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SELECT
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qui vous intéresse
1 A compléter UNIQUEMENT si vos
coordonnées ne sont pas correctes
M.
Mme
Mlle
Nom
Prénom
Adresse
N°
Boîte
Code postal
Ville
2 Instructions
Le questionnaire ci-joint est facile à compléter. Il vous suffit de
cocher la case correspondant à votre réponse. N'hésitez pas à
ignorer certaines questions si vous le souhaitez.
• Veuillez répondre pour vous-même, votre partenaire ou votre
famille, selon les questions.
• Veuillez écrire lisiblement à l'encre bleue ou noire
(pas de crayon s.v.p.)
• Veuillez inscrire vos réponses en lettres MAJUSCULES.
• Si vous faites une erreur, barrez-la et continuez.
• Utilisez l'enveloppe ci-jointe pour nous envoyer votre questionnaire complété. Il n'est pas nécessaire d'affranchir celle-ci.
Compléter ce questionnaire ne vous prendra que quelques
minutes et vous permettra de faire entendre votre voix !
Select Post est une initiative de La Poste SA de droit public.
Les marques verbales et figuratives "La Poste"et "Select Post" qui
figurent sur ce questionnaire sont des marques protégées qui
appartiennent à La Poste SA de droit public.
Des questions?
Service Clients
Boîte Postale 5000 - 1000 Bruxelles
Tél.: 022/01 23 45 - e-mail: [email protected]
du lundi au vendredi de 8h à 19h, le samedi de 8h30 à 12h
Si vous ne voulez plus recevoir le questionnaire Select Post, vous pouvez
nous contacter à l'adresse [email protected] ou par courrier: Select Post,
Centre Monnaie, Local 1277, 1000 Bruxelles.
Votre participation est importante.
Aidez-nous à vous aider
Notre promesse
Notre but est de faire en sorte que le courrier
publicitaire que vous recevez corresponde à
vos souhaits. Nous pourrons divulguer vos
coordonnées et vos préférences uniquement:
1)à des sociétés qui veulent vous proposer
des produits/services qui pourraient
correspondre à vos intérêts.
2)à des sociétés couvrant les catégories de
produits et services pour lesquelles vous
ne désirez pas recevoir d'offres.
Ceci permettra à ces sociétés d'éliminer
vos coordonnées de leurs listes.
3)aux sociétés mentionnées ci-dessus,
par le biais de nos partenaires licenciés.
Merci de remplir et de renvoyer ce document dans les 15 jours
A usage interne uniquement
FR_POST_LS
Date d’envoi
Date de retour
N° du questionnaire
FS3
Sélectionnez le courrier
qui vous intéresse
SELECT
POST
Madame, Monsieur,
Je tiens à vous remercier personnellement de l'intérêt que vous portez à Select Post. C'est en conjuguant
nos efforts que nous pourrons assurer le succès de ce projet novateur !
Veuillez répondre à toutes les questions qui vous semblent opportunes, et libre à vous d'ignorer certaines
questions. Toutes les réponses que vous nous transmettrez aideront les sociétés à qui nous communiquerons
vos préférences à mieux cibler ce que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres.
Quand vous aurez complété le questionnaire, veuillez nous l'envoyer dans l'enveloppe ci-jointe.
Il n'est pas nécessaire d'affranchir celle-ci.
En espérant recevoir de vos nouvelles rapidement.
Merci de votre collaboration
Stéphanie Dubois
A. Quels sont les types de courrier qui vous intéressent ?
Veuillez indiquer dans la liste de produits/services ci-dessous, les catégories pour lesquelles vous désirez recevoir des
informations/promotions spéciales. Veuillez répondre pour toute votre famille.
1
Services à proximité de votre
domicile
Oui
Auto-école
Cours de langues
Discothèque
École de danse
Formations pour adultes
Livraison de plat préparés
à domicile
Location de véhicules
Restaurants
Restauration rapide
Non
2
3
Pour enfants
Oui
Activités sportives
Ateliers créatifs
CD
Cours de langues
Jeux électroniques/Consoles
Jeux sur ordinateur
Jeux/Jouets
Livres
Magazines
Mobilier
Plaines de jeux couvertes
Stages
Vêtements
Vidéos/Dvd
2
Maison
Non
Oui
Ameublement
Antiquités
Articles de décoration
Chauffage
Meubles de jardin
Rideaux/Tentures
Sanitaire
Non
4
6
Vêtements/Accessoires
Oui
Femmes
Grandes tailles femmes
Hommes
Grandes tailles hommes
Bijoux
Chaussures
Lingerie
Vêtements de sport
Equipement de sport
Future maman
5
Collections
Oui
Cristal
Figurines
Maquettes
Timbres
7
Livres
Oui
Non
Non
Oeuvres caritatives
Non
Actualité
Art
Bandes dessinées
Best Sellers
Bien-être/Santé
Cuisine
Décoration
Education
Histoire
Humour
Jardin
Littérature en langue étrangère
Nature
Philosophie
Psychologie
Romans
Science-fiction
Suspense
Voyages
Oui
Non
Associations internationales
Associations locales
Cancer
Défense des animaux
Droits de l'homme
Enfance
Environnement/Nature
Interventions lors
de catastrophes
Legs testamentaires
Maladie et handicap
Non-voyants
Oeuvres sociales
Parrainage d'un enfant
du Tiers-Monde
Recherche médicale
Sans-abris
Santé Mentale
Tiers-Monde
B. Votre opinion
Les réponses aux questions suivantes aideront les sociétés clientes de Select Post à mieux vous connaître, vous et vos habitudes d'achat.
