Télécharger le pad - Laboratoire De Porcelaine Dentaire Longueuil
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PRESCRIPTION 141-P, Boul. de Mortagne, Boucherville (Québec) J4B 6G4 • Téléphone: (450) 674-4827 • Sans frais: (1-800) 567-4827 • Télécopieur: (450) 674-1475 • Courriel: [email protected] • www.lablongueuil.com Nom du dentiste : Adresse : Directives du dentiste : No de permis : Nom du patient : a Date d’envoi : / m Couleur : / j Date de rendez-vous : # dent État de surface : Brillance : Texture : Matte Lisse Normale Moyenne Très brillante Accentuée Empreinte Partiel Articulateur Pré-op Cirage diag __________ Antagoniste Fourchette Articulé Plaque de montage Guide/Bouton de couleur __________ IMPLANT Vissé ou Jumelé Pilier CadCam Nom de la compagnie : Sorte d’implant : Diamètre de l’implant : Photos fournies : oui non courriel envoyer à: [email protected] / j OBLIGATOIRE POUR LE TOUT-PORCELAINE & ZIRCON Forme : Carrée Arrondie Triangulaire Si réduction insuffisante : Îlot métallique Meuler antagoniste Meuler pilier Appeler dentiste Choix de couleur au laboratoire ) Tél. du patient : ( OR-PORCELAINE MÉTAL : m ≈ 10 % OR ≈ 60 % OR Non précieux TOUT-PORCELAINE Pont : Zircon Couronne Or (Dentine obligatoire) Empress : Facette Incrustation Couronne : Empress E.Max Zircon Info sur Implant Autres pièces : Version : papier Cimenté / Couleur de la dentine : Essai : Métal Porcelaine Finition pour mise en bouche VOTRE ENVOI COMPREND : a Autres infos : Finition buccale : Épaulement porcelaine Collet métallique Finition linguale : Collet métallique Collet zircon Occlusal : Métal Porcelaine Signature du dentiste : PIVOT Pivot Pivot Pivot Pivot composite composite sur métal indirect direct Métal : ≈ 10% ≈ 60% Non-précieux Date : a / m / j copie du laboratoire