demande de carte de déchetterie

DEMANDE DE CARTE SMIRGEOMES
Particuliers et Associations à but non lucratif
Le SMIRGEOMES (Syndicat Mixte intercommunal de Réalisation et de Gestion pour l'Elimination
des Ordures Ménagères du Secteur Est de la Sarthe) a mis en place un système de gestion
informatisé des accès en déchèterie, à l'aide d'une carte individuelle à puce.
Depuis le 1 janvier 2010, la carte est obligatoire pour accéder aux déchèteries du SMIRGEOMES.
Pour disposer d'une carte, merci de remplir complètement la demande ci-dessous et de nous la
retourner par courrier, fax, mail ou de la remettre au gardien de déchèterie.
Version 2 du 29/11/11
Nom et Prénom : (si deux noms de famille, merci de préciser)
Adresse actuelle :
Si déménagement : ancienne adresse
Si emménagement, nom des précédents :
Qui vous remplace ? :
Nombre de personnes au foyer :
Téléphone :
□Propriétaire
depuis quand :
□Locataire
date d'arrivée:
Coordonnées du propriétaire :
Nom :
Adresse :
Tél :
□maison individuelle
Type d'habitat
□appartement
□Résidence principale
□Résidence secondaire
Si résidence secondaire, souhaitez-vous recevoir votre facture à votre adresse principale ? :
□oui
□non
Adresse résidence principale :
□ oui
□ non
Possédez-vous un bac ordures ménagères SMIRGEOMES ?
Si oui, précisez N° et volume de votre bac (voir étiquette ou gravure sur le bac)
Numéro de bac :
Volume du bac :
SMIRGEOMES : 11, rue Henri Maubert, 72120 SAINT-CALAIS
Tél: 02 43 35 86 05 - fax: 02 43 35 81 35 - courriel : [email protected]