Ces informations leur seront donc utiles pour choisir le courrier qui correspond le mieux à vos besoins.
1
Vous et votre courrier
Tout à fait
d'accord
D'accord
Pas
d'opinion
Pas
d'accord
Pas du tout
d'accord
Tout à fait
d'accord
D'accord
Pas
d'opinion
Pas
d'accord
Pas du tout
d'accord
Tout à fait
d'accord
D'accord
Pas
d'opinion
Pas
d'accord
Pas du tout
d'accord
Tout à fait
d'accord
D'accord
Pas
d'opinion
Pas
d'accord
Pas du tout
d'accord
Je lis toujours le courrier publicitaire que je reçois à mon nom
Je recherche activement les bons de réduction/promotions dans mon courrier
Je lis toujours le courrier publicitaire toutes boîtes que je reçois
2
Je
Je
Je
Je
Je
Je
3
Shopping
cherche surtout les prix les plus bas
n'achète qu'après avoir soigneusement comparé les produits et/ou les offres
rentre souvent à la maison avec des produits que je n'avais pas l'intention d'acheter
veux bien payer plus pour des produits qui respectent l'environnement
préfère acheter des produits de marque
n'achète des produits de marques que lorsqu'ils sont en promotion
Vous et votre argent
Il me reste généralement de l'argent en fin de mois
J'ai mis suffisament d'argent de côté pour pouvoir profiter d'une pension confortable
Je pense qu'acheter à crédit ce dont j'ai envie maintenant ne constitue pas un problème
Je préfère prendre le risque d'un dommage, d'un vol ou d'une perte,
plutôt que de payer trop pour une assurance que je n'utiliserai peut-être jamais
Si je pouvais épargner de l'argent en prenant une assurance sans passer
par un courtier, je le ferais
Lorsque j'ai de l'argent, je préfère l'investir dans des actions plutôt que des obligations
4
Vous et votre famille
Dans la mesure du possible, j'achète des produits éthiques (commerce équitable)
Il est important pour moi de ne porter que des vêtements à la dernière mode
J'achète principalement des produits sains, je lis les étiquettes
3
C. Vos loisirs
De nombreuses sociétés peuvent vous faire parvenir des informations/offres spéciales en rapport avec vos activités de loisirs, des
musiques que vous aimez ou des sports que vous pratiquez.
1
2
Hobbies & loisirs
Oui
4
Activités sportives
Non
Oui
Cyclisme/VTT
Equitation
Fitness
Football
Golf
Marche/Randonnée
Ski
Tennis/Squash
Voile
Sports moteurs
Bricolage
Cinéma
Concerts
Couture
Evénements sportifs
Jardinage
Jeux vidéo
Musée/Expositions
Nature/Environnement
3
Parcs animaliers
5
Non
A quelle fréquence vous ou votre
partenaire allez:
+ d’1x/ Chaque 1 x / -1 x /
sem. sem. mois mois
Faire du sport
Louer des films
Voyager pour affaires
6
Musique
Oui
Théâtre
Oui
Comédie
Nature/Découverte
Romances
Thrillers/Action
Oenologie
Paradis aquatiques
Vidéos/Dvd
Non
Non
Chanson française
Classique
Jazz/Blues
Pop/Rock
Pour le week-end, vous cherchez
des idées.
Culturelles
D'événements
Pour vos enfants
Recettes
De salons/Foires
Mini-trips
Promenades
Romantiques
D. Vos vacances et voyages
Plusieurs sociétés aimeraient vous aider à profiter d’avantage de vos vacances et de vos activités. Vos réponses ci-dessous aideront ces
sociétés à faire en sorte que le courrier que vous recevrez soit mieux adapté à vos besoins.
1
2
Combien de fois par an partezvous généralement en vacances ?
Aucune
1
2
3 ou +
4
Souhaitez-vous recevoir des
informations pour des séjours
en Belgique ?
Ardennes belges
Côte belge
Chambres d'hôtes
Gîte à la ferme
City trips
Quand partez-vous généralement
en vacances ? (Sélectionnez toutes les
possibilités qui s'appliquent à vous)
Avril à juin
Juillet à août
Septembre à octobre
Novembre à mars
3
Comment partez-vous généralement en vacances ? (cochez toutes les
possibilités qui s'appliquent à vous)
En autocar
En avion
En caravane
En mobilhome
En moto
En train
En voiture
5
Souhaiteriez-vous (ou votre partenaire)
recevoir une brochure gratuite à
propos des destinations suivantes
pour vos prochaines vacances ?
