Formulaire d`inscription Forum 2016
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Formulaire d`inscription Forum 2016
FORUM PROVINCIAL FORMULAIRE D’INSCRIPTION Les 3 et 4 novembre 2016 Canad Inns Destination Centre Polo Park Date limite pour l’inscription : le 25 octobre 2016 NOM ADRESSE TÉLÉPHONE AU BUREAU TÉLÉPHONE À DOMICILE CHAMPS IMPORTANTS CODE POSTAL COURRIEL AU BUREAU COURRIEL À DOMICILE MODE DE PAIEMENT FRAIS D’INSCRIPTION = $ = $ = $ 25 $ ÉTUDIANT/ÉTUDIANTE (FORUM SEULEMENT) = $ CHÈQUE (libellé à la Société franco-manitobaine ou SFM) 110 $FORUM ET BANQUET * INTERAC 75 $ BANQUET SEULEMENT (3 NOV.) x CARTE DE CRÉDIT (VISA/MASTERCARD) 60 $ FORUM SEULEMENT (4 NOV.) FACTURATION AUTORISÉE PERS.* TOTAL FACTURÉ À (NOM ET ADRESSE) : $ CHOIX DE REPAS POUR LE BANQUET BOEUF POULET VÉGÉTARIEN BESOINS SPÉCIAUX / ALLERGIES : OUI – Je vais assister à l’Assemblée générale annuelle de Santé en français (AGA). Santé en français confirmera votre inscription par courriel environ une semaine avant la tenue du Forum. Une adresse courriel est suffisante, mais nous vous encourageons à en inclure une deuxième. Si vous n’avez pas d’adresse courriel, Santé en français communiquera avec vous par téléphone. N° DES ATELIERS (VOIR PROGRAMME) BLOC A – MATIN Veuillez indiquer trois choix par ordre de préférence dans chaque bloc. BLOC B – APRÈS-MIDI Le 233-ALLÔ est le centre d’information et d’inscription pour le Forum À notre santé… en français! 2016. Vous pouvez vous inscrire par téléphone (VISA / Mastercard) ou en personne de 8h30 à 16h30, du lundi au vendredi au 147, boulevard Provencher, pièce 106, Saint-Boniface. Tous les modes de paiement indiqués ci-dessus sont acceptés en personne. Vous pouvez faire parvenir votre inscription incluant votre paiement par chèque à : Forum À notre santé…en français! 2016 a/s Le Centre d’information 233-ALLÔ 147, boulevard Provencher, pièce 106 Saint-Boniface (Manitoba) R2H 0G2 Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de la Société franco-manitobaine ou SFM. Partenaire principal Pour de plus amples renseignements, contactez le 233-ALLÔ (2556) ou 1-800-665-4443. Télécopieur : 204-977-8551 Remboursement : Toute personne désirant un remboursement doit en faire la demande avant le 21 octobre 2016. Le Forum retiendra 25 $ de frais administratifs sur tout remboursement à moins que celui-ci ne soit annulé. Les remboursements se feront par chèque. Reçu : Un reçu sera automatiquement émis pour chaque inscription et remis par la poste ou à l’accueil le 4 novembre. Les renseignements personnels recueillis sont utilisés pour l’administration de ce forum uniquement. Les renseignements personnels ne seront pas utilisés ni divulgués pour d’autres raisons que celles permises par la Loi sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée (LAIPVP).