fiche premier contact

MISSION FORMATION CONTINUE – VAE
38, avenue de l’Europe
13090 Aix-en-Provence
FICHE PREMIER CONTACT
- Merci de joindre votre CV 1 - IDENTITÉ
Nom de naissance
Nom d’usage
Prénom
Date de naissance
Adresse
‰ Monsieur ‰ Madame
..…………………………………..
Nationalité ………………………….………
……………………………………
Téléphone ………………………….………
……………………………………
Courriel ………………………….………
……………………………………
Télécopie ………………………….………
………………………………………………………………………………...............………
Code postal ………………….......... Ville ……………………………………….....………
2 - SITUATION - STATUT
− Situation
: ‰ Salarié
‰ Demandeur d’emploi
− Statut
: ‰ Cadre
‰ Agent de maîtrise (ETAM)
‰ Autre………………….................. (précisez)
‰ Non-cadre
‰ Sans objet
3 - PARCOURS PROFESSIONNEL (LE PLUS EN RAPPORT AVEC LE DIPLÔME VISÉ)
Par ordre anti-chronologique (hors stages, contrats d’apprentissage et de professionnalisation)
Fonction, nom et taille de l’entreprise, effectif encadré
E1……………………………………………………………………
E2……………………………………………………………………
E3……………………………………………………………………
E4……………………………………………………………………
Année(s)
a1……………….....
a2………………….
a3………………….
a4………………….
Durée
d1........................
d2........................
d3........................
d4........................
4 - CERTIFICATION - FORMATION ANTÉRIEURES (DIPLÔME LE PLUS ÉLEVÉ OBTENU ET NIVEAU LE PLUS ÉLEVÉ SUIVI)
Nom de la certification ou de la formation - Établissement - Lieu
Année(s)
F1……………………………………………………………………
a5…………….…...
F2……………………………………………………………………
a6…………………
Diplôme ?
‰ oui ‰ non
‰ oui ‰ non
5 - VOTRE PROJET GLOBAL
Formalisez vos objectifs (évolution, reconversion, insertion, reconnaissance sociale…)
………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………………………………….….
6 - VOTRE PROJET DE DIPLÔME (INDIQUEZ LES INTITULÉS EXACTS DE GRADE, MENTION ET SPÉCIALITÉ)
N°1 : ………………………………………………………………………………………………………………………
N°2 : ………………………………………………………………………………………………………………………
7 - VOUS SOUHAITEZ PRIORITAIREMENT
‰ faire certifier vos acquis
‰ entrer en formation professionnelle
Date de la réunion : ............................................
‰ définir votre projet
Signature : .............................................................
Tél. +33 (0)4 42 93 65 82 - Fax +33 (0)4 42 26 66 11 - Courriel [email protected]
Site Internet www.validationdesacquis.univ-cezanne.fr
AIO5-Fiche-premier-contact.doc/24.4.2009