Afrique du Nord
Amérique du Sud
Asie
Australie
Canada
Caraïbes
City trips
Europe
Europe de l'Est
Méditerranée
Pays nordiques
USA
4
6
Combien dépensez-vous par
adulte et par voyage ?
Jusqu'à 400 €
600-1000 €
7
400-600 €
+ de 1000 €
Vos prochaines vacances ce sera:
oui
Club
Croisière
Culture, visites et découvertes
de patrimoines architecturaux
Hiver au soleil
Les îles, les palmiers et le
sable blanc
Montagne et rando, VTT, rafting…
Nature/Safari
Plage & farniente
Sac au dos
Sports d'hiver
Vacances en familles
8
Désirez-vous des informations
sur une assistance voyage
(personnes & véhicules) ?
Oui
Non
non
E. Bien-être et beauté
Répondez aux questions ci-dessous si vous souhaitez recevoir des informations pour prendre soin de votre beauté et de votre bien-être.
1
Aimeriez-vous recevoir des
informations/offres concernant:
Oui
Non
Aromathérapie
Oui
Non
Oui
Sophrologie
Pour
Pour
Pour
Pour
Soins du corps
Compléments alimentaires
Stations balnéaire
Diététique
Quelle(s) gammes de produits
cosmétiques utilisez-vous ?
Relooking
Soins de la peau
Centres de thalasso
3
Régimes amincissants
peaux
peaux
peaux
peaux
Non
grasses
mixtes
sèches
sensibles/réactives
Techniques de relaxation
Feng shui
4
Yoga
Gestion du stress
Fréquentez-vous régulièrement:
Oui
Maquillage
2
Médecine par les plantes
Souhaitez-vous une aide pour
arrêter de fumer ?
Produits bio
Oui
Massages
Non
Non
Instituts de beauté
Salles de gym/Fitness
Centres de bronzage
Salons de coiffure
F. Vos déplacements
Après votre maison, votre voiture et vos déplacements représentent la majeure partie de vos frais. Si vous voulez recevoir des
informations adaptées à vos besoins, veuillez compléter cette section.
1
Quelle voiture conduisez-vous ?
Votre voiture principale:
Privée
5
Quelle voiture conduit votre
partenaire ?
9
Votre voiture secondaire:
De société
Marque (p. ex. Ford)
Privée
De société
Quel moyen de transport utilisezvous quotidiennement ?
Bus/tram/métro
Moto
Train
Vélo
Voiture
Marque (p. ex. Ford)
10
Modèle (p. ex. Fiesta)
Modèle (p. ex. Fiesta)
Seriez-vous prêt à envisager des
solutions alternatives pour vos
déplacements ?
Oui
Année de construction
Voiture neuve
Combien de km parcourez-vous par an ?
<15.000
2
15 - 30.000
Gaz (GPL)
Co-voiturage
Voiture neuve
Occasion
Combien de km parcourez-vous par an ?
>30.000
Précisez le type de carburant:
Diesel
Cambio
Année de construction
Occasion
<15.000
6
Essence
15 - 30.000
>30.000
Transports en commun
Vélo
11
Précisez le type de carburant:
Diesel
Gaz (GPL)
Combien de temps conservez-vous
votre véhicule?
7
Oui
Désirez-vous recevoir des
informations sur des services de
dépannage ?
Oui
1 à 2 ans
3 à 4 ans
1 à 2 ans
3 à 4 ans
5 à 6 ans
7 ans et plus
5 à 6 ans
7 ans et plus
Quand vous en changerez,
achèterez-vous:
8
Non
Combien de temps conservez-vous
votre véhicule?
13
4
Seriez-vous intéressé(e) par l'achat
d'une voiture de marque japonaise?
Essence
12
3
Non
Non
Où avez-vous l'habitude de faire
l'entretien de votre véhicule ?
Quand vous en changerez,
achèterez-vous:
Midas
Speedy
Une voiture neuve
Une voiture neuve
Auto 5
Indépendant
Une voiture d'occasion
Une voiture d'occasion
Autre
Revendeur de la marque
5
G. Vous et les médias
Les magazines, les journaux et les opérateurs du câble envoient un grand nombre de publipostages pour attirer de nouveaux abonnés.
Vos réponses aux questions ci-dessous leur permettront de cibler leurs envois en fonction de vos intérêts personnels.
1
4
Combien de temps par jour
passez-vous à:
Jamais 1 à 2h
± 3h 4h ou plus
Regarder la télé
Ecouter la radio
Surfer sur Internet
Lire le journal
Lire des magazines
2
Intéressé
Le câble
Belgacom TV
Satellite
beTV
Telenet Digital TV
3
Journaux
Quel(s) type(s) de programme(s)
regardez-vous le plus souvent ?
