représentations sociales dans les pays francophones. Les théories subjectives partent du principe que le sujet dans sa vie quotidienne émet des hypothèses sur le monde et sur lui-même. Le concept de théorie subjective est aussi utilisé en t a ntquemé t a phor e .I ls er é f è r edef a ç ong é né r a l ea uxs a voi r se ta uxs c hè me sd’ e xpl i c a t i on 40 que les sujets se construisent à propos de certaines situations et qui finissent par influencer leur conduite. La notion de représentation sociale remonte à Emile Durkheim (1898) et désigne une forme de connaissance spécifique : le savoir de sens commun. Plus largement, elle est une forme de pensée sociale. « Les représentations sociales sont des modalités de pensée pratique orientées ve r sl ac ommuni c a t i on,l ac ompr é he n s i one tl ama î t r i s edel ’ e nvi r onne me nts oc i a l ,ma t é r i e le t idéal »6 Toute représentation sociale comporte des éléments cognitifs et une référence à des c ompor t e me nt s .El l ec onf r ont ea us s il ’ e xpé r i e nc ede ss uj e t sa uxnor me se ta uxi nf or ma t i o n s dans le milieu culturel où ils évoluent. Contrairement aux théories subjectives, leur élément de référence n’ e s tpa sl ’ i ndi vi duma i sp l ut ôtl eg r oupe .Cet y peder e pr é s e nt a t i ondoi tn ous permettre de connaître comment une société « pense » à pr oposd’ unt hè medonné ,e tc e la à partir de ses membres. La vision du biologique et du social est mise en rapport avec l’ é l a bor a t i onde sr e pr é s e nt a t i ons de la santé et de la maladie, et ce phénomène semble universel. En effet, « toutes les sociétés s ’ e mpl oi e ntàma r que runl i e ndel ’ or dr ebi ol og i queàl ’ or dr es oc i a l»7. Herzlitch8 a pu dé mont r e rc omme ntl ’ i nt e r pr é t a t i onc ol lective de la maladie met en cause, au sens propre, la s oc i é t ée tl ’ or dr es oc i a l . III-1- Les représentations sociales de la santé Les études sur les représentations sociales de la santé et de la maladie ont été lancées dans la décennie 70 par Herzlitch. Claudine Herzlitch a e xpl or él ’ uni ve r sde sr e pr é s e nt a t i ons mé di c a l e sd’ unec e r t a i nec ouc hedel apopul a t i onpa r i s i e nne .Dec e t t eé t udes edé ga g eun certain nombre de représentations de la santé classées selon 3 axes : La « santé du vide » est un concept défini de façon négative (absence de la maladie). Ce t t enot i onnousr a ppe l l equel ’ i ndi vi dun’ apa sc ons c i e nc edes onc or pst a ntquer i e n nev i e ntl et r oubl e r .Aut r e me ntdi t ,i ln’ e xi s t epa sd’ e xpé r i e nc edel as a nt é ,ma i sdel a maladie. Quand elle apparaît, la santé est valorisée par son absence. 6 FALTERMAIER T. Théorie subjective de la santé : état de la recherche et importance pour la pratique. In FLICK U. La perception de la santé et de la maladie, Paris :L’ Ha r ma t t a n ,1993 7 AUGE M., HERZLICH C. Le sens du mal : anthropologie, histoire, sociologie de la maladie. Paris, Editions des archives contemporaines, 1983. 8 HERZLI TCHC.Sa n t ée tma l a di e .An a l y s ed’ un er e pr é s e n t a t i ons oc i a l e ,Pa r i s: Mouton, 1969 41 La « santé réservoir » est un vécu en rapport avec deux types de facteurs : la robustesse –la force physique, et la capacité de résistance aux attaques, à la fatigue, à la maladie. Ce capital peut augmenter ou diminue ra uc our sdel ’ e xi s t e nc es e l onl e mode de vie de la personne. La « santé équilibre »e s tunee xpé r i e nc ea ut onomee tpe r s onne l l e .C’ e s tl as a nt é « réelle », qui est plutôt rare, faisant