Section A Type de cancer - Institut de la statistique du Québec

Transcription

00000
Section A
A1
Cochez une seule
réponse pour
cette question.
Type de cancer
Quel est le principal type de cancer pour lequel vous avez reçu au moins un traitement
entre le 1er janvier et le 31 décembre 2010?
Cerveau
Ovaire
Col de l'utérus
Poumon
Côlon
Prostate
Corps de l'utérus
Rectum
Estomac
Rein
Foie
Sein
Leucémie (sang)
Thyroïde
Lymphome
Myélome multiple
Bouche (cavité buccale)
Vessie
Mélanome (peau)
Autre type de cancer
ou cancer non spécifié
Oesophage
Os
Je ne le sais pas
© NRC Picker Canada (2012)
A2
Cochez une seule
réponse pour
cette question.
Le cancer déclaré à la question A1 est-il :
Un premier cancer à vie?
(autrement dit, avant d’être atteint du cancer déclaré à la question A1 vous n’aviez jamais
été atteint du cancer)
Une récidive d’un cancer traité dans le passé?
(autrement dit, le cancer déclaré à la question A1 est un cancer dont vous avez été
complètement guéri, mais qui est de retour)
Un 2e ou 3e cancer?
(autrement dit, le cancer déclaré à la question A1 n’est pas le premier cancer dont
vous avez été atteint et il est complètement différent d’un cancer dont vous étiez
atteint auparavant)
ONCOFR 5
Section B
B1
La période précédant les traitements
Avez-vous eu des symptômes ou des signes particuliers (par exemple : une bosse sur un sein,
du sang dans l’urine, etc.) pour le cancer déclaré à la question A1?
Oui, j’ai ressenti des symptômes ou constaté des signes particuliers
→ passez à la question B2
Non, je n’ai pas ressenti de symptômes ni constaté de signes particuliers
Investigation avec symptômes
B2
Combien de temps s’est écoulé entre l’apparition des symptômes ou des signes du cancer
déclaré à la question A1 et la première consultation de votre médecin de famille ou
d’un médecin omnipraticien (généraliste)?
2 semaines ou moins
Si vous n’êtes pas
certain, donnez une
approximation.
Plus de 2 semaines à un mois
Plus d’un mois à 3 mois
→ cochez votre réponse
puis passez à la question B5
Plus de 3 mois
Je n’ai pas consulté un médecin de famille ou un médecin omnipraticien (généraliste),
j’ai consulté un médecin spécialiste directement → passez à la question B3
Je n’ai pas consulté un médecin de famille ou un médecin omnipraticien (généraliste),
je suis allé directement au service d’urgence d’un hôpital → passez à la question B4
B3
déclaré à la question A1 et la première consultation chez le médecin spécialiste?
2 semaines ou moins
certain, donnez une
approximation.
Plus de 3 mois
B4
certain, donnez une
approximation.
déclaré à la question A1 et la visite à l’urgence d’un hôpital?
2 semaines ou moins
Plus de 3 mois
ONCOFR 6
00000
B5
Si vous avez consulté un médecin de famille, un omnipraticien ou si vous êtes allé
directement à l’urgence d’un hôpital, combien de temps s’est écoulé entre la première
consultation du médecin de famille, du médecin omnipraticien (généraliste) ou à l’urgence
et la première visite chez un médecin spécialiste?
2 semaines ou moins
certain, donnez une
approximation.
Plus de 3 mois
B6
Combien de temps s’est écoulé entre la première consultation chez un médecin spécialiste
et l’annonce du diagnostic?
2 semaines ou moins
certain, donnez une
approximation.
Plus de 3 mois
Investigation sans symptômes
B7
Si vous n’avez pas ressenti de symptômes, comment avez-vous su que vous aviez le cancer
déclaré à la question A1?