(max. 3 réponses)
Documentaires
Films
Journal télévisé
Santé
Sport
Téléachat
Enfants
Humour
Nature
Séries
Télé-réalité
Variétés et jeux
Lisez- Etes-vous
vous abonné
Lisez- Etes-vous
vous abonné
1
Quotidiens nationaux
21
Gastronomie
2
Quotidiens régionaux
22
Informatique
3
Quotidiens étrangers
23
Jeux
4
Quotidiens financiers
24
Jeux pour ordinateurs
5
Quotidiens sportifs
25
Lifestyle
6
Journaux gratuits
26
Loisirs
27
Masculins
28
Nature
29
Pour enfants
30
Presse parentale
31
Science
32
Sport/Football
33
TV
34
Vie des stars/Familles royales
35
Voyages
36
+ 50 ans actifs
Etes-vous abonné ?
Déjà abonné
Quels types de presse?
Magazines
7
Actualité
8
Anglo-saxons
9
Animaux
10
Automobile
11
Bricolage
12
Consommation
13
Construction/Rénovation
14
Culture
15
Décoration/Maison
16
Économie/Business
17
Féminins
18
Films/Cinéma
19
Finance/Investissements
20
Forme et santé
H. Vos achats
1. Achats que vous comptez faire dans les 24 mois
Si vous pensez acheter un des produits mentionnés ci-dessous, ou si un membre de votre famille envisage de le faire, veuillez indiquer
dans quel laps de temps. Si vous ne désirez pas recevoir d'informations/de promotions spéciales, veuillez cocher "Pas d'offre".
1
2
Automobile
Emprunt
4
Citadine
Voiture compacte
Voiture familiale
Voiture de sport
Voiture de luxe
Cabriolet
4x4
Monospace
Break
Moto
Mobilhome/Caravane
Voiture hybride
Véhicule utilitaire
Rénovation
janv.- juil.en
pas
juin 07 déc. 07 2008 d'offre
janv.- juil.en
pas
juin 07 déc. 07 2008 d'offre
Emprunt hypothécaire
Emprunt personnel
Emprunt voiture
Autre
3
Maison
janv.- juil.en
pas
juin 07 déc. 07 2008 d'offre
Achat d'une maison
existante
Achat d'un appartement
Achat d'une résidence
secondaire
Construction
Maison clé sur porte
6
janv.- juil.en
pas
juin 07 déc. 07 2008 d'offre
Alarme
Aménagement
jardin/terrasse
Cuisine
Ecrans solaires
Peinture
Papier peint
Porte de garage
Portes/Fenêtres
Revêtement de sol
Salle de bains
Salon
Toiture
Véranda
2. Vos magasins préférés
1
Dans quel(s) magasin(s) faitesvous régulièrement des achats ?
Bricolage/Jardinage
Vêtements - Chaussures
Avance
Pecotex
Brantano
Prémaman
Carrefour
Promod
C&A
Scapa
E5 mode
Shoe Discount
Etam
Shoes in the Box
Promo Fashion
SKM
H&M
Superconfex
Inno Galeria
WE
6
Aveve
Brico
Brico Plan-It
Gamma
Gonthier
Hubo
Mr Bricolage
Articles pour Animaux
Aveve
Tom&co
Zoomart
Sport
JBC mode
Wibra
Mango
Zara
P&C
Zeeman
Décathlon
Intersport
2
Go Sport
Primo
Quelle(s) carte(s) utilisez-vous
régulièrement, vous ou votre
partenaire ?
Visa
Eurocard/Mastercard
Diners Club
American Express
Cartes de crédit de magasins
N'utilise pas de carte de crédit
Kiabi
Décoration - Ameublement
3
Blokker
Habitat
Carpet Right
Heytens
Casa
Ikea
Eldi
Massive
Facq
Van Marcke
Loisirs - Audio - Vidéo - Electroménager
AS Adventure
Ixina (Electro Cash)
Dreamland
Krëfel
Eldi
Maxi Toys
Eurocenter
Media Markt
Exell
Photo Hall
Expert
Selexion
Recevez-vous le folder Brico
Plan-It chez vous ?
Vandenborre
Video Square
7
Self Banking
Guichet
Avez-vous des crédits en cours ?
Aucun
Equipement/Travaux
Voiture principale
Voiture secondaire
8
A quelle fréquence vous rendezvous dans un bureau de poste ?
> 1x/sem
> 1x/mois
9
< 1 x/mois
jamais
Consommation
Immobilier
Autres
Souhaitez-vous regrouper vos
crédits pour diminuer votre taux ?
Oui
5
Fnac
Agenda électronique
Appareil photo numérique
Caméscope handycam
Console de jeux
Enregistreur DVD
GPS
Home cinéma
Imprimante
Imprimante photo
ipod/lecteur MP3
Lave-vaisselle
Machine à laver
Ordinateur portable
PC
Petit électro
Sèche-linge
Pour vos opérations bancaires,
vous utilisez fréquemment:
Internet Banking
Phone Banking
Fun
J'ai acheté J'envisage
Oui
Non
Si non, désirez vous le recevoir ?