figure de valeur à laquelle on aspire. La santé sous cet aspect, prende nc ompt el ’ e ns e mbl ede se xpé r i e nc e si ndi vi due l l e s ,c or por e l l e s et psychosociales. Elle représente le bien être physique et psychique. D’ a ut r e sé t ude svontda nsl emê mes e nsquec e l l ed’ He r z l i t c h,et donnent des informations complémentaires sur les représentations de la santé : la santé comme capacité à faire face aux besoins de la vie quotidienne la santé comme contrôle de soi et du corps et aussi comme son contraire : profiter de l ’ e xi s t e nc e ,s edé t e ndr e ,nepa ss ef a i r edes ouc i . III-2- Les représentations sociales de la maladie Da nsl ’ é t uded’ He r z l i t c h,«La maladie objective un rapport conflictuel au social », car les personnes interrogées considèrent que le processus de déclenchement de la maladie est dû aux e f f e t sné f a s t e sd’ unmodedevi enui s i bl e .Cemodedevi ee s tl epr odui td’ une«société agressive »( pol l ut i on,r y t hmedevi e ,br ui t …s ontc ons i dé r é sc ommeé l é me nt snoc i f sf a c eà unena t ur ei nt r i ns è que me ntbonnee tpr oc hedel ape r s onne ) .L’ i ndi vi du e s tvuc omme que l qu’ unquial ac a pa c i t éderésistance aux agressions ; il est fondamentalement sain et sa santé dépend complètement de lui. Enf i n,l ’ e xpé r i e nc eduma l a deda nss onmi l i e us oc i a lpe uts ’ e xpr i me rpa rdi ve r st y pe sde représentation sociale de la maladie : la « maladie destructrice » : c et y peder e pr é s e nt a t i one s tc a r a c t é r i s épa rl ’ a ba ndondu r ôl e ,l ’ e xc l us i ons oc i a l ee tl adé pe nda nc ed’ a ut r ui .Le si ndi vi duse nque s t i onvi ve ntl a ma l a di ec ommeunevi ol e nc eàl e uré ga r d,s evoy a ntdepl usr é dui t sàl ’ i na c t i vi t é; la « maladie libératrice » : la maladie comme repos et rupture éventuelle avec les contraintes sociales. Cette situation ouvre de nouvelles possibilités de vie et de liberté. La maladie joue donc un rôle de défense contre les exigences de la société et peut conduire à un enrichissement et un accomplissement de la personne ; 42 la « maladie-métier » :l ape r s onnel ut t ea c t i ve me ntc ont r el ama l a di ee tl ’ a ng oi s s e qu’ e l l epr odui t .L’ i ndi vi dus es e ntc a pa bl edepa r t i c i pe ra upr oc e s s usdeg ué r i s one t perçoit les rapports avec le médecin comme un échange et une coopération. La ma l a di eas ur t outunr ôl ed’ a ppr e nt i s s a g e ,e tl ag ué r i s one s tc ons i dé r é ec ommeune i s s uenor ma l e .Le spe r s onne sa t t e i nt e sd’ unema l a di ec hr oni quepe r ç oi ve nte nc or el a pos s i bi l i t édes ’ a da pt e re tdes ur mont e rl ama l a di e . Pa ra i l l e ur s ,l ’ é t uder é a l i s é epa rBe r t ol ot t o9 auprès des allocataires du RMI définit quatre t y pe sd’ e xpé r i e nc es oc i a l edel ama l a d i e: la « maladie accident » : dans ce groupe, la maladie apparaît comme un « accident » c he zl ’ i ndi vi due npl e i n epos s e s s ion de ses capacités (physique, psychologique et s oc i a l e )pours ef a i r es oi g ne r .I ln’ e s tpa se nc or e«désaffilié » et a la possibilité de faire face aux institutions. En outre, les soins sont considérés comme une condition à l ’ i ns e r t i on,àl a que l l ei la dhère ; la « maladie-métier » : les personnes appartenant à ce groupe considèrent la maladie comme une partie intégrante de leur identité. Elle est bien souvent le dernier élément quil e urpe r me td’ a voi runs t a t uts oc i a l .Da nsc e t t es i t ua t i on,l ’ i ndi vi dunepeut se situer