Laboratoire Dentaire Exacto

Laboratoire Dentaire
COURONNES
405, Samuel de Champlain, Boucherville (Québec), J4B 1P7
Téléphone : (450) 449-3948 ou 1-800-859-6580, Télécopieur : (450) 449-6580
ESSAI
DATE R-V.:
PATIENT (E):
DATE :
DR. :
FINIR
HR :
DATE :
DR. :
DATE R-V.:
PATIENT (E):
COULEUR :
DENTS
PIÈCES FOURNIES
EMPREINTE.
HAUT.
BAS.
ANTAGONISTE.
PRÉ-OP.
DIAGNO.
ARTICULÉ OC.
PROPULS.
LAT. DROITE.
ARTICULATEUR
LAT. GAUCHE
AUTRES PIÈCES :
FORME / MOULE:
PIÈCE COULÉE
BESOIN ESTH.
MONTAGE
CUISSON
CHROME COBALT
RÉGULIER
IVOCAP
TITANE
LINGUALISÉ
TRADITIONNELLE
TYPE DE CAS
BESOIN FONCT.
COULEUR:
# DENTS # :
PERSONNALISÉ
ARTICULATEUR
CERAMO-METAL
COURONNE OR
EMPRESS 1
ELECTRO-DÉPO.
PROCERA
EMPRESS ERIS
IMPLANT
HANAU
STRATOS
DENAR
AUTRES (SPÉCIFIEZ):
AUTRES :
NOTES :
DUPLICATA
DIE UNITAIRE
MODÈLE FIXE
PIVOT
DENT NATURELLE
TETRACYCLINE
PARTIEL EXISTANT
PARTIEL PRÉVU
STRUCTURE EXISTANTE
FINITION buccale
Linguale
ALLIAGE
BANDEAU mm
BANDEAU mm
BUTT JOINT
BUTT JOINT
BLANC
JAUNE
FINI À RIEN
FINI À RIEN
NON PRÉCIEUX
OCCLUSION
METAL
ILÔTS
PORCELAINE
SOUS OCCL
OCCL. FAIBLE
PONTIQUE
NOMBRE UNITÉS
OVOÏDE, OGIVAL
RIDGE LAP MODIF
RIDGE LAP
SITE PONTIQUE
MEULÉ
TEXTURE
NON-MEULÉ
SURFACE
CONTACTS INTER-PROX.
LISSE
MATTE
FAIBLES
POINTS
MEDIUM
SATINÉE
MOYENS
ZONE
RUGUEUSE
GLACÉE
FORTS
SIGNATURE :
PROTHÈSES
ESSAI
FINIR
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