Oui
Non
4
Avez-vous acheté ou envisagezvous d'acheter ?
Non
Avez-vous l'intention de changer de
banque dans les 6 prochains mois ?
Oui
Non
3. Achats par correspondance et Internet
Pour beaucoup de ménages, il est plus facile d'acheter à distance, ou de trouver des informations sur internet.
Vos réponses aux questions suivantes vont aider les sociétés à vous fournir les services qui vous intéressent.
1
Combien de fois votre famille
achète-t-elle par an ?
jamais
1x
2-3x
4x ou +
Par correspondance
Via téléachat
Via Internet
Avez-vous acheté, ou souhaitez-vous une
offre pour acheter les produits suivants
par correspondance ?
A
Souhaite
acheté une offre
Appareils électroménagers
CD audio
CD-ROM/Jeux
Collections
Cosmétiques
Dvd/Vidéo
A
Souhaite
acheté une offre
Linge de maison
Livres
Ordinateurs et/ou accessoires
Plantes/Graines et articles de jardin
Produits amincissants
TV/Hi-fi/Appareils photo
Vêtements enfants
Vêtements femmes
Vêtements grande taille femmes
Vêtements grande taille hommes
Vêtements hommes
Vins et alcools
Vitamines
Autres
7
2
De quelle société de vente par
correspondance souhaiteriezvous recevoir des informations ?
3 Suisses
Klingel
Afibel
La Redoute
Bakker
Neckermann
Belgique Loisirs
Pabo
Bon Prix
Quelle
Damart
Readers Digest
Daxon
Temps L
Eveil & Jeux
Unigro
Homme moderne
Yves Rocher
Le Club des Créateurs de Beauté
I. Les promotions que vous souhaitez recevoir dans votre boîte aux lettres
Ci-dessous, vous trouverez une liste de promotions qui sont envoyées actuellement en Belgique par différentes sociétés. Ces dernières voudraient
savoir si leurs produits/services vous intéressent. Ainsi, elles pouront ajouter votre nom à leurs listes ou le supprimer, le cas échéant.
Oui
1
Voyages
Excursions en train d'une journée (B-Excursion)
Offres de réduction pour l'Eurostar
Offres de réduction pour un voyage à Disneyland Paris
Réductions dans des centres de vacances (Sunparks, Center Parcs...)
2
Hobbies, loisirs et sports
Informations pour des paris sportifs, courses de chevaux, casinos
Offre promotionnelle pour l'impression et la livraison à domicile de vos photos numériques
3
Livres, magazines, TV et vidéo/Dvd
Abonnement d'essai à un magazine qui vous intéresse
Informations sur les sorties de vidéos/Dvd
4
Argent et investissement
Epargne pour l'avenir de mes enfants, non soumise au précompte mobilier
Informations concernant les investissements financiers
Informations professionnelles et pratiques sur la façon de démarrer une nouvelle entreprise
Informations sur les testaments, droits de succession
Un compte d'épargne à taux d'intérêt élevé
Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt immobilier
Un service qui vous permet de réduire le montant mensuel de remboursement de votre emprunt personnel
Une aide professionnelle pour améliorer vos assurances
Une aide professionnelle pour améliorer vos finances personnelles
L'épargne durable à la Banque Triodos qui investit votre épargne uniquement dans des projets à plus-value sociale,
écologique ou culturelle
5
Services financiers
Seriez-vous intéressé(e) par des informations sur des cartes de crédit avec les avantages suivants ?
Cartes Platinum/Gold
Couverture voyage (accident, perte bagages)
Économies immédiates sur vos achats
Limite de crédit élevée
Pas de frais annuels
Programme de fidélité
Remboursement de vos achats par petites mensualités
Remise pour des voyages sur la base de vos dépenses
Taux d'intérêt avantageux
Aimeriez-vous, vous ou votre partenaire, recevoir des informations concernant les produits suivants ?
Actions/Obligations
Fonds de placement
Epargne avec versements déductibles fiscalement
Épargne "junior" (pour les enfants/petits-enfants)
Epargne pension
6
Maison
Informations relatives aux énergies renouvelables
Utilisation de chèques-services pour des travaux d'aide ménagère
Conseils pour rationaliser votre consommation d’eau courante et utiliser d’autres eaux (eau de pluie, de puits, recyclée,...)
Informations pour téléphoner gratuitement via internet
Informations sur les fournisseurs d'électricité, suite à la libéralisation du marché de l'énergie
8
Non
7
Assurances
Beaucoup de compagnies d'assurances peuvent vous proposer de réaliser des économies. Si vous êtes intéressé(e) par certains services/produits
parmi les suivants, cochez la case "oui" (ceci est sans engagement de votre part bien sûr).