socialement autrement que par ce biais. Elle pourra éventuellement lui permettre d’ e nvi s a g e r une i ns e r t i on, qui s e r a d’ a bor d s oc i a l ee te ns ui t e , pe ut -être, professionnelle. Pour ces personnes, les soins comme préalable à tout démarche socialepe uve nta ppa r a î t r ec ommeuneme na c ee ts ’ oppos e r ,pa r a doxa l e me nt ,àune éventuelle prise en charge thérapeutique ; la « maladie destructrice » :da nsc eg r oupe ,l ama l a di epa r t i c i ped’ unpr oc e s s usde de s t r uc t i ondel ’ i ndi vi du,quic o mme nc es ouve ntda nsl ’ e nf a nc ee ts epour s ui tpa rune s uc c e s s i ond’ é vè ne me nt sdr a ma t i que se td’ é c he c s .Unc e r t a i nnombr ed’ a l c ool i que s font partie de ce groupe, et ils sont souvent dans des états apragmatiques avancés, voire dans des processus de clochardisation (au sens psychologique du terme). Ces pe r s o nne ss ontda nsuné t a td’ e xc l us i ont e lqu’ e l l e sn’ a c c è de ntquet r è sr a r e me ntàun statut social tel que celui donné par la COTOREP (leurs capacités à remplir les c ondi t i onsd’ a c c è sé t a ntt r è sf r a g i l e s ,l e sdé ma r c he sr e nt r e r onta ussi dans la logique de l ’ é c he cda nsl a que l l ee l l e ss on ti n s t a l l é e s ) .Poure ux,l ’ i ns e r t i onpe utc omme nc e r( ma i s ma l h e ur e us e me nts ’ a r r ê t el à )pa rl e ss oi nsmé di c aux ; 9 BERTOLOTTO F. Travail social, insertion et maladie : réduire les inégalités, Prévenir, n°28, 1995, 109-115 43 la « maladie libératrice » : les individus appartenant à ce groupe considèrent la maladie comme une libération car elle permet de leur donner le statut social de malade e tde smoy e nsd’ e xi s t e nc es oc i a l e .Ce ss uj e t ss onts ouve nts i t ué sdé j ààl ama r ge ,ma i s e nc or ei nt é gr é ss oc i a l e me ntg r â c eàuns t a t utd’ a s s i s t és oc i a l .I l ss ontf r é que mme nt béné f i c i a i r e sdel ’ a l l oc a t i ona dul t eha ndi c a pé . III-3- Définition et perception de la santé : les enquêtes françaises Le st r a va uxs url e sr e pr é s e nt a t i onsdel as a nt és o nta s s ur é spa rAl phons eD’ Hout a ud10 qui à pa r t i rd’ e nquê t el our de( a upr è sde400 0pe r s onne s) appréhendent les thèmes co-occurents à la not i ondes a nt é .I le s ta i ns idé mont r équel e st hè me ss ontc or r é l é sàl ’ â gee tàl aCSP. L’ e nquê t er a s s e mbl eunes é r i ededé f i ni t i onsdel as a nt é ,r e g r oupé e se n41dé f i ni t i onse t classées en 10 thèmes. Parmi ces 41 définitions, 21 ont un pourcentage de réponse égal ou s upé r i e ur eà2% del ’ e ns e mbl e .Enut i l i s a ntc e s21dé f i ni t i ons ,D’ Hout a udc l a s s el e sr é pons e s en neuf thèmes synthétiques : Référence au corps : ne pas sentir son corps, se sentir bien dans sa peau Equilibre :l ’ é qui l i br ephy s i que ,l ’ é quilibre moral, le bon équilibre Usage hédoniste de la vie : une vie sans contrainte, profiter de la vie Bien-être psychologique : la joie de vivre, le bonheur, le bon moral Hygiène de vie : une vie régulière, une vie saine Non-maladie : non malade, suivi par médecin Aptitudes physiques : la pleine forme, pouvoir travailler Prévention : passer un bilan régulier, se surveiller, bien se connaître Valeur de la santé :l ’ e s s e nt i e l ,l apl usgr a nder i c he s s e .Ledi xi è met hè meest composé des définitions qui ont un taux de réponse inférieur à 2% Vitalité : pouvoir affronter tous les problèmes, optimisme, ne pas avoir peur de l ’ a venir, épanouissement, dynamisme L’ a na l y s ede st hè me spa rc a t é