Suite à un examen de routine ou une visite chez mon médecin de famille ou chez
un médecin omnipraticien (généraliste) → passez à la question B8
Suite à un examen de routine ou une visite chez un médecin spécialiste du cancer
(par exemple : oncologue, radio-oncologue) → passez à la question B9
Suite à un examen de routine ou une visite chez un autre médecin spécialiste
(par exemple : gynécologue, dermatologue, urologue, etc.) → passez à la question B9
Suite à une mammographie dans le cadre du Programme québécois de dépistage
du cancer du sein ou en dehors de ce programme → passez à la question B9
B8
certain, donnez une
approximation.
Combien de temps s’est écoulé entre cette première visite chez votre médecin de famille ou
le médecin omnipraticien (généraliste) et votre première visite chez un médecin spécialiste?
2 semaines ou moins
Plus de 3 mois
ONCOFR 7
B9
Combien de temps s’est écoulé entre la première consultation chez ce médecin spécialiste
ou la mammographie et l’annonce du diagnostic?
2 semaines ou moins
certain, donnez une
approximation.
Plus de 3 mois
Investigation avec ou sans symptômes
Si nécessaire, vous
pouvez consulter les
définitions disponibles
à la page 2.
B10
Est-ce que les professionnels de la santé vous ont expliqué d’une manière facile à
comprendre les raisons pour lesquelles vous deviez passer des examens pour le cancer
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’ai pas passé d’examens
B11
Une fois les examens passés pour le cancer déclaré à la question A1, est-ce qu’un
professionnel de la santé vous a expliqué les résultats d’une manière facile à comprendre?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’ai pas eu besoin d’explications
Je n’ai jamais reçu les résultats
Diagnostic
B12
Qui a été la première personne à vous annoncer que vous étiez atteint du cancer déclaré
à la question A1?
Mon médecin de famille ou un médecin omnipraticien (généraliste)
Un médecin spécialiste du cancer (par exemple : oncologue, hémato-oncologie, etc.)
Un chirurgien
Un autre type de médecin spécialiste (par exemple : dermatologue, gynécologue,
urologue, etc.)
Une infirmière pivot en oncologie
Une autre personne (un membre du personnel administratif, un proche, un ami, etc.)
ONCOFR 8
00000
à la page 2.
B13
La personne qui vous a annoncé le diagnostic du cancer déclaré à la question A1, l’a-t-elle fait
en faisant preuve de délicatesse?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
B14
Au moment de l’annonce du diagnostic du cancer déclaré à la question A1, vous a-t-on remis
de l’information écrite sur votre maladie et son traitement?
Oui
Non
B15
Vous a-t-on remis un document intitulé Passeport en oncologie?
Oui
Non
→ passez à la question B17a
Je ne me souviens pas
B16
→ passez à la question B17a
Avez-vous utilisé ce document?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
B17a Est-ce qu’une infirmière pivot en oncologie vous a été assignée pour vous accompagner
tout au long de votre maladie?
Oui
Non
B17b À quel moment vous a-t-on mis en contact avec une infirmière pivot en oncologie?
Au moment où j’ai reçu le diagnostic du cancer déclaré à la question A1
Au moment de recevoir un traitement (par exemple: une chirurgie, une chimiothérapie,
une radiothérapie (ou une curiethérapie))
À un autre moment
B18
Lorsqu’on vous a parlé du cancer déclaré à la question A1 pour la première fois,
vous a-t-on dirigé vers un professionnel de la santé qui était en mesure de vous aider
à apaiser vos inquiétudes et vos craintes?
Oui
Non
Je n’ai pas eu d’inquiétudes ni de craintes
ONCOFR 9
à la page 2.
B19
Lorsqu’on vous a parlé du cancer déclaré à la question A1 pour la première fois, vous a-t-on
dirigé vers des organismes communautaires ou des groupes d’entraide pour les personnes
atteintes du cancer?
Oui
Non
Planification des traitements
B20
Est-ce qu’un professionnel de la santé a discuté avec vous des différents traitements
disponibles pour le cancer déclaré à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
B21
Vous a-t-on expliqué les différentes étapes que comporterait le traitement du cancer déclaré
à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
B22
Vous a-t-on donné suffisamment d’information sur les traitements pour le cancer déclaré
à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je ne souhaitais pas être informé
B23
Avez-vous été impliqué dans les décisions à prendre concernant les traitements pour le cancer
déclaré à la question A1 autant que vous l’auriez souhaité?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
ONCOFR 10
00000
à la page 2.