Oui
Non
Oui
Assurance groupe
Non
Assurance RC familiale
Assurance hospitalisation
Assurance du contenu
Assurance vie
Assurance habitation
Assurance auto
Assurance frais de funérailles
Assurance moto
J. Vous et votre habitation
C'est à votre maison que vous consacrez l'essentiel de votre budget. Plusieurs sociétés aimeraient vous faire parvenir des offres afin de
rendre votre vie plus agréable et de vous aider à réaliser des économies.
1
5
Vous habitez ...
Une maison
Un appartement
Avez-vous un téléphone portable?
Si oui, est-ce votre téléphone
personnel ou celui de la société ?
Dont vous êtes
Propriétaire
Vous
Locataire
Vous possédez...
Un jardin
Une piscine
10
Votre
Vos
partenaire enfants
Personnel
Société
Quel est votre fournisseur
d'électricité ?
Electrabel
Essent
Luminus
Nuon
Avez-vous l'intention, de changer de
fournisseur ?
Oui
Votre n° de téléphone
Non
Combien y a-t-il de chambres à coucher
dans votre habitation ?
0
11
1
2
Veuillez cocher cette case si vous ne
3
4
souhaitez pas être contacté par GSM
5 ou +
6
Mazout
Electricité
Energie renouvelable
Quel âge a votre habitation ?
7
ans
Oui
8
Non
Votre n° de téléphone
0
souhaitez pas être contacté par téléphone
Via quel opérateur téléphonezvous ?
Belgacom
Euphony
Scarlet
Tele2
Telenet
Autres
9
12
13
Non
Non
14
Electricité
Gaz
GSM
Téléphone
Quel est le montant de vos
factures mensuelles de:
- de 50 € 50 - 75 € 76 - 100 € plus de
100 €
GSM
Téléphone
Non
Quel type de connexion utilisezvous ?
Câble
Etes-vous intéressé par une offre
pour une connexion ?
Oui
ADSL
Câble
Offre combinée
téléphone + internet
9
Mazout
Etes-vous abonné(e) à Internet,
à votre domicile ?
ADSL
15
Non
Seriez-vous intéressé par une offre
afin de réduire vos factures de:
Oui
De votre GSM, qu'attendez-vous
en plus des fonctions de base
comme téléphoner, envoyer des
SMS et faire des photos ?
Consulter vos emails
Surfer sur le Web
Regarder la TV
Veuillez cocher cette case si vous ne
4
Euphony
Proximus
Autres
Avez-vous un abonnement
(post-paid) ?
Oui
Avez-vous une ligne fixe ?
Oui
Via quel opérateur téléphonezvous ?
BASE
Mobistar
Scarlet
Gaz
3
Oui
Désirez-vous des informations à ce sujet ?
Comment chauffez-vous votre habitation ?
2
Avez-vous un compteur bi-horaire ?
Non
K. Vous et votre famille
Afin que les entreprises comprennent ce que vous voulez vraiment, vos préférences seules ne suffisent pas : elles ont besoin d'en savoir un peu plus à
votre sujet. Les questions suivantes sont posées pour nous aider à vous envoyer des offres qui vous conviennent. Libre à vous de passer les questions
auxquelles vous préférez ne pas répondre.
1
5
Vous êtes
Quel est votre niveau d'études ?
Vous Partenaire
Marié(e)
Cohabitant(e)
Célibataire
Diplôme d'études secondaires
Graduat
Licence, maîtrise, doctorat
Autres
Votre partenaire:
M.
Mme
Mlle
6
Nom:
Travaillez-vous à temps plein ou
temps partiel ?
Nous voulons que les
informations que vous
recevez vous conviennent
ainsi qu’à votre famille.
12
Vous Partenaire
Sans profession
Temps plein
Temps partiel
Prénom:
7
2
Dates de naissance
Jour
Mois
Année
Vous
J
J
M M
A A
Conjoint
J
J
M M
A A
Vos enfants (mois et année uniquement)
1
M M
A A
2
M M
A A
3
M M
A A
4
M M
A A
5
M M
A A
3
4
Travaillez-vous à Bruxelles ?
9
Non
Etes-vous intéressé par le travail
intérimaire ?
10
Vous Partenaire
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avriljuin 07
juil.sept. 07
oct.déc. 07
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offres qui vous intéressent.
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Changement de travail
Cohabitation
Communion d’enfant(s)
Construction
Rénovation
Début des études supérieures d’enfant(s)
Déménagement
Départ du dernier enfant de la maison de votre habitation
Mariage
Pension
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Naissance de petit(s) enfant(s)
Vente de votre habitation
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vous ou un membre de votre
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association caritative ?
janv-/
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(Pré-)Retraité
H/F au foyer
A la recherche d'un emploi
Salarié secteur privé
Etudiant
Travailleur indépendant
Fonctionnaire
Profession libérale
Autre
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Non
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mutuelle ?
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domestiques?
Chien(s)
Chat(s)
Oiseau(x)
Rongeur(s)
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Oui
Non
Oui
Vous
Partenaire
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Oui
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Oui
Oui
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Avez-vous un autocollant "pas de publicité" sur votre boîte aux lettres ?