g or i es oc i opr of e s s i onne l l emont r equeles définitions de santé l e spl usf r é que nt e sc he zl e sc a dr e ss upé r i e ur ss ontl ar é f é r e nc ea uc or ps ,l ’ é qui l i br e ,l ’ us a g e 10 D’ HOUTAUDA.I ma g edel as a n t é ,Na n c y ,PUN,1994 44 hédoniste de la vie et la vitalité ; chez les employés, le bien-ê t r ephy s i que ,l ’ hy gi è ne ,l ava l e ur de la santé, la prévention et les aptitudes physiques. Unede uxi è mee nquê t er é a l i s é epa rD’ Hout a udmont r eques ur18i t e mspr opos é se tr e g r oupé s en quatre questions fermées (plus une question sur le fatalisme), les réponses les plus f r é que nt e ss ontc e l l e se nr a ppor tàl ’ hy g i è ne( r e s t e re nbonnes a nt épr ovi e ntdel ’ hy gi è ne )e t a uxc ondi t i onsdevi ee tdet r a va i l( a voi runebonnes a nt é ,c ’ e s t«avoir de bonnes conditions de vie et de travail »). L’ a na l y s ede si t e mspa rc a t é g or i es oc i opr of e s s i onne l l emont r equel e sr é pons e sl e spl us fréquentes chez les cadres sont :l ’ é q u i l i br e ,l ’ hy gi è ne ,l ’ é pa noui s s e me nt ,nepa ss e nt i rs on corps. Par contre, chez les manuels : ne pas être malade et avoir la pleine forme. Ces travaux identifient les thèmes sous-jacents à la notion de santé mais proposent très peu d’ é l é me nt sd’ i nt e r pr é t a t i onpoure xpl i que rl e sdi f f é r e nc e se nt r el e sg r oupe ss oc i a ux. Enout r e ,pourc equic onc e r nel e sr e pr é s e nt a t i onsr e l a t i ve sàl as a nt é ,l ’ a ppr oc hedel a psychologie sociale11 e s ti nt é r e s s a nt epa r c equ’ e l l emont r equel ape r c e pt i on de la santé varie s e l onquel ’ one s te nbonnes a nt é ,a t t e i ntdepa t hol og i ea i g uëa umome ntdel ’ e nquê t eou e nc or ea t t e i ntd’ unepa t hol og i ec hr oni que . 11 PETRILLO G. Les explications de la santé et de la maladie : dilemmes et représentations. In La Santé et la maladie comme phénomènes sociaux. 45 CONCLUSION : La situation en Nord Pas-de-Calais En guise de conclusion, nous pouvons constater que les approches sont plurielles mais bien souvent complémentaires. On peut observer une prégnance assez marquée du recours à l ’ a ppa r t e na nc es oc i a l epoure xpl i que rl e si né ga l i t é sdes a nt émê mel or s quel e sa ppr oc he sont trait aux comportements individuels en matière de santé. Il nous a semblé intéressant de proposer une lecture de la situation en Nord Pas-de-Ca l a i sa ur e g a r dpr i nc i pa l e me ntd’ un travail effectué par Pierre Aïach, qui a consacré nombre de ses travaux au thème des inégalités. Aïach [5] a pu montrer dans une recherche dans la région Nord Pas-de-Calais sur la thématique du cancer que « la mortalité extrêmement élevée de cette région (en particulier pour le cancer) était le produit de très fortes inégalités sociales entre les catégories socioprofessionne l l e s ,s ’ e xpr i ma ntpa rde sé c a r t sr e l a t i f sdemor t a l i t é ,pa rr a ppor tàunemê me c a t é g or i es oc i opr of e s s i onne l l ee n Fr a nc e ,d’ a ut a ntpl usf or t squel ’ on de s c e nd l ’ é c he l l e sociale. Ces ur c r oî td’ i né ga l i t é spe uts ’ e xpl i que re na na l y s a ntl ar é pa r t i t i one tl e seffets de l ’ e ns e mbl ede sf a c t e ur sder i s que ,e npa r t i c ul i e rc e uxl i é sa ut r a va i l ,s e l onl emi l i e us oc i a l d’ a ppa r t e na nc ee tl ’ hi s t oi r ei ndi vi du e l l ee ts oc i a l ede sha bi t a nt sdec e t t er é g i on,a uc our s d’ unepé r i oder e l a t i ve me ntma r qué epa rl ade s t r uc t i on ma s s