B24
Si vous aviez des questions au sujet d’essais cliniques ou de nouveaux traitements
disponibles pour le cancer déclaré à la question A1, vous sentiez-vous à l’aise d’en discuter
avec les professionnels de la santé?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’avais pas de questions
B25
Dans quelle mesure les professionnels de la santé ont-ils permis à votre famille et à vos amis
de prendre part à la planification de vos soins et de vos traitements pour le cancer déclaré
à la question A1?
Pas assez
Juste assez
Trop
Ma famille ou mes amis n’ont pas participé
B26
Dans la planification des traitements pour le cancer déclaré à la question A1,
les professionnels de la santé ont-ils tenu compte de votre situation familiale ou
de votre mode de vie?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
On n’avait pas à tenir compte de ma situation familiale ou de mon mode de vie
B27
Est-ce qu’un professionnel de la santé ou un membre du personnel administratif était
responsable d’organiser vos rendez-vous (pour des traitements, des examens) et de transférer
votre dossier au besoin?
Oui, une infirmière pivot en oncologie
Oui, une infirmière
Oui, un membre du personnel administratif (commis, secrétaire, etc.)
Oui, un médecin
Non
ONCOFR 11
à la page 2.
B28
Vous sentiez-vous à l’aise de discuter avec les professionnels de la santé de thérapies
complémentaires, alternatives ou non conventionnelles (par exemple : massage, acupuncture,
homéopathie ou autres)?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’ai pas ressenti le besoin d’en discuter
B29
Après avoir été informé de la nature des traitements que vous alliez recevoir pour le cancer
déclaré à la question A1, avez-vous eu l’impression d’avoir attendu trop longtemps avant
d’obtenir un rendez-vous pour votre premier traitement?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
B30
Si vous avez dû attendre avant d’obtenir un rendez-vous pour votre premier traitement pour
le cancer déclaré à la question A1, est-ce que quelqu’un vous a expliqué pourquoi?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
B31
Si vous deviez vous déplacer pour des examens ou pour recevoir des traitements pour
le cancer déclaré à la question A1, les professionnels de la santé en ont-ils tenu compte
dans la planification de vos traitements?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’ai pas eu à me déplacer pour des examens ou pour recevoir des traitements
ONCOFR 12
00000
à la page 2.
Section C
La période des traitements
Intervention chirurgicale (opération)
C1
Après avoir reçu le diagnostic du cancer déclaré à la question A1, avez-vous été opéré
au moins une fois pour enlever une ou des tumeurs en lien avec ce cancer?
Oui, j’ai été opéré une fois
Oui, j’ai été opéré plus d’une fois
Non
→ passez à la question C7
C2
Combien de temps s’est écoulé entre l’annonce du diagnostic et l’intervention chirurgicale
(opération) que vous avez subie pour traiter le cancer déclaré à la question A1?
Un mois ou moins
certain, donnez une
approximation.
Plus de 3 mois à 6 mois
Plus de 6 mois
C3
À quel endroit avez-vous subi l’intervention chirurgicale (opération) pour le cancer déclaré
à la question A1?
Dans un hôpital de ma région
Dans un hôpital d’une autre région du Québec
C4
En dehors du Québec
Dans un autre endroit
Est-ce que les professionnels de la santé vous ont parlé des risques et des effets secondaires
possibles associés à la première chirurgie (opération) pour le cancer déclaré à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C5
Après l’intervention chirurgicale (opération) subie pour le cancer déclaré à la question A1,
le médecin vous a-t-il informé des résultats de cette intervention?
Oui
Non
ONCOFR 13
à la page 2.
C6
Est-ce que les résultats de l’intervention chirurgicale (opération) subie pour le cancer déclaré
à la question A1 vous ont été expliqués d’une manière facile à comprendre?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
La chimiothérapie
C7
Avez-vous reçu des traitements de chimiothérapie pour le cancer déclaré à la question A1?