@
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Important: Si vous choisissez plus de 1 magazine, nous ne pourrons vous envoyer aucun exemplaire d'essai.
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Oui, je veux tester Point de Vue
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Oui, je veux tester Equilibre
Point de Vue
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L’hebdomadaire Point de Vue est un
magazine ‘people’ prestigieux et de
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entier. Point de Vue se distingue par son
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santé et le mieux-vivre, écrit en collaboration
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pays. Equilibre vous propose mensuellement
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psychologie.
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Oui, je veux tester Plus Magazine
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Oui, je veux tester Nest Tempo Verde
Plus Magazine
Nest Tempo Verde
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50 ans. Plus Magazine vous offre
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vivre.
Nest Tempo Verde est un magazine qui vit
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ceux qui aiment la vie au vert et est axé
autour de 5 thèmes principaux :
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nature&bien-être.
Merci d'avoir pris le temps de remplir ce questionnaire.
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Date:
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communiquées à ces entreprises afin qu'elles puissent vous contacter pour vous informer au sujet de produits et services identifiés par vous sur
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correspondre à vos intérêts. Elles pourraient également être communiquées à ces entreprises en vue de la radiation de ces données se trouvant
dans leurs bases de données. Vous pourrez obtenir la liste des tiers auxquels vos données auront été communiquées sur simple demande à
l'adresse ci-dessous. Vous reconnaissez que l'indication dans le présent questionnaire de données relatives à des tiers (partenaire, enfants, ...)
implique que vous ayez obtenu leur consentement à ce sujet. Vous (de même que ces tiers) pouvez à tout moment accéder aux données qui
vous concernent et/ou en demander la rectification ou la suppression ou encore vous opposer à leur utilisation en vue de contacts publicitaires
en envoyant une demande écrite, datée et signée, en joignant une copie de votre carte d'identité à La Poste SA de droit public, Select Post, local
1277, Centre monnaie à 1000 Bruxelles.
Repérez le label Select Post sur vos futurs courriers
Pour vous aider à identifier le courrier que vous recevrez grâce à ce service, nous
avons créé un label. Nous recommanderons aux sociétés de l'utiliser. Vous trouverez
ce label soit sur l’enveloppe, soit sur la lettre à côté de vos nom et adresse.
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avons besoin de savoir ce qui vous intéresse. Il vous suffit de renvoyer ce formulaire
avec votre questionnaire. La distribution de bons de réduction et d’échantillons dépend
des annonceurs.
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Votre numéro de participation* AB* imprimé sur le questionnaire au-dessus de votre nom
REMARQUE IMPORTANTE : CE DOCUMENT N'EST PAS VALABLE SEUL, IL DOIT IMPÉRATIVEMENT
ÊTRE JOINT AU QUESTIONNAIRE DE 12 PAGES POUR POUVOIR ÊTRE TRAITÉ
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Utilisez-vous régulièrement les produits suivants ? Si non, souhaitez-vous une offre d'essai ?
Produits lessiviels
Boissons alcolisées
Adoucissants
Lessive en poudre
Lessive en tablettes
Lessive liquide
Lingettes sèche-linge
Produits hypoallergéniques
Apéritifs
Bières (pils)
Bières spéciales
Pousse-café
Vin < €10 la bouteille
Vin > €10 la bouteille
Vin mousseux
Vin origine Europe hors France
Vin origine France
Vin origine hors Europe
Produits pour la vaisselle
Usage Offre
régulier d’essai
Boissons non-alcolisées
Usage Offre
régulier d’essai
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Produit pour vaisselle à la main
Tablettes pour lave-vaisselle
Poudre pour lave-vaisselle
Désodorisant pour lave-vaisselle
Nettoyant pour lave-vaisselle
Usage Offre
régulier d’essai
Frites/Croquettes
Desserts
Légumes
Pains
Plats préparés
Poissons/crustacés
Snacks
Viande
Usage Offre
régulier d’essai
Usage Offre
régulier d’essai
Usage Offre
régulier d’essai
Filet de dinde
Filet de poulet
Jambon
Saucisses type Francfort
Fromage blanc
Jus de fruits frais
Margarine
Miel
Pains précuits
Pâte à tartiner
Thé/infusions
Yaourts
Produits Santé
Petit déjeuner
Charcuterie pré-emballée
Eau gazeuse
Eau plate
Jus de fruits
Sirop
Soda
Soda light
Usage Offre
régulier d’essai
Surgelés
Usage Offre
régulier d’essai
Usage Offre
régulier d’essai
Beurre
Biscottes
Biscuits
Boisson chocolatée
Cacao
Café
Café instantané
Céréales
Confiture
Bio
Pauvres en cholestérol
Produits végétariens
Sans gluten
Sans sodium
Nourriture sans sucre
Produits de régime
Usage Offre