ive des emplois miniers et i ndus t r i e l se tdepr of ondst r a uma t i s me sps y c hol og i que se ts oc i a uxquis ’ e ns onts ui vi s .» « Ene f f e t ,l ’ e xa me nde sdonné e sc onc e r na ntl ar é g i onNor dPa s -de-Ca l a i smont r equ’ e l l e souffre de handicaps sévères qui peuvent jouer un rôle dans la genèse des maladies en général et du cancer en particulier. Ces handicaps concernent des facteurs de risque qui ne sont pas le fait de la population (pollution industrielle, toxicité des produits inhalés ou en contact cutané dans le cadre du tr a va i l )e td’ a ut r e sf a c t e ur squis ontl i é sàde sc ondui t e si ndi vi due l l e sà r i s que ,ma i squis ’ i ns c r i ve ntda nsde sc ont e xt e soùi nt e r vi e nne ntde sc ont r a i nt e sma t é r i e l l e s , sociales et psychologiques. » « Par ailleurs, ces facteurs ne sont pas, la plupart du temps, indépendants les uns des autres ; i l ss ontl ac ons é que nc e pl usou moi nsdi r e c t e de l ’ e xi s t e nc e d’ a ut r e sf a c t e ur sou de c ombi na i s o ndef a c t e ur squiontpr o v oquéouf a c i l i t él e uré me r g e nc e .I lnes ’ a g i tpa sl à d’ e f f e t smul t i pl i c a t e ur sàpr opr e me ntpa r l e r ,d’ e f f e t smul t i pl i c a t e ur soud’ a mpl i f i c a t i on,qui , eux, interviennent plutôt pour accentuer les conséquences néfastes sur la santé de certains f a c t e ur sder i s ques url epl a nbi ol og i q u e ,ma i sa us s is url epl a ns oc i a l ,duf a i td’ unes y ne r g i e en relation avec la vulnérabilité des sujets et des configurations qui les caractérisent. » 46 « On trouve donc, dans le Nord Pas de Calais, à la fois une forte incidence et une forte mortalité par cancer et une inégalité sociale plus accentuée. Cette situation est le ré s ul t a td’ un contexte socio-économique industriel dominant accompagné par des conditions et modes de vi eouvr i e r sma r qué spa rl apr é s e nc ed ef a c t e ur sder i s quepr of e s s i onne l se td’ or dr ec ul t ur e l f or t e me ntl i é sa uxc ondi t i onsd’ e xi s t e nc e .» « Cette situations ’ e s ta gg r a vé ea ve cl adi s pa r i t i onma s s i vedepa nse nt i e r sdec e t t ei ndus t r i e , laissant des centaines de milliers de travailleurs au chômage, avec les bouleversements ps y c hoa f f e c t i f se tl e sdi f f i c ul t é spo u rs el og e re ts enour r i rc or r e c t e me ntqu’ i le nt r aîne souvent. » En outre, « historiquement, la santé est, dans le Nord Pas-de-Calais, très fortement marquée pa rl et r a va i l .L’ hommee ns a nt é ,c ’ e s tl ’ hommequipr odui t ,l af e mmee ns a nt éc ’ e s tl af e mme qui reproduit. Traditionnellement peu scolarisées, les populations de la région ont longtemps é t ée nc a dr é e spa rde snor me ss oc i a l e sdet y pehy gi é ni s t e sc ul pa bi l i s a nt e s .L’ e nvi r onne me nt fortement industrialisé a rendu le cadre de vie délétère. Ainsi, les deux modes explicatifs de la ma l a di ec oha bi t e nte ts ’ unissent pour renforcer la désignation de la population comme responsable de sa surmortalité. » « L’ hi s t oi r es oc i a l ee tl e sl ut t e squil aj a l onne ntmont r e ntde sha bi t a nt ss ouve nte nr é vol t e . Cette révolte se retrouve bien naturellement aussi dans le domaine de la santé, se traduisant par une accentuation de la tendance à une déviance conviviale (tabagisme et alcoolisation) et pa runr e nf or c e me ntdel ’ a dhé s i ona uxva l e ur spopul a i r e s( a l i me nt a t i ont r a di t i onne l l epous s é e dans ses excès). » « Enr é s umé ,s ’ i le xiste donc bien une