DÉBA - Jeu v1.1

DÉBA - Jeu v1.1
0417375995
Détection et besoin d'aide en regard du jeu excessif
Tremblay, J., Ménard, J.-M, & Ferland, F. 2003. Révision 10 juin 2009
No. dossier:
[email protected]
Nom du répondant
Prénom du répondant
Sexe
Homme
Femme
Âge
Date de passation
Téléphone
Année
Mois
-
-
Jour
AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS
1a)
Avez-vous joué ou parié de l'argent aux loteries vidéo, aux courses de chevaux, aux cartes, au casino, etc. ?
(Ne pas inclure la loterie à tirage comme "La quotidienne", "Super 7", "La mini", "6/49" ou les loteries instantanées / gratteux comme le "7
chanceux", "Mots cachés").
Non
1b) Avez-vous joué à une loterie quelconque? (Ex. : loteries
Oui (continuer à la question 2) à tirage comme "La quotidienne", "Super 7", "La mini", "6/49" ou les
loteries instantanées / gratteux comme le "7 chanceux", "Mots
cachés").
Non (terminez ici)
Oui
Pr
esq
ue
tou
So
uv
ent jours
Àl
'oc
cas
io
Ra
rem n
ent
Jam
ais
Commentaires:
1c) Avez-vous éprouvé des difficultés
avec les jeux de loterie?
Non (terminez ici)
Oui (continuer à la question 2)
2) Depuis un an, avez-vous connu des périodes où vous avez longuement
pensé au jeu, soit en pensant à vos expériences passées de jeu ou à vos
futures tentatives de jeu? ............................................................................... 2.
3) Au cours des 12 derniers mois, avez-vous déjà parié plus que vous en
aviez l'intention? ............................................................................................ 3.
4) Au cours des 12 derniers mois, combien de fois êtes-vous retourné jouer
pour vous refaire (regagner l'argent perdu auparavant)?.......................... 4.
5) Depuis un an, vous êtes-vous senti nerveux ou irritable après avoir
essayé de diminuer ou d'arrêter vos habitudes de jeu? ............................... 5.
6) Depuis un an, avez-vous caché ou tenté de cacher vos habitudes de jeu
aux autres (ex.: aux membres de votre famille)? ........................................ 6.
7) Depuis un an, avez-vous demandé à des gens de vous prêter de l'argent
à cause de vos problèmes financiers dûs au jeu? .......................................... 7.
Score de 0 à 1
Score de 2 à 5
Score de 6 à 24
FEU VERT
FEU JAUNE (services 1re ligne)
FEU ROUGE(services spécialisés)
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
4
3
2
1
0
Additionner les
items 2 à 7
8) Voulez-vous recevoir de l'aide pour changer vos habitudes de jeu ? .........
Oui
Non
Nom, prénom de l'évaluateur
Signature de l'évaluateur
DEBA-Jeu-10 juin 09