régulier d’essai
Allégés
édulcorants
Produits amincissants
Cochez les marques que vous utilisez
Produits ménagers
Hygiène personnelle
PAS INTÉRESSÉ (passez à la catégorie suivante)
PAS INTÉRESSÉ (passez à la catégorie suivante)
Usage Offre
régulier d’essai
Usage Offre
régulier d’essai
Produits lessive
Soins du visage
Ariel
Bonux
Dash
Dixan
Dreft
Le Chat
Omino Bianco
Persil
Marques de distributeur
Hygiène féminine
PAS INTÉRESSÉ (passez à la catégorie suivante)
Usage Offre
régulier d’essai
FR_C
Alldays
Always
Carefree
Nana
OB
Tampax
Vania
Marques de distributeur
Autres
Biotherm
Clarins
Clinique
Dior
Estée Lauder
Garnier
Lancôme
L'Oréal Paris
Nivea
Oil of Olaz
Roc
Vichy
Marques de distributeur
Autres
Soins du corps
Biotherm
Clarins
Clinique
Estée Lauder
Garnier
Usage Offre
régulier d’essai
Lancôme
L'Oréal Paris
Nivea
Vichy
Marques de distributeur
Autres
Gel douche
Axe
Dove
Fa
Nivea
Palmolive
Sanex
Sunlight
Tahiti
Ushuaia
Marques de distributeur
Autres
Maquillage
Biotherm
Bourjois
Clarins
Usage Offre
régulier d’essai
Clinique
Dior
Estée Lauder
Garnier
Gemey-Maybelline
Lancôme
L'Oréal Paris
Nivea
Vichy
Marques de distributeur
Autres
Shampooings
Dove
Elsève
Fructis
Head & Shoulders
Nivea
Pantène
Sunsilk
Timotei
Ultra Doux
Marques de distributeur
Autres
Sélectionnez le courrier qui vous intéresse
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10/10/06
9:34 AM
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Chaudfontaine
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Nestlé Aquarel
Perrier
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Vitalinéa
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Autres
Epilation (femme)
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Autres
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Usage Offre
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Boissons rafraîchissantes
Aquarius
Canada Dry
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Lipton Ice Tea
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Oasis
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Pepsi
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Amaretto
Bacardi
Baileys
Bisquit
Calvados
Campari
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Mandarine Napoléon
Martini
Ricard
Sandeman
Smirnoff (Ice)
Eaux
Alimentation
Glace
Usage Offre
régulier d’essai
PAS INTÉRESSÉ (passez à la catégorie suivante)
Usage Offre
régulier d’essai
Chocolat
Callebaut
Côte d'Or
Galak
Meurisse
Milka
Nestlé
Marques de distributeur
Autres
Plats préparés
Belle vue
Bières d'abbaye
Carlsberg
Duvel
Grimbergen
Hoegaarden
Jupiler
Leffe
Maes Pils
Primus
Rodenbach
Stella Artois
Marques de distributeur
Apéritifs et pousse-café
Badoit
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Usage Offre
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Carte d'Or
Cornetto
Extrême de Nestlé
Fermette
Haagen Das
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Magnum
Ola
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Autres
Nourriture pour animaux
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McCain
Miracoli
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Usage Offre
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Chat
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Balade
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Solo
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Frolic
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Pedigree
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Vos courses hebdomadaires
1 Dans quels magasins faites-vous vos achats?
Jamais
De temps Régulière- Le plus
en temps
ment
souvent
Aldi
Auchan
Carrefour
Champion
Colruyt
Cora
Delhaize
GB
Intermarché
Lidl
Autres (Spar, Match, Makro…)
2 Quels produits vous arrive-t-il d'acheter
chez Aldi et/ou Lidl?
Régulièrement A l’occasion
Adoucissants
Frites
Nourriture pour animaux
Pizzas
Plats préparés
Produits de lessive
Produits de nettoyage
Produits d'hygiène corporelle
Produits laitiers (yaourts, formage, beurre,…)
3 Acheter chez Aldi/Lidl est:
Une question de bon sens en ce qui concerne le
rapport qualité/prix
Une façon d'économiser beaucoup d'argent
Un plaisir
Rien de tout cela
4 Utilisez-vous ou aimeriez-vous
essayez les services suivants?
Utilise
Essai
Commande de vos courses par internet
ou téléphone et livraison à domicile
Commande par internet ou téléphone
et enlèvement de vos courses déjà
préparées dans votre supermarché
Non
Oui
Non
Oui
Non
6 Où achetez-vous la nourriture
pour animaux?
Dans des magasins spécialisés
En grande surface
5 Quels services complémentaires
attendez-vous de votre grande surface?
Oui
Développement de photos
Enlèvement de produits achetés par
correspondance
Point Poste (vente de timbres)
Nettoyage à sec
Oui
Service traiteur
Vente d'abonnements aux transports
en commun
Vente d'entrées pour des sites
touristiques ou des parcs d'attraction
Vente de journaux/magazines
Non
7 Vous achetez ou êtes intéressé
par des produits?
Ethiques (commerce équitable)
Hypoallergéniques
Recyclables
Respecteux de l'environnement
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