surmortalité régionale du Nord Pas de Calais, elle est duepourl ’ e s s e nt i e làunes ur mor t a l i t és oc i a l eda nsc e t t er é g i on; surmortalité sociale encore pl usé l e vé equ’ a i l l e ur sa ve cc ommec a u s epr i nc i pa l el ec a nc e r . L’ e xpl i c a t i ondec e t t es i t ua t i one s tàr e c he r c he rpa r mil e sf a c t e ur squis ontàl ’ or i g i nedel a mor t a l i t és oc i a l e ,del ’ i né ga l i t éde va ntl amor t .I ls et r ouvequec e sf a c t e ur sdoi ve ntj oue rde f a ç onpl usf or t equed’ ha bi t udepourde sr a i s onsquit i e nne ntà: Leur plus forte prése nc e ,t a nte nnombr equ’ e nva r i é t é( pl usd’ a l c ool i s a t i on,pl usde tabagisme, plus de substances inhalées dans le cadre du travail ou en dehors, moins d’ a l i me nt sàba s edel é g ume se tdef r ui t se tda va nt a g edeg r a i s s e se tdes uc r e s , 47 davantage de chômage et deba sr e ve nus ,di s pa r i t i onsd’ é nor me ss e c t e ur si ndus t r i e l s de la mine, de la sidérurgie, de la métallurgie, et du textile avec tous les effets délétères que cela entraîne, etc.) ; La combinaison de ces facteurs entre eux produisent des effets surmultipliés pouvant se traduire par une atteinte directe dur les corps (cancers professionnels par exemple) et un amoindrissement des défenses sociales, psychologiques et biologiques des individus (vulnérabilité), en particulier de ceux qui cumulent et les handicaps et les facteurs de risques (hommes ouvriers non qualifiés, célibataires, chômeurs avec un l our dpa s s épr of e s s i onne ldup o i ntdevuede sr i s que spourl as a nt é ) .Or ,c ’ e s tbi e nc e quel ’ onobs e r veda nsl eNor dPa s -de-Calais depuis plusieurs décennies. » [5] 48 Bibliographie [1] AIACH P., FASSIN D. Les inégalités sociales de santé. Un dossier à rouvrir. La revue du praticien 2004 ; 54 (20) : 2219-2221 [2] AIACH P., CEBE D. Expression des symptômes et conduites de maladie. Facteurs socioculturels et méthodologies de différenciation. Paris : les Editions INSERM/Doin, 1991 [3] AIACH P. Pr oc e s s usc umul a t i fd’ i né ga l i t é s:e f f e td’ a mpl i f i c a t i on e tdi s pos i t i on à l ’ a ppr opr i a t i ons oc i a l e .Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; (2) : 39-49 [4] AIACH P., CEBE D. Les inégalités sociales de santé. La Recherche 1994 ; 261 :100-109 [5] AIACH P. Pourquoi un si lourd tribut payé au cancer : le cas exemplaire du Nord Pas de Ca l a i s .Edi t i onsdel ’ ENSP,2004 [ 6]AI ACH P. ,FASSI N D.L’ or i g i nee tl e sf ondements des inégalités sociales de santé. La revue du praticien 2004 ; 54 (20) : 2221-2228 [7] AIACH P. Femmes et hommes face à la mort et à la maladie, des différences paradoxales. In Femmes et Hommes dans le champ de la santé, une approche sociologique, ENSP, 2002 [8] AIACH P., BON N., DESCHAMPS JP. Comportements et prévention. Presses Universitaires de Nancy (1992) [9] BOCOGNANO A., DUMESNIL S., FREROT L., GRANDFILS N., LE FUR P., SERMET C. Santé, soins et protection sociale en 1998. Enquête sur la santé et la protection sociale 1999, rapport CREDES, Série résultats 1282 [10] BOCOGNANO A., COUFFINHAL A., DUMESNIL S., GRIGNON M. La complémentaire maladie en France : qui bénéficie de quels remboursements ? Rapport du CREDES, Série Analyses, 1317 2000 [11] BREUIL-GENIER P., GRANDFILS N., RAYNAUD D. Revenus, assurance et santé : le pr obl è medel ’ a c c è sa uxs oi nsde spl u sdé muni s ,Les cahiers du GRATICE 1999,15 :243-276 [12] BREUIL-GENIER P., RUPPRECHT F. Comportements opportunistes des patients et des médecins :l ’ a ppor td’ a na lyse par épisode de soins 2000. Economie et Prévision ; 142 :163182 [13] COLLET M., MENAHEM G., PARIS V., PICARD H. Précarité, précarisation et logiques de recours aux soins : synthèse des premiers résultats de Précalog [14] COUFFINHAL A., DOURGNON P., GEOFFARD PY., et al. Politiques de réduction des inégalités de santé, quelle place pour le système de santé ? Un éclairage européen. 