Oui, par voie intraveineuse (inclut une administration par intraveineuse continue comme
le cathéter de Hickman, le port-a-cath et la ligne de PICC ou autre)
Pour cette question
uniquement, vous
pouvez cocher plus
d’un choix de réponse.
Oui, par voie orale ou cutanée (médicaments ou timbres)
Non
C8
Combien de temps s’est écoulé entre l’annonce du diagnostic et le premier traitement
de chimiothérapie reçu pour le cancer déclaré à la question A1?
Un mois ou moins
certain, donnez une
approximation.
Plus de 6 mois
C9
À quel endroit avez-vous reçu la majorité des traitements de chimiothérapie pour traiter
le cancer déclaré à la question A1?
À domicile, sous la supervision d’un hôpital
À domicile, sous la supervision du CLSC
C10
certain, donnez une
approximation.
Combien de temps deviez-vous généralement attendre dans la salle d’attente de l’hôpital
entre l’heure prévue de votre rendez-vous et le traitement de chimiothérapie reçu pour
15 minutes ou moins
16 à 30 minutes
31 à 45 minutes
46 à 60 minutes
Plus de 60 minutes
ONCOFR 14
00000
à la page 2.
C11
À quelle fréquence avez-vous attendu plus longtemps que prévu pour recevoir les traitements
de chimiothérapie pour le cancer déclaré à la question A1?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
C12
Si vous avez dû attendre avant de recevoir votre chimiothérapie pour le cancer déclaré
à la question A1, croyez-vous que le personnel a tout fait pour que vous vous sentiez à l’aise?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C13
Est-ce qu’un professionnel de la santé vous a expliqué comment gérer les effets secondaires
de la chimiothérapie reçue pour le cancer déclaré à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’avais pas besoin d’explications
Je n’ai pas eu d’effets secondaires
C14
Croyez-vous que les professionnels de la santé ont fait tout ce qu’ils pouvaient pour
vous aider à gérer les effets secondaires de la chimiothérapie reçue pour le cancer déclaré
à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
La radiothérapie (incluant la curiethérapie)
C15
Avez-vous reçu des traitements de radiothérapie (ou de curiethérapie) pour traiter le cancer
Oui
Non
ONCOFR 15
à la page 2.
C16
Combien de temps s’est écoulé entre l’annonce du diagnostic et le premier traitement
de radiothérapie (ou de curiethérapie) reçu pour le cancer déclaré à la question A1?
Un mois ou moins
certain, donnez une
approximation.
Plus de 6 mois
C17
À quel endroit avez-vous reçu la majorité des traitements de radiothérapie
(ou de curiethérapie) pour le cancer déclaré à la question A1?
C18
Combien de temps deviez-vous généralement attendre dans la salle d’attente de
l’hôpital entre l’heure prévue de votre rendez-vous et le traitement de radiothérapie
(ou de curiethérapie) pour le cancer déclaré à la question A1?
15 minutes ou moins
certain, donnez une
approximation.
16 à 30 minutes
31 à 45 minutes
46 à 60 minutes
Plus de 60 minutes
C19
À quelle fréquence avez-vous attendu plus longtemps que prévu pour recevoir le traitement
de radiothérapie (ou de curiethérapie) pour le cancer déclaré à la question A1?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
C20
Si vous avez dû attendre avant de recevoir le traitement de radiothérapie (ou de
curiethérapie) pour le cancer déclaré à la question A1, croyez-vous que le personnel
a tout fait pour que vous vous sentiez à l’aise?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
ONCOFR 16
00000
à la page 2.
