Lombalgie_Mecanique_Os (PDF, 762 Ko)

MODULE CSCT
La pathologie mécanique, l’arthrose, l’ostéoporose
La lombalgie
Une pathologie fréquente
première cause de CS chez les sujets
< 30 ans
prévalence : 26%
Un coût important:
Prévalence
Invalidité
Lombalgie
26
17
Rhumatismes
21
18
HTA
23
9
AVC
2
54
Cancer
4
25
invalidité : 17% (7% des arrêts de
travail)
1,2 Milliards de coût direct estimé
Prévalence : nb de cas recensés /100
individus
Incidence: nb de nouveau cas recensés
par an/ 100 individus
La lombalgie: prise en charge
la lombalgie aiguë (le lumbago) < 90 jours
Un prise en charge médicale
Appuyée sur des conférences de consensus
La lombalgie chronique > 90 jours
Une prise en charge plus complexe
La chronicisation
La lombalgie aiguë:
prise en charge initiale
Adulte avec limitation de
l ’activité due à une
lombalgie depuis < 1 mois
Interrogatoire et examen clinique orienté
d rachidien
d radiculaire (force motrice)
rechercher les « red flags »
OUI
tassement
Traitement
adapté
Cancer
OUI
Atteinte sévère ?
NON
« Red flags »
infection
NON Atteintes donnant
une lombalgie
OUI
NON
Traitement
classique
La lombalgie aiguë:
recommandations initiales
Adulte avec lombalgie
aiguë sans « red flags »
Nécessité
de médications
?
Rassurer et renseigner
sur la lombalgie banale
OUI
conseils hygiène
protéger le dos
le pb du repos
La reprise rapide: l ’arret de travail court si necesaire
reprise d ’une activité aérobique modérée
Suivi à 10-15 j
OUI
Amélioration ?
NON
modifications ?
Insister sur l ’hygiène
Les traitements
Reprise des
activités
OUI
NON
rassurer +++ sur la prochaine guérison
recommander une reprise d ’activité musculaire
reprise de l ’activité dès que possible :  à l ’arret
de travail prolongé
Revoir l ’histoire
réexaminer
NON
« red flags » ?
OUI
Le traitement
Le repos et les médicaments
aussi limité que possible
arrêt de travail limité à 5 jours max
antalgiques, AINS, myorelaxants
Jamais de bilan complémentaire:
biologie
surtout radio
conseil hygiéno-diététique
Dès que douleur 
remise à la marche
reprise activité
la place de la MKT
Etude poste de travail
La lombalgie aiguë:
recommandations après 4 semaines
Adulte avec lombalgie
aiguë après 4 semaines
sans amélioration
Recherche signes
radiculaires
Signes de sciatique
depuis > 4semaines ?
Symptômes de
lombalgie primaire
Bilan complémentaire orienté
Radio, scanner, IRM
Bilan biologique
OUI
En rapport
avec age ?
NON
Bilan
Test + ?
NON
OUI
Risque lombalgie
chronique
OUI
OUI
Signe évident
de
radiculalgie
NON
-
Bilan complémentaire
EMG (+ PES)
imagerie ?
NON
+
NON
suivi
OUI
Avis
chirurgical
Atteinte évidente ?
OUI
chirurgie
LA LOMBALGIE CHRONIQUE
LE TRIPODE INFERNAL
LE VERSANT
ORGANIQUE
LE VERSANT
LE VERSANT
SOCIO-CULTUREL
La lombalgie chronique: aspect clinique
Le traumatisé du travail
Le syndrome trophostatique
La victime du corps médical
La lombalgie chronique: le versant
Le manipulateur
L ’hypochondriaque
Le dépressif ~ fibromyalgique
Fibromyalgie : épidémiologie
FIBROMYALGIE : CLINIQUE
Pas de signes généraux ni d’altération biologique
Examen clinique
Toujours normal
La recherche des points fibromyalgiques
10 périphériques
8 rachidiens
Les critères diagnostiques
Le critère majeur
Douleurs chroniques, supérieures à 3 mois
Touchant les parties hautes et basses du corps ainsi que le rachis
Au moins 11 points sur les 18.
Les critères accessoires
•Fatigues
•Troubles sommeil
•Raideur
•Paresthésies
•Céphalées
•Colon irritable
•Phénomène de
Raynaud
•Dépression et/ou
anxiété
Sensibilité : 88 %
Spécificité : 81 %
Le diagnostic différentiel
Les myopathies
Autres psychopathies
La lombalgie chronique:
L ’aspect socio-culturel
Le problème des travailleurs de force
Le problème de « l ’exploité »
le magrébin
la femme
La reconnaissance du déficit
LA LOMBALGIE CHRONIQUE:
LE TRIPODE INFERNAL
LE VERSANT ORGANIQUE
Le traitement social:
la COTOREP
« le service régional »
La physiothérapie
&
autres
LE VERSANT
LE VERSANT
SOCIO-CULTUREL
La prise en charge:
Les écoles du dos
Algorythme de suivi de l’arthrose
LEQUESNE
4
6
Arthrose
NON inflammatoire
inflammatoire
Traitements non
pharmacologiques
Traitements antalgiques
Pas d’amélioration
Essais AINS
ALD
systématique
modéré
Pas d’amélioration
Pas d’amélioration
Analgésiques ALD
Pas d’amélioration
Essais AINS
ALD
8
systématique
Pas d’amélioration
10 Infiltrations corticoïdes
Infiltrations corticoïdes
Lavage articulaire
viscosupplémentation
12
Éliminer
goutte
CCA
légère
synoviectomie
Décision chirurgicale à discuter avec l’équipe rhumato-chirurgical
évolué
L ’ostéoporose: 3 situations
L ’ostéoporose maladie (avérée)
La prévention de l ’ostéoporose
La prévention de la ménopause
L ’ostéoporose maladie: diagnostic
Une fracture avérée
rechercher les complications
éliminer une fracture symptomatique
bilan biologique: d inflammatoire,
électrophorèse, hypercalcémie,
hypophosphorémie
bilan morphologique
L ’ostéoprose maladie
Soulager la douleur
immobilisation, chirurgie, vertebroplastie
antalgiques, anti inflammatoires
autres : calcitonine ?
