Formulaire d`adhésion

Formulaire d’adhésion
Salarié filiale
MUTUELLE DU PERSONNEL DU GROUPE SOCIÉTÉ GÉNÉRALE
N° SIREN : 784 410 805 - Siège Social : 29 Boulevard Haussmann - 75009 PARIS
Adresse postale : Société Générale - Mutuelle du personnel - 75886 Paris CEDEX 18
Adresse interne : DRHG/GER/RSO/PRE/MUT - BOREA
Site internet : www.mutuelle-sg.com
Je soussigné(e) (NOM et PRéNOM) NOM de jeune fille (éventuellement) Adresse personnelle Date de naissance Situation de famille Numéro d’assuré social
Centre AMO (Assurance maladie obligatoire) (figure sur l’attestation de carte Vitale)
Date d’entrée dans le Groupe Société Générale Adresse interne : Service/Agence Immeuble E-mail : Demande mon adhésion à la Mutuelle du personnel du Groupe Société Générale.
La Mutuelle Société Générale reçoit automatiquement les informations de remboursement
de l’Assurance maladie obligatoire. En cas de refus, cochez la case :
Joindre obligatoirement :
• Une photocopie de votre
Attestation de droits à
l’assurance maladie
• Un certificat de radiation de votre
précédente mutuelle si votre
date d’entrée dans le Groupe
Société Générale est supérieure
à trois ans
• Un mandat de prélèvement
SEPA dûment complété et signé,
accompagné de l’IBAN/BIC du
compte bancaire
L’adhésion devient effective à compter
• soit du jour de réception de la présente demande(1),
• soit au 1er du mois de(2)
Je déclare avoir pris connaissance des Statuts, du Règlement Mutualiste de la Mutuelle SG, qui définissent notamment les engagements entre les adhérents et la Mutuelle SG, ainsi que de la Notice
d’Information du régime à adhésion obligatoire des salariés.
Fait à
(1) Rayer la (les) mention(s) inutile(s)
le
Signature
(2) Le mois doit être obligatoirement postérieur au mois en cours
Les informations recueillies sur ce bulletin d’adhésion ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la Mutuelle SG.
Elles peuvent donner lieu à un exercice du droit d’accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi N°78-17 du
6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant
en vous adressant à Mutuelle du personnel du Groupe Société Générale – 75 886 Paris cedex 18.