C21
Est-ce qu’un professionnel de la santé vous a expliqué comment gérer les effets secondaires
de la radiothérapie (ou de la curiethérapie) reçue pour le cancer déclaré à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’ai pas eu d’effets secondaires
C22
Croyez-vous que les professionnels de la santé ont fait tout ce qu’ils pouvaient pour vous
aider à gérer les effets secondaires de la radiothérapie (ou de la curiethérapie) reçue pour
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Les soins et les services reçus pendant la période des traitements
C23
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, croyez-vous que
les professionnels de la santé ont fait tout ce qu’ils pouvaient pour contrôler votre douleur
et vos malaises?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’ai pas ressenti de douleur ou de malaises
C24
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, avez-vous été mis
en contact avec des professionnels de la santé pouvant vous aider à apaiser vos inquiétudes
et vos craintes?
Oui
Non
Je n’ai pas eu d’inquiétudes ni de craintes durant la période de traitement
C25
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, est-ce que
les professionnels de la santé ont évalué la capacité de vos proches à vous aider dans
vos activités quotidiennes (par exemple : faire les repas, votre toilette)?
Oui
Non
Je n’avais pas besoin de ce type d’aide
Je n’avais pas de proches qui pouvaient ou voulaient m’aider
ONCOFR 17
à la page 2.
C26
les professionnels de la santé se sont assurés que vous disposiez des ressources et
de l’équipement nécessaires (par exemple : soins à domicile, fauteuil roulant, bain de siège)
pour vous aider à réaliser vos activités quotidiennes?
Oui
Non
Je n’avais pas besoin de ressources et d’équipement
C27
les professionnels de la santé vous ont clairement expliqué l’utilité des médicaments
que vous deviez prendre une fois rendu à la maison?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’avais pas de médicaments à prendre à la maison
C28
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, à quelle fréquence
saviez-vous à qui vous adresser lorsque vous aviez des questions au sujet de vos problèmes
de santé?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
C29
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, considérez-vous que
vous avez été traité avec respect et dignité par les professionnels de la santé?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C30
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, aviez-vous l’impression
que vous pouviez faire confiance aux professionnels de la santé en ce qui concerne
la protection de vos renseignements confidentiels?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
ONCOFR 18
00000
à la page 2.
C31
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, croyez-vous que
les professionnels de la santé étaient suffisamment renseignés sur les thérapies pour traiter
le cancer?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
32
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, saviez-vous qui était
responsable de vos soins lors de chacun de vos traitements?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C33
saviez-vous quelle serait l’étape suivante de vos traitements?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
C34
les professionnels de la santé qui vous soignaient étaient-ils au courant de votre dossier
médical?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
C35
les professionnels de la santé qui vous soignaient étaient-ils au courant des résultats
de vos examens?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
ONCOFR 19
à la page 2.
C36
Si vous avez consulté votre médecin de famille ou un médecin omnipraticien (généraliste)
durant la période de traitement, avez-vous eu l’impression qu’il était suffisamment renseigné
sur les traitements pour le cancer déclaré à la question A1?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’avais pas de médecin de famille ou de médecin omnipraticien (généraliste)
durant cette période
C37
vous a-t-on donné des renseignements qui portaient à confusion ou qui étaient
contradictoires concernant votre état de santé ou vos traitements?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
C38
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, est-ce qu’un
professionnel de la santé ou un membre du personnel a fait les démarches nécessaires pour
prendre vos rendez-vous ou transférer votre dossier vers d’autres établissements de santé
(par exemple : un hôpital d’une autre région, un CLSC), lorsque cela était requis?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Aucune démarche n’a été nécessaire pour moi
C39
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, lorsque vous aviez
des questions importantes à poser à un professionnel de la santé, à quelle fréquence
obteniez-vous des réponses que vous pouviez comprendre?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
Je n’avais pas de questions à poser
ONCOFR 20
00000
à la page 2.
C40
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, lorsque vos proches
voulaient parler de votre état de santé à un professionnel de la santé, pouvaient-ils le faire
facilement?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Mes proches ne voulaient pas parler aux professionnels de la santé
Je ne voulais pas que mes proches parlent aux professionnels de la santé
C41
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, avez-vous reçu
suffisamment d’information sur les changements possibles en ce qui concerne
votre apparence physique?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
Je n’avais pas besoin d’informations
C42
suffisamment d’information sur les changements possibles en ce qui concerne votre
sexualité?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C43
suffisamment d’information sur les changements possibles en ce qui concerne vos émotions?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C44
suffisamment d’information sur les changements possibles en ce qui concerne
votre relation avec votre conjoint(e) et votre vie de famille?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
ONCOFR 21
à la page 2.