Prévenir les risques du décubitus
thromboemboliques
amyotrophie
Envisager le traitement curatif, une fois la
fracture consolidée.
L ’ostéoporose maladie:
les traitements
Les diphosphonates:
Efficacité + sur masse osseuse et sur tassements voire fracture col fémoral
Les prescriptions pour 2 ans
calcium vit D tous les jours
Protocole « à la semaine »
Actonel® 35 mg
Fosamax® 70 mg
Protocole mensuel : Bonviva®
Protocol annuel Aclasta®
Le ranélate de strontium : Protelos®
Action d’activation ostéoblastique
Traitement 2 ans :2 grammes par jour
La prévention de l ’ostéoporose
Définir le statut du patient: les facteurs de risques
Définir l ’état osseux: la pratique densitométrique
Définir une stratégie thérapeutique
La prévention: Reconnaître les facteurs de
risques
Le sexe
la génétique:
caucasien et asiatique
ATCD familiaux
de fracture,
de ménopause précoce
Faible poids
Ménopause précoce (Avant 42 ans)
vie sédentaire
régime pauvre en calcium (apport 800- 1000 mg/j)
Alcool
tabac
La prévention:
reconnaître les ostéopénies secondaires
Les diathèses
Les maladies endocrines
l ’hyperparathyroïdie
le cushing
Le diabète
les hypogonadismes
les tumeurs à prolactine
Les ostéogénèse imparfaites
Les malabsorptions et la
malnutrition
Les maladies inflammatoires
Les maladies psychiatriques
Les traitements
Les glucocorticoïdes
Les hormones thyroïdiennnes
Les anticonvulsivants
L ’héparine
Le méthotrexate
La cyclosporine
Définir l ’état osseux:
la pratique densitométrique
Permet d ’estimer le risque
fracturaire
analyse les sites osseux
la colonne
le col fémoral
suit les effets du traitement: +
0.025 DS/ 2 ans
augmente la compliance du patient
Définir une stratégie thérapeutique: la surveillance
Elle est avant tout clinique
interrogatoire et explication
prise de poids et de la taille
L ’apport de la biologie
les intoxications vit D
L ’insuffisance d ’apport: le risque d ’ostéomalacie
La densitométrie: tous les deux ans.
La prévention de la ménopause
Elle implique plusieurs paramètres
le désir de la patiente
l ’avis gynécologique : bilan
préventif
L ’avis rhumatologique : masse
osseuse, le problème à l ’arrêt
Elle est basée sur l ’hormonothérapie substitutive
soit œstrogène seul: 1-2 mg/j per os, patch
(50µg), gel (2-3 mg) etc..en continu.
au moins 7 ans
risque
Cardio vasculaire
KC de l ’utérus, du sein
soit oestroprogestatifs
• rarement complet plutôt mini dosée
(type Divina®, climène®)
• plus ou moins bien supportés
• Risque identique au oestrogènes
RECOMMANDATIONS
Dans la maladie coronarienne
Le traitement oestrogénique n’est pas indiqué
Le traitement oestrogénique ne protège pas
L’usage de traitement oestrogénique
Doit être réfléchi avec des objectifs précis
Doit être périodiquement réévalué
Dans la prévention de l’ostéoporose
N’est pas recommandé
Doit être discuté comme une alternative réfléchie aux autres
possibilités : les SERMS ?
Informations révisée en sept 2002
Les SERMS :
Analogue tamixofen
2 spécialitiés à partir du raloxifen
Evista®
optruma®
Mieux supporté
Cp à 60 mg (56 mg de substance active)
Effets sur ostéoporose démontré
Peut être moins efficace que disphosphonate ?
Effet protecteur osseux
Autres effets ???
Effets sur l’incidence du cancer du sein
Raloxifene et risque cardio vasculaire
Toutes
femmes
confondues
Femmes
à risque
CV (%)(%)
effets comparés
Oetro progestatif/SERM
Oestroprogestatifs
KC sein
Os
Troubles
vasomoteurs
KC endomètre
Trophicité voies
génitale
raloxifene
Définir une stratégie thérapeutique
Carence oestrogènes
Les ménopauses précoces
Calcium
Facteurs
&
de risque
vit D
Traitement hormonal
œstrogène seul
Oestroprogestatifs
Faible poids
Raloxifène ?
&
vie sédentaire
Les malnutritions
Diphosphonate
&
Calcium/vit D
Les rhumatismes inflammatoires
La corticothérapie au long court
Tabac et alcool
La prévention de la ménopause:
La surveillance
Elle est avant tout clinique:
assurée par le généraliste
encourage
examine
Cs gynécologique tous les ans/ 2 ans
Cs rhumatologique tous les 2 ans
Les examens paracliniques
en cas de problème de tolérance
le frottis et la mammographie tous les 2 ans
La densitométrie ?