49 Première partie : les déterminants des inégalités sociales de santé et le rôle du système de santé. Question d’ é c onomi edel as ant é , 2005 ; 92 : 6. [15] DESPLANQUES G. Inégalités sociales devant la mort. Economie et Statistiques 1984 ; 162 [16] DOURGNON P., GRIGNON M., JUSOT F. L’ a s s ur a nc e ma l a di er é dui t -elle les inégalités de santé ?, Que s t i ond’ Ec onomi edel asanté ; 2001 ; 43 [17] FASSIN D., AIACH P., PHILIPPE C. Les effets sociaux des maladies graves, processus de di f f é r e nc i a t i one td’ i né ga l i t é .Rapport de recherche (convention MIRE). Paris, 1996 [18] FASSIN D. Les inégalités sociales de santé, encore et toujours. Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; 2 : 5-12 [ 19]FREROT L. ,LE FUR P. ,LE PAPE A. ,SERMET C.L’ hy pe r t e ns i ona r t é r i e l l ee n France : prévalence et prise en charge thérapeutique, rapport CREDES, 1276, 1999 [20] FRIGUL N. Parcours de précarité et couverture sociale. Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; 2 : 125-135 [21] GOLDBERG M., MELCHIOR M., LECLERC A., LERT F. Epidémiologie et déterminants sociaux de la santé. Re v ue d’ Epi dé mi ol ogi ee tde Santé Publique 2003 4(51) :381-402 [22] GRIGNON M., PERRONNIN M. Impact de la couverture maladie universelle complémentaire sur les consommations de soins Que s t i onsd’ é c onomi edel as ant é , 2003 : 74 [23] Haut comité de la santé publique. Comprendre et lutter contre les inégalités sociales de santé. In La santé en France 2000. 410 p., 2002 [24] JOUGLA E., RICAN S., PEQUIGNOT F., LE TOULLEC A. La mortalité. In Leclerc A., Fassin D., Granjean H., Kaminski M., Lang T. (sous la direction). Les inégalités sociales de santé. La Découverte, 2000 : 147-162 [25] JOUGLA E., RICAN S., PEQUIGNOT F., LE TOULLEC A. Disparités sociales de mortalité. Revue du praticien 2004 ; 20 [26] LA ROSA E. Santé, précarité et exclusion. PUF, 1998 [27] LOMBRAIL P., PASCAL J., LANG T. Accès au système de soins et inégalités sociales de santé : que sait-ondel ’ a c c è ss e c onda i r e? Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; 2 : 5-12 [28] LUCAS-GABRIELLI V., NABET N., TANNELIER F. Les soins de proximité : une exception française ? Qu e s t i ond’ Ec on o mi edel aSant é , 2001 ; 39 [ 29]MENAHEM G.I né g a l i t é ss oc i a l e sdes a nt ée tpr obl è me své c uspe nda ntl ’ e nf a nc e .La revue du praticien 2004 ; 54 20 50 [30] RAYNAUD D. Les déterminants individuels des dépenses de santé, Solidarité Santé 2002 ; 1 : 29-58 [ 31]RAYNAUD D.L’ i mpa c tdel aCMU s url ac ons omma t i oni ndi vi due l l edes oi ns .Etudes et résultats 2003 ; 229 [32] SURAULT P. La détermination des inégalités sociales de santé. La revue du praticien 2004 ; 54 20 [33] THEBAUD-MONY A. La construction sociale des inégalités de santé :L’ e xe mpl ede s cancers professionnels. Santé, Société et Solidarité : Inégalités sociales de santé 2004 ; 2 : 111-122 [34] THEBAUD-MONY A. Travail et inégalités sociales de santé : le cas des cancers professionnels, La revue du praticien ; 2004 ; 20 [35] WILKINSON R., MARMOT M. Les déterminants sociaux de la santé : les faits, deuxième édition, OMS, 2004, 40 p. 51