C45
suffisamment d’information sur les changements possibles en ce qui concerne vos besoins
nutritionnels?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C46
suffisamment d’information sur les changements possibles en ce qui concerne votre travail
ou vos activités courantes?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C47
suffisamment d’information sur les changements possibles en ce qui concerne votre niveau
d’énergie ou de fatigue?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C48
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, est-ce qu’un professionnel
de la santé vous a donné de l’information sur des ressources communautaires ou des groupes
d’entraide pour les personnes atteintes du cancer?
Oui j’ai reçu de l’information écrite à ce sujet (liste, bottin de ressources, etc.)
Oui, j’ai reçu de l’information verbale à ce sujet
Non
C49
Avez-vous obtenu toute l’aide que vous désiriez pour déterminer comment payer tout coût
additionnel lié à vos soins pour traiter le cancer déclaré à la question A1?
Toujours
La plupart du temps
À l’occasion
Jamais
Je n’avais pas besoin d’aide
ONCOFR 22
00000
à la page 2.
C50
tous les services que vous croyiez être nécessaires pour soigner ce cancer?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C51
Durant la période de traitement du cancer déclaré à la question A1, avez-vous eu l’impression
que les professionnels de la santé impliqués dans vos soins et vos traitements travaillaient
en équipe?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C52
Est-ce que les professionnels de la santé ont fait des efforts exceptionnels pour vous venir
en aide ou vous rassurer?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
C53
Si vous aviez eu une insatisfaction à exprimer à l’égard des soins et des services reçus
durant la période de traitement pour le cancer déclaré à la question A1, auriez-vous su
comment porter plainte?
Oui
Non
C54
Dans l’ensemble, comment évaluez-vous la qualité des soins et des services reçus depuis
l’annonce du diagnostic du cancer déclaré à la question A1?
Excellente
Très bonne
Bonne
Passable
Mauvaise
ONCOFR 23
à la page 2.
Section D Le suivi après les traitements
D1
Une fois l’ensemble de vos traitements terminés pour le cancer déclaré à la question A1,
un suivi médical a-t-il été établi?
Oui
Non
Je n’ai pas encore terminé mes traitements pour le cancer déclaré à la question A1
→ passez à la question E1
D2
En ce moment, est-ce qu’un médecin de famille ou un médecin omnipraticien (généraliste)
surveille votre état de santé par rapport au cancer déclaré à la question A1?
Oui, mon médecin de famille ou omnipraticien surveille mon état
Non, mon médecin de famille ou omnipraticien ne surveille pas mon état
Je n’ai pas de médecin de médecin de famille ou de médecin omnipraticien (généraliste)
en ce moment
D3
En ce moment, est-ce qu’un médecin spécialiste du cancer ou autre (par exemple :
un oncologue, un gynécologue, un dermatologue, etc.) surveille votre état de santé
par rapport au cancer déclaré à la question A1?
Oui, mon médecin spécialiste surveille mon état
Non, mon médecin spécialiste ne surveille pas mon état
Je n’ai pas de médecin spécialiste en ce moment
D4
Est-ce qu’un professionnel de la santé vous a expliqué les signaux d’alarme et/ou
les symptômes à surveiller concernant le cancer déclaré à la question A1 ou une éventuelle
récidive?
Oui, tout à fait
Oui, en partie
Non
D5
Une fois l’ensemble de vos traitements terminés pour le cancer déclaré à la question A1,
avez-vous bénéficié du soutien psychologique d’un professionnel de la santé et/ou
d’un groupe d’entraide pour retrouver une meilleure qualité de vie?
Oui
Non, mais j’aurais aimé recevoir un tel soutien
Je n’avais pas besoin d’un tel soutien
ONCOFR 24
00000
Section E
E1
Faire face à la maladie
Depuis le diagnostic du cancer déclaré à la question A1, un professionnel de la santé (médecin,
infirmière, nutritionniste, diététicienne) vous a-t-il proposé de faire plus d’activités physiques?
Oui et je l’ai fait
Oui, mais je ne l’ai pas fait
Oui, mais je faisais déjà de l’activité physique
Personne n’a abordé ce sujet avec moi
E2
infirmière, nutritionniste, diététicienne) vous a-t-il proposé de perdre un surplus de poids?
Oui, mais je n’avais pas besoin de perdre du poids
E3
infirmière, nutritionniste, diététicienne) vous a-t-il proposé d’augmenter votre consommation
de fruits et de légumes?
Oui, mais j’en consommais déjà suffisamment
E4
infirmière, nutritionniste, diététicienne) vous a-t-il proposé de cesser de fumer?
Oui, mais je ne fumais pas
E5
infirmière, nutritionniste, diététicienne) vous a-t-il proposé de réduire votre consommation
d’alcool?
Oui, mais je ne consommais pas d’alcool
ONCOFR 25
E6
infirmière, nutritionniste, diététicienne) vous a-t-il proposé de réduire votre exposition
aux rayons ultra-violets du soleil ou des salons de bronzage?
Oui, mais je ne m’exposais pas au soleil et/ou je n’allais pas dans les salons de bronzage
E7
Depuis le diagnostic du cancer déclaré à la question A1, un professionnel de la santé vous a-t-il
aidé ou soutenu dans vos efforts pour changer vos habitudes de vie?
Oui
Non, mais j’aurais aimé recevoir un tel soutien
Non et je n’avais pas besoin d’aide
E8
Depuis le diagnostic du cancer déclaré à la question A1, avez-vous conseillé à un de vos proches
de faire des examens de dépistage (tests permettant de savoir si une personne a une maladie)?
Oui, je l’ai déjà fait
Non, mais je songe à le faire
Non et ça ne me semble pas utile de le faire
E9
Depuis le diagnostic du cancer déclaré à la question A1, avez-vous conseillé à un de vos proches
de modifier ses habitudes de vie?
Oui, je l’ai déjà fait
Non, mais je songe à le faire
Non et ça ne me semble pas utile de le faire
ONCOFR 26
00000
Section F
F1
Votre situation personnelle en ce moment
Comparativement à d’autres personnes de votre âge, diriez-vous que votre état de santé
actuel est...
Excellent
Très bon
Bon
Passable
Mauvais
F2
Quelle langue parlez-vous le plus souvent à la maison?
Français
Anglais
Une autre langue
F3
Êtes-vous né au Canada?
Oui
Æ passez à la question F5
Non
F4
Depuis combien d’années vivez-vous au Canada?
Depuis moins de 5 ans
Depuis 5 ans et plus
F5
Quel est le plus haut niveau de scolarité que vous avez atteint?
Études primaires (ou moins) (7e année ou moins)
Études secondaires partielles (8e, 9e, 10e ou 11e année, Cours classique incomplet/
Éléments latins, Syntaxe, Méthode, Versification)
Diplôme d’études secondaires (complétées) (12e année, Cours classique incomplet/
Belles-lettres, Rhétorique, Philosophie I)
Diplôme ou certificat d’études d’une école de métier ou de formation professionnelle
Diplôme d’un collège commercial
Diplôme d’un CÉGEP (Cours classique complété/Philosophie II/Baccalauréat ès arts/
École normale)
Diplôme universitaire (certificat universitaire, mineur, majeur, baccalauréat, DESS, MBA,
maîtrise, doctorat, etc.)
Autre
ONCOFR 27
F6
À combien estimez-vous le revenu total (des 12 derniers mois) de tous les membres de
votre ménage, avant impôt et toutes autres retenues à la source?
Moins de 10 000 $
certain, donnez une
approximation.
De 10 000 $ à 19 999 $
De 20 000 $ à 29 999 $
De 30 000 $ à 39 999 $
De 40 000 $ à 49 999 $
De 50 000 $ à 59 999 $
De 60 000 $ à 79 999 $
80 000 $ ou plus
F7
Comment percevez-vous votre situation économique par rapport aux gens de votre âge?
Je me considère à l’aise financièrement
Je considère mes revenus suffisants pour répondre à mes besoins fondamentaux
et à ceux de ma famille
Je me considère pauvre
Je me considère très pauvre
F8
Qu’est-ce qui décrit le mieux votre situation familiale actuelle?
Considérez
uniquement les
personnes qui résident
habituellement
chez vous.
Personne vivant seule
Cochez un seul choix
de réponse.
Famille monoparentale (enfant(s) de tout âge)
Couple sans enfant à la maison
Couple avec enfant(s) à la maison (enfant(s) de tout âge)
Personne vivant avec une ou des personnes apparentées (par exemple: père, mère,
frère, sœur, oncle, tante)
Personne vivant avec une ou des personnes non apparentées (par exemple: colocataires)
Autre (par exemple: familles multiples)
ONCOFR 28
00000
F9
Parmi les énoncés ci-dessous, lequel décrit le mieux votre occupation principale
en ce moment?
Je travaille à temps plein (30 heures ou plus par semaine / inclut travailleur autonome)
Cochez un seul choix
de réponse.
Je travaille à temps partiel (moins de 30 heures par semaine / inclut travailleur
autonome)
Je suis un étudiant à temps plein
J’ai travaillé et je suis maintenant à la retraite (inclut les personnes recevant des
prestations de la sécurité de la vieillesse ou d’un employeur)
Je suis sans emploi (désigne les personnes en âge de travailler qui reçoivent des
prestations d’assurance-emploi ou d’aide sociale)
Je suis invalide (avec prestations d’invalidité) ou en congé de maladie (avec prestations
d’une assurance ou de l’employeur)
Je suis une personne à la maison (désigne les personnes en âge de travailler, non
admissibles à l’assurance-emploi ou à des prestations d’invalidité et ne recevant pas
d’aide sociale)
Autre situation non mentionnée ci-dessus
F10
F11
Quel âge avez-vous?
Entre 18 et 24 ans
Entre 50 et 54 ans
Entre 25 et 29 ans
Entre 55 et 59 ans
Entre 30 et 34 ans
Entre 60 et 64 ans
Entre 35 et 39 ans
Entre 65 et 69 ans
Entre 40 et 44 ans
Entre 70 et 74 ans
Entre 45 et 49 ans
75 ans ou plus
Quel est votre sexe?
Homme
Femme
F12
Avez-vous eu besoin d’aide pour remplir le questionnaire?
Oui
Non
F13
Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec aimerait pouvoir relier vos
réponses avec certains renseignements contenus dans votre dossier à la Régie de l’assurance
maladie du Québec (par exemple : vos consultations médicales, vos hospitalisations et
vos consultations en CLSC), afin d’enrichir l’analyse des données. Cela serait réalisé en
garantissant l’anonymat et la confidentialité des informations et à des fins statistiques
seulement. Est-ce que vous permettez que le ministère relie ces renseignements?
Oui
Non
ONCOFR 29
Section G Envoi des documents
G1
Si vous avez rempli le questionnaire, vous pouvez nous l’acheminer selon les consignes
suivantes :
Envoi postal
Téléphone
Retournez le questionnaire et le formulaire de
consentement signé dans l’enveloppe-réponse
affranchie.
Si vous préférez fournir vos réponses
par téléphone, appelez-nous au numéro
sans frais 1 855 267-6978.
Nos services sont ouverts du lundi au vendredi,
de 9 h à 20 h 30, le samedi de 10 h à 16 h 30 et
le dimanche de 10 h à 20 h 30.
G2
N’hésitez pas à nous faire part de vos commentaires dans l’espace ci-dessous.
Statistique Québec vous remercie d’avoir collaboré à cette enquête.
ONCOFR 30

Section A Type de cancer - Institut de la statistique du